2021年11月9日，某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線(xiàn)PT手車(chē)轉檢修的倒閘操作過(guò)程中，發(fā)生1起物體打擊事故，造成1名變電運維員工死亡，直接經(jīng)濟損失92.23萬(wàn)元事故發(fā)生后，依據國家有關(guān)法律法規，區政府于11月10日成立了“11?9”事故調查組，依法進(jìn)行了事故調查，并出具了事故調查報告。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

根據停電計劃安排，某供電公司于11月9日開(kāi)展110千伏某變35千伏II段母線(xiàn)及母線(xiàn)PT、避雷器等一次設備例行檢修。變電運維中心曹溪運維班根據工作計劃，安排監護人蘇某（女）、操作人陳某某（男）到現場(chǎng)執行110千伏某變35千伏II段母線(xiàn)等設備轉檢修的操作任務(wù)，計劃操作時(shí)間11月9日6時(shí)至11月9日8時(shí)。

11月9日5時(shí)50分，變電運維中心曹溪運維班安排蘇某、陳某某到現場(chǎng)，執行110kV某變35kVII段母線(xiàn)等設備轉檢修的操作任務(wù)。7點(diǎn)50分左右，在執行第6項“將35kVII段母線(xiàn)PT、避雷器36M4手車(chē)刀閘由試驗位置拉出至柜外”操作任務(wù)時(shí),操作人員陳某某拉住35WII段母線(xiàn)PT、避雷器36M4刀閘手車(chē)把手，順著(zhù)導軌操作至柜外，監護人蘇某在操作人陳某某右側監護并協(xié)助扶住手車(chē)，當手車(chē)前輪滑出導軌的瞬間發(fā)生傾倒，導致操作人陳某某被手車(chē)壓倒在地，現場(chǎng)的運維和檢修人員立即對傷者進(jìn)行施救，并送醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因

（-）事故發(fā)生的直接原因

某變35千伏II段母線(xiàn)電壓互感器手車(chē)重心偏高、偏前，導軌與地板傾斜角較大且存在8mm高度差，從而造成手車(chē)離開(kāi)導軌與地面接觸瞬間發(fā)生前傾，將操作人員陳某某壓倒，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1   .江蘇某電氣有限公司生產(chǎn)的某110千伏某變電站35千伏II段母線(xiàn)電壓互感器手車(chē)（KYNIJ-40.5系列，型號為3PT-40.5/630A）設計重心偏高、偏前。

2   .江蘇某電氣有限公司配置的操作導軌，導軌傾斜角為7°，導軌末端與地面存在8mm高差。設備安裝使用說(shuō)明書(shū)“7.25手車(chē)移開(kāi)操作”，對手車(chē)移至地面的操作描述簡(jiǎn)單，沒(méi)有操作細節要求和相關(guān)風(fēng)險提示。

三、暴露問(wèn)題

1       .設備存在安全隱患未及時(shí)發(fā)現整改。該手車(chē)及導軌設計不合理，手車(chē)重心高于閉鎖把手440毫米，手車(chē)重心與前輪軸心的水平距離160毫米，手車(chē)傾倒的臨界偏移角度約10.78°，配套的柜外導軌坡度約7°經(jīng)現場(chǎng)模擬試驗驗證，并與其他類(lèi)型手車(chē)比較，該手車(chē)沿導軌斜坡向下運動(dòng)時(shí)，由于PT固定在面板上，手車(chē)重心前移，極易導致手車(chē)傾倒翻轉。在2013年施工調試，及之后的6次運行操作中，對該設備隱患均未及時(shí)發(fā)現并引起足夠重視。

2       .風(fēng)險管控落實(shí)不到位?，F場(chǎng)運維班組在風(fēng)險預控措施卡上，僅對手車(chē)存在傾倒風(fēng)險進(jìn)行通用描述，但對此類(lèi)特殊結構的手車(chē)操作，沒(méi)有采取針對性預控措施；設備專(zhuān)業(yè)風(fēng)險管控的管理責任落實(shí)不到位，導致現場(chǎng)操作風(fēng)險失控。

3       .生產(chǎn)作業(yè)組織不到位。監護人、操作人安排不夠合理，操作人剛過(guò)見(jiàn)習期，取得操作資格不久，第一次操作該設備，對該類(lèi)設備特性不熟悉，操作關(guān)鍵方法未掌握；監護人無(wú)此類(lèi)設備操作經(jīng)歷，監護責任沒(méi)有有效落實(shí)。

4       .現場(chǎng)運行規程指導作用不足?，F場(chǎng)運行規程編審管理存在漏洞，關(guān)于開(kāi)關(guān)柜操作的程序中，未針對此類(lèi)結構手車(chē)存在的傾倒風(fēng)險，細化步驟制定操作要求。

5       .安全教育培訓不到位。安全技能培訓未針對所管轄設備的特點(diǎn)，開(kāi)展有針對性、差異化的培訓，35kV開(kāi)關(guān)柜實(shí)操培訓有缺漏。未對一些長(cháng)期以來(lái)形成的安全操作經(jīng)驗進(jìn)行系統總結固化，形成制度規程和培訓教材供新員工進(jìn)行學(xué)習。員工安全自我防護意識教育、技能培訓不到位。

四、事故防范和整改措施

（一）強化責任落實(shí)，抓細抓實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作

認真學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述、指示批示精神，深刻認識安全生產(chǎn)的極端重要性，厚植安全第一理念,始終把安全工作擺在首位，深刻吸取事故教訓，克服僥幸心理、麻痹思想，壓緊壓實(shí)責任鏈條。主要領(lǐng)導堅決扛起第一責任，對本單位的安全工作親自研究部署、親自督促檢查，切實(shí)做到心中有數。分管領(lǐng)導堅持誰(shuí)主管誰(shuí)負責、管業(yè)務(wù)必須管安全，靠前指揮，率先垂范，狠抓落實(shí)。各專(zhuān)業(yè)把安全規程貫穿業(yè)務(wù)運轉全過(guò)程、各環(huán)節，心無(wú)旁鷲把安全工作做深做細做實(shí)。每一位員工始終把安全牢記在心，嚴格執行安規、“十不干”等規章制度，自覺(jué)做到“四不傷害”。

（二）強化隱患排查治理，全面堵塞事故漏洞

1       .從細排查。覆蓋運行、檢修、建設、營(yíng)銷(xiāo)、后勤等各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，認真排查人員不安全行為、設備不安全狀態(tài)、環(huán)境不安全因素和管理上制度上的漏洞。持續完善“一患一檔”機制，健全設備隱患“清單賬本”，精準梳理隱患優(yōu)先級，確保細致入微、沒(méi)有遺漏。

2       .從快治理。重點(diǎn)加快老舊開(kāi)關(guān)柜、變壓器套管隱患、站用交直流隱患、變壓器抗短路能力不足等治理，家族性缺陷設備隱患年內“見(jiàn)底清零”。針對此次事故暴露出設計、質(zhì)量等先天不足的設備，確保全部“在賬、在控”，加快落實(shí)專(zhuān)項資金，及時(shí)安排完善及改造。

3       .完善機制。建立健全隱患排查“周期制”“責任制”，推動(dòng)隱患排查治理工作規范性；加大隱患排查治理的考評獎懲力度，完善隱患舉報獎勵機制、切實(shí)提高基層一線(xiàn)員工的積極性。

4       .加強協(xié)同。建立與規劃建設、技改大修掛鉤的工作機制，推進(jìn)隱患治理標準化、常態(tài)化、項目化。沉到基層部門(mén)、班組,定期開(kāi)展“查找身邊的安全隱患”活動(dòng)，專(zhuān)題討論研究有關(guān)對策，推動(dòng)隱患排查治理工作深入。

（三）強化倒閘操作管理，嚴格操作風(fēng)險管控

1       .優(yōu)化操作安排。依據安全管控要求和班組業(yè)務(wù)承載能力，細化人員配置，確保安全有序執行操作。提前討論、預演操作方案，安排熟練人員操作并加強監護，該提級管控的堅決提級。

2       .準確辨識操作風(fēng)險。健全完善設備操作風(fēng)險庫，針對手車(chē)操作用力過(guò)猛可能導致傾倒等風(fēng)險，強化操作提示，編制操作風(fēng)險管控卡，提前采取防控措施。開(kāi)關(guān)柜隱患治理完成前，將其納入紅線(xiàn)設備管理，粘貼醒目的警示提示牌，詳細標注危險點(diǎn)部位、安全風(fēng)險、操作要點(diǎn)等注意事項。

3       .規范開(kāi)展倒閘操作。堅持“可遙必遙、可順必順”原則，最大限度減少就地操作。嚴格執行現場(chǎng)運行規程和“兩票三制”,規范落實(shí)“八要八步”“七禁”“六把關(guān)”等操作要求，確保操作安全。

（四）嚴格落實(shí)“四個(gè)管住”，確保作業(yè)人身安全

1       .管住計劃。所有作業(yè)全部納入計劃管控，嚴禁無(wú)計劃、超范圍作業(yè)，杜絕超負荷、超能力作業(yè)。

2       .管住隊伍。既管好自己的隊伍，也管好外來(lái)施工隊伍。嚴把分包施工單位準入關(guān)，嚴禁無(wú)資質(zhì)、資質(zhì)不合格施工單位進(jìn)入現場(chǎng)。對違章嚴重的分包隊伍，按照反違章“負面清單”堅決予以清除。

3       .管住人員。加強現場(chǎng)“三種人”、分包“關(guān)鍵人”資質(zhì)審核，嚴把臨時(shí)作業(yè)人員入場(chǎng)安全關(guān)。持續加強現場(chǎng)人員情況監督檢查，堅決清退不合格的“關(guān)鍵人”等作業(yè)人員。

4       .管住現場(chǎng)。強化作業(yè)組織，開(kāi)好日安全管控例會(huì )，用好“一票一卡一清單”，確保風(fēng)險分析到位、管控措施到位。充分應用安全風(fēng)險“一平臺三系統”，深入開(kāi)展“四不兩直”安全督查，以“零容忍”態(tài)度狠抓生產(chǎn)作業(yè)反違章。

（五）開(kāi)展秋檢冬訓專(zhuān)項行動(dòng)，提升安全意識和技能

1       .開(kāi)展開(kāi)關(guān)柜倒閘操作專(zhuān)項培訓。開(kāi)展運維人員35千伏及以下開(kāi)關(guān)柜結構特點(diǎn)、工作原理等專(zhuān)項技能培訓，明確倒閘操作、巡視維護、異常處置等安全措施，掌握操作要領(lǐng)及應急處置方法，提升操作人員安全意識和風(fēng)險辨識能力。

2       .加強運維人員實(shí)操能力評估。全面梳理變電運維操作項目，完善實(shí)操培訓科目，突出特殊結構、特殊接線(xiàn)設備，充分發(fā)揮各級培訓中心和實(shí)訓室作用，建立“實(shí)訓+實(shí)踐”的人員上崗和驗證機制，開(kāi)展運維人員實(shí)操能力評估，提升核心作業(yè)能力。

3       .加強新員工安全培訓。針對新員工建立操作檔案，對未操作過(guò)的設備，制定針對性的操作培訓計劃；開(kāi)展老師傅“談經(jīng)驗、講安全”活動(dòng)，突出“安全自我防護意識、防范能力”內容，收集整理并全公司共享，補齊現場(chǎng)作業(yè)人員尤其是新上崗人員安全技術(shù)技能方面的短板。

4       .提升教育培訓質(zhì)效。梳理各專(zhuān)業(yè)培訓科目，完善培訓場(chǎng)所建設，強化實(shí)操項目培訓。通過(guò)規范化作業(yè)的持續強制落實(shí),使員工熟能生巧，形成正確的本能反應；將上級的要求，轉化成通俗易懂的語(yǔ)言甚至是“大白話(huà)”“大實(shí)話(huà)”講出來(lái)，確保一線(xiàn)人員能掌握、新入職員工能理解、外來(lái)施工人員能明白。

五、處理意見(jiàn)

根據政府事故調查結論，依據公司《安全事故調查規程》和《安全工作獎懲規定》、省公司《安全生產(chǎn)獎懲實(shí)施細則》，堅持“黨政同責、一崗雙責、失職追責”“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)省公司黨委會(huì )專(zhuān)題研究決定，嚴肅追究某供電公司及有關(guān)人員責任。

1       .陳某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班員，現場(chǎng)操作人，風(fēng)險管控落實(shí)不到位，未落實(shí)安全履責清單”操作過(guò)程中有疑問(wèn)或遇到異常，應立即停止操作,向發(fā)令人匯報”職責，對本次事故負主要責任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免予責任追究。

2       .蘇某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班員，現場(chǎng)操作監護人，風(fēng)險管控落實(shí)不到位，未落實(shí)安全履責清單“根據操作任務(wù)，準備合格齊備的安全工器具及操作工器具，開(kāi)展危險點(diǎn)分析，熟悉操作設備，對操作過(guò)程的危險點(diǎn)進(jìn)行分析討論，制定相應預防控制措施”職責，對本次事故負同等責任，給予警告，經(jīng)濟處罰8000元。

3       .林某某，群眾，某供電公司變電運維中心曹溪運維班副班長(cháng)，班組安全教育培訓不到位，未落實(shí)安全履責清單“協(xié)助班組長(cháng)展班組安全生產(chǎn)教育培訓”職責，對本次事故負次要責任，給予警告，經(jīng)濟處罰5000元。

4       .鄭某，群眾，某供電公司變電運維中心曹溪運維班副班長(cháng)，設備隱患排查治理不到位，未落實(shí)安全履責清單“按照周期制、責任制開(kāi)展隱患排查治理”職責，對本次事故負次要責任，給予警告，經(jīng)濟處罰5000元。

5       .王某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班長(cháng)，工作人員安排不合理，班組安全管理不到位，未落實(shí)安全履責清單“班組安全生產(chǎn)第一責任人，對本班組安全工作負全面責任”職責，對本次事故負同等責任，給予警告,經(jīng)濟處罰8000元。

6       .溫某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心四級職員兼變電技術(shù)管理高級師，協(xié)管生產(chǎn)，變電運維安全管理不到位，未落實(shí)安全履責清單“協(xié)助主任組織制定并實(shí)施本部門(mén)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，協(xié)助組織落實(shí)業(yè)務(wù)范圍內安全風(fēng)險管控措施，按照周期制、責任制開(kāi)展隱患排查治理”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

7       .何某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心書(shū)記、副主任，分管培訓，變電運維安全教育培訓不到位，履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，未落實(shí)安全履責清單“組織制定并實(shí)施本部門(mén)安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

8       .邱某某，群眾，某供電公司變電運維中心三級職員、副主任（主持工作），變電運維安全管理不到位，未落實(shí)安全履責清單“部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，對專(zhuān)業(yè)范圍內工作負安全管理主體責任和專(zhuān)業(yè)安全監管責任”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

9       .陳某某，中共黨員，某供電公司運檢部副主任，分管變電，專(zhuān)業(yè)安全管理不到位，未落實(shí)安全履責清單“組織落實(shí)業(yè)務(wù)范圍內安全風(fēng)險管控措施，按照周期制、責任制開(kāi)展隱患排查治理”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評,經(jīng)濟處罰5000元。

10    .黃某某，中共黨員，某供電公司運檢部主任、黨支部書(shū)記，專(zhuān)業(yè)安全管理不到位，未落實(shí)安全履責清單“部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，對專(zhuān)業(yè)范圍內工作負安全管理主體責任和專(zhuān)業(yè)安全監管責任，組織落實(shí)業(yè)務(wù)范圍內安全風(fēng)險管控措施”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰5000元。

11    .余某某，中共黨員，某供電公司人資部副主任,安全教育培訓監管不到位，未落實(shí)安全履責清單“協(xié)助主任組織開(kāi)展教育培訓項目實(shí)施等方面檢查并督促整改”職責，對本次事故負管理責任，經(jīng)濟處罰5000元。

12    .羅某某，中共黨員，某供電公司人資部主任、黨支部書(shū)記，安全教育培訓監管不到位，未落實(shí)安全履責清單“部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，對專(zhuān)業(yè)范圍內工作負安全管理主體責任和專(zhuān)業(yè)安全監管責任”職責，對本次事故負管理責任，經(jīng)濟處罰5000元。

13    .林某某，中共黨員，某供電公司安監部副主任,安全監督不到位，未落實(shí)安全履責清單“督促保證體系落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施，及時(shí)消除事故隱患”職責，對本次事故負監督責任，經(jīng)濟處罰5000元。

14    .中共黨員，某供電公司黨委委員、副總經(jīng)理兼安全總監、安監部主任，分管生產(chǎn)，落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位，未落實(shí)安全履責清單“組織建立并落實(shí)分管領(lǐng)域的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作”職責，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰10000元。

15   .中共黨員，某供電公司黨委委員、總會(huì )計師，分管培訓，落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位，未落實(shí)安全履責清單“對分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作負領(lǐng)導責任，組織分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域、部門(mén)建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制”職責，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

16    .中共黨員，某供電公司黨委書(shū)記、副總經(jīng)理，履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，未落實(shí)安全履責清單“履行公司安全生產(chǎn)第一責任人的職責，建立健全公司全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設。督促落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，推進(jìn)黨建與安全生產(chǎn)深度融合，切實(shí)發(fā)揮黨建支撐和保障作用”職責，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰10000元。

17   .中共黨員，某供電公司總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，履行公司安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，未落實(shí)安全履責清單“履行公司安全生產(chǎn)第一責任人的職責，建立健全公司全員安全生產(chǎn)責任制。組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”職責，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰10000元。

18   .核減某公司領(lǐng)導班子成員各3萬(wàn)元績(jì)效年薪。

19    .對某供電公司企業(yè)負責人年度業(yè)績(jì)考核給予2分的扣分處罰；某供電公司未實(shí)現年度安全生產(chǎn)目標，除不給予上一年度工資總額1.7%的獎勵外，同時(shí)核減上一年度工資總額的1.0%。

20   .中斷某供電公司安全記錄。

附件：有關(guān)設備外觀(guān)和結構

PT手車(chē)

PT手車(chē)導軌

PT手車(chē)及導軌結構