一、事故經(jīng)過(guò)

    某特殊鋼有限責任公司機電安裝公司對特鋼板材公司4號天車(chē)進(jìn)行檢修。開(kāi)工前，機電安裝公司召開(kāi)會(huì )議研究檢修方案，并要求各隊認真研究制定與檢修有關(guān)的安全措施。6月12日，各隊各工種分別進(jìn)入檢修現場(chǎng)。機裝隊起重工段三班班長(cháng)金某帶領(lǐng)宋某、林某、張某負責裝配4號天車(chē)的大、小車(chē)輪。電裝隊電三段段長(cháng)王某帶電工蘇某、仇某負責天車(chē)的接線(xiàn)、照明等檢修項目。6月14日12時(shí)30分，金某、宋某、林某3人上天車(chē)在軌道梁處固定好倒鏈，準備裝配大車(chē)輪，張某在上午收工前就用鋼絲繩綁好了大車(chē)輪，在地面等候宋的指揮負責起動(dòng)卷?yè)P。隨著(zhù)宋某的指揮，大車(chē)輪被提升至最高處。金某給大車(chē)輪穿上小鋼線(xiàn)繩后，又用倒鏈的小鉤頭將三個(gè)繩頭鉤住，準備在軌道與碰頭之間吻進(jìn)來(lái)裝配。金某告訴宋點(diǎn)落，宋某指揮張點(diǎn)落，張某在操作卷?yè)P機點(diǎn)落時(shí)，大車(chē)輪一下子就落在低于軌道的水泥臺上，綁車(chē)輪的四分繩扣在沒(méi)吃勁的情況下扣子翻轉，繩頭碰在車(chē)輪的接手處，滑子扣松扣，倒鏈吃勁。金成某一看落得太低沒(méi)法進(jìn)行水平拉移，就告訴宋再起點(diǎn)，宋指揮張某一起動(dòng)，倒鏈的小鉤脫鉤，綁車(chē)輪的滑子扣也同時(shí)脫扣，大車(chē)輪墜落，將在下面走梯平臺上遞完燈罩，正要往大車(chē)斗里跨越的蘇某(男，28歲，技校畢業(yè)，本工種工齡8年)砸落地面致死。

二、事故原因

    張某按照宋某的指揮點(diǎn)落大車(chē)輪時(shí)，由于落的速度過(guò)快過(guò)低，致使大車(chē)輪磕在天車(chē)軌道水泥臺上，大車(chē)輪由于一側偏重，綁車(chē)輪的繩扣在沒(méi)吃勁的情況下翻轉，改變垂直方向，繩頭戳在接手軌道平臺上，滑子扣松扣，鋼絲繩抽頭，此時(shí)金某并未發(fā)現，當金某告訴宋某指揮張某再起點(diǎn)時(shí)，倒鏈小鉤頭脫鉤，綁車(chē)輪的鋼絲繩脫扣，大車(chē)輪瞬間墜落，將在下面的蘇某砸落地面，這是造成蘇某死亡的直接原因。

    1.當金某等人上車(chē)裝配大車(chē)輪時(shí)，地面除了開(kāi)卷?yè)P的張某外，現場(chǎng)沒(méi)有監護人員。

    2.金某在操作時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現鋼絲繩抽頭，在交叉作業(yè)中沒(méi)有對周?chē)淖鳂I(yè)環(huán)境認真瞭望，工作中檢查不細，指揮操作有誤。

    3.電三段段長(cháng)王某在帶領(lǐng)蘇某、仇某登上天車(chē)的爬梯平臺前，只注意向空中瞭望，不注意交叉作業(yè)的環(huán)境，沒(méi)搞好安全確認，在起重吊物下違章作業(yè)。

    4.張某、宋某升等人，在工作中沒(méi)能及時(shí)發(fā)現和制止王某等3人進(jìn)入起重作業(yè)區，聯(lián)防聯(lián)保作用沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)。

    5.機裝隊、電裝隊雖然在檢修前制定了安全措施，但在具體檢修過(guò)程中，貫徹執行各項規章制度不好，安全生產(chǎn)責任制度不到位，領(lǐng)導督促檢查不細，對交叉作業(yè)現場(chǎng)缺乏統一的指揮，安全管理工作有明顯的漏洞。