【簡(jiǎn)述】:

1994年8月7日，某發(fā)電廠(chǎng)檢修人員(臨工)在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識不強，無(wú)票作業(yè)，在沒(méi)有采取與系統隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運行中發(fā)生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

【事故經(jīng)過(guò)】:

#4爐為直吹式制粉系統，配有4臺風(fēng)扇磨煤機（編號配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統運行方式：#13磨處于檢修狀態(tài)，其余3臺磨運行。20時(shí)55分，運行中的#16風(fēng)扇式磨煤機一次風(fēng)壓回零，司爐馬××初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運行，讓司水員檢查#16磨鎖風(fēng)器無(wú)雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長(cháng)后，隨即聯(lián)系電氣運行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開(kāi)關(guān)把手，聯(lián)系制粉車(chē)間值班人員處理。司水員在22時(shí)找到值班人員姜××（男，40歲，臨時(shí)工）和呂××（男，22歲，臨時(shí)工），2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時(shí)，#4爐#14.#15磨運行，投一個(gè)油槍助燃，22時(shí)33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩瞬間正壓（60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時(shí)，沒(méi)有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），#16磨沒(méi)有與運行系統隔絕，運行人員沒(méi)有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜××于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業(yè)，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻。

【原因分析】:

1.“兩票三制”執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無(wú)票作業(yè)。嚴重違反《電業(yè)安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定

1.1在生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：

1.1.1需要將生產(chǎn)設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業(yè)安全工作規程（熱力和機械部分）》規定采取斷開(kāi)電源，隔斷與運行設備聯(lián)系的熱力系統，對檢修設備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。

1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。

2.嚴重違反《電業(yè)安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中的有關(guān)規定第1.2條：“事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設備等發(fā)生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長(cháng)同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開(kāi)工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業(yè)安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開(kāi)始和終結時(shí)間記入值班記錄”。

3.違反了《電業(yè)安全工作規程》對工作負責人條件的規定?！啊峨姌I(yè)安全工作規程》熱力機械補充規定”2.3.1條規定：“工作負責人一般應由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關(guān)部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷內容等）和與檢修設備有關(guān)的系統；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標準。2.3.2一級工、學(xué)徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時(shí)工進(jìn)行，臨工不可擔任工作負責人。

4.運行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，對無(wú)票工作沒(méi)有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發(fā)生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開(kāi)工前按《電業(yè)安全工作規程》要求執行安措（將分離器插板插上），檢查安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進(jìn)行監護。

5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開(kāi)工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。

6.危險點(diǎn)分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據本次作業(yè)的危險點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來(lái)煤過(guò)潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時(shí)，沒(méi)有采取保護檢修人身安全的意識。

7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒(méi)有正式職工帶領(lǐng)，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。根據安全生產(chǎn)工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進(jìn)行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。

【防范措施】:

1.加強和完善“兩票三制”管理，制定切實(shí)可行的工作票制度，杜絕無(wú)票工作現象。使工作票制度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。

2.嚴格執行《電業(yè)安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中，對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執行，在工作許可時(shí)，“檢修工作開(kāi)始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場(chǎng)檢查安全措施”的規定，必須認真執行。

3.做好危險點(diǎn)分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。

4.加強對臨時(shí)工的安全管理與教育，認真執行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。