【簡(jiǎn)述】:

2002年8月16日，某水電廠(chǎng)自動(dòng)保護班人員在進(jìn)行消缺作業(yè)時(shí)，由于工作人員對當時(shí)運行方式考慮不周，檢修工作票簽發(fā)人填寫(xiě)停電措施不完善，值班負責人和工作許可人把關(guān)不嚴，在遇有外部線(xiàn)路故障情況下，發(fā)生機組甩負荷過(guò)速落門(mén)停機，造成全廠(chǎng)停電事故。

【事故經(jīng)過(guò)】:

8月16日12時(shí)，電氣分場(chǎng)自動(dòng)保護班班長(cháng)文某某接到分場(chǎng)通知，前方監控系統出現故障，上位機無(wú)法讀到現地數據，需立即前往處理。12時(shí)27分自動(dòng)保護班班長(cháng)文某某、檢修工沈某、檢修工張某到達前方中控室并辦理了缺陷檢查工作票。檢查中發(fā)現監控界面上的所有數據均錯誤，而各就地單元工作正常，因此判斷網(wǎng)線(xiàn)存在問(wèn)題，需進(jìn)行消缺處理。于是又重新開(kāi)缺陷處理工作票交給值長(cháng)（工作票簽發(fā)人文某某、工作負責人沈某、工作班成員張某）。13時(shí),運行值班人員按工作票所列措施將1# 機、2#機調速器切手動(dòng)完畢，并在1F、3F微機調速器旁安排監機人員后辦理了工作許可手續。檢修人員從LCU1開(kāi)始順序檢查網(wǎng)線(xiàn)與設備的連接部分，因該廠(chǎng)微機監控系統網(wǎng)絡(luò )結構為50歐同軸電纜通過(guò)T型頭連接的總線(xiàn)結構，帶電插拔T型頭連接部分極易損壞設備。為防止帶電插拔T型接頭損壞控制器接口，檢修人員先將現地單元電源切掉后進(jìn)行檢查，檢查中發(fā)現在LCU1處T型接頭所接的終端電阻開(kāi)路，經(jīng)更換新終端電阻并將網(wǎng)線(xiàn)恢復后，監控通訊正常。電話(huà)咨詢(xún)中控室運行值班人員，回答監控數據已經(jīng)能夠讀到，于是立即通知１Ｆ電調旁運行監盤(pán)人員可以將電調切到自動(dòng)。運行人員請示值長(cháng)同意后剛要將電調切自動(dòng)就聽(tīng)到開(kāi)關(guān)跳閘聲音。隨后，1F、3F相繼出現轉速上升，機組甩負荷過(guò)速落門(mén)停機，造成全廠(chǎng)停電事故。

【原因分析】:

1.不具備多臺設備同時(shí)檢修條件的情況下，什么設備檢修就在什么設備處布置安全措施，不檢修的設備即便有故障，也應暫時(shí)擱置，一臺設備檢修結束恢復后，再進(jìn)行下一臺設備的檢修工作。

2.插拔T型頭連接部分沒(méi)有采取短時(shí)停電的方法進(jìn)行。監控系統長(cháng)時(shí)間停電給安全帶來(lái)隱患。

3.檢修工作人員總計3人，只能在一處作業(yè)， 所以在LCU1處T型接頭所接的終端電阻更換時(shí)，沒(méi)有及時(shí)投入LCU2—LCU5的網(wǎng)絡(luò )接線(xiàn)。

4.該廠(chǎng)與系統連接方式薄弱，可靠性、穩定性自然不高。運行值班負責人和檢修工作負責人對運行方式的特殊性缺乏足夠的認識。

【防范措施】:

1.制定防止全廠(chǎng)停電的技術(shù)保證措施，因故改為非正常運行方式時(shí)，應事先制定安全措施，要求運行值班負責人和檢修工作負責人認真學(xué)習，熟練掌握。

2.類(lèi)似此項工作、插拔T型頭連接部分應采取短時(shí)停電的方法進(jìn)行。需要檢修的部分解除與監控系統連接后，即刻恢復監控系統運行。

3.創(chuàng )造條件增加主系統聯(lián)絡(luò )線(xiàn)，以提高系統運行的可靠性。

4.結合工作實(shí)際進(jìn)行切實(shí)有效的危險點(diǎn)分析和預控工作。

5.工作牽扯面較大的繼電保護工作，要制定繼電保護措施票，嚴格按照逐級審查會(huì )簽的原則實(shí)行層層把關(guān)。