轉載-鷹眼研究。

2022年3月6日，浙江某電廠(chǎng)3、4號爐粗灰庫清灰作業(yè)中發(fā)生1起1人死亡的人身事故。事故初步調查情況如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

2022年3月6日，浙江某電廠(chǎng)外包作業(yè)人員6人在進(jìn)行班前會(huì )安全交底后，8：00左右到3、4號爐粗灰庫現場(chǎng)。8：53，灰庫內氣體檢測合格后其中3人系好安全繩后進(jìn)入灰庫棧道進(jìn)行清灰工作，另外3人和某電廠(chǎng)1名員工在人孔門(mén)外負責監護。9:10左右，3人因在棧橋上清不到灰，經(jīng)商量后，3人離開(kāi)棧橋進(jìn)入灰庫底推耙積灰。9：40左右，聽(tīng)到尖叫聲，兩人發(fā)現死者戴的頭燈已跌落至干灰卸料斗附近，立即呼救并拉安全繩。10:30人員救出并由120救護車(chē)送至醫院搶救，12:10經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

二、事故原因初步分析

（一）直接原因

死者在清灰作業(yè)時(shí)違規離開(kāi)棧橋至灰庫底推耙積灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。

（二）間接原因

1. 外包隊伍清灰人員安全意識淡薄，認為在積灰不深的情況下無(wú)坍塌掩埋風(fēng)險，違反“在棧橋上清不到灰后應擴展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開(kāi)棧橋進(jìn)入灰庫底部清灰作業(yè)，未認識到人員滑落至灰庫底部卸料斗的風(fēng)險。風(fēng)險認識不足是本次事故的間接原因之一。

2. 外包單位和電廠(chǎng)監護人未及時(shí)發(fā)現和制止灰庫內清灰人員離開(kāi)棧橋進(jìn)入灰庫底部清灰的違章行為，對清灰人員安全繩長(cháng)度超出棧橋作業(yè)范圍時(shí)未引起警覺(jué)，對棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視并要求立即整改。監護人員現場(chǎng)風(fēng)險管控不到位是本次事故的間接原因之二。

3. 外包隊伍安排的工作負責人能力不滿(mǎn)足現場(chǎng)作業(yè)需求，現場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險管控流于形式，未嚴格落實(shí)《3、4號爐粗灰庫清庫方案》、《3、4號爐粗灰庫清庫安全風(fēng)險專(zhuān)項管控方案》安全控制措施?，F場(chǎng)作業(yè)組織不到位是本次事故的間接原因之三。

4. 電廠(chǎng)對清灰作業(yè)人員安全控制措施不落實(shí)、監護人員施工方案不掌握、現場(chǎng)安全監護不到位、施工方案未嚴格執行等問(wèn)題失察。安全管理不到位是本次事故的間接原因之四。