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某電廠(chǎng)“5.20”干灰庫內作業(yè)人身事故

某年5月20日16時(shí)56分左右,山東##公司鋼板倉開(kāi)發(fā)有限公司在##發(fā)電廠(chǎng)6號干灰庫內作業(yè)時(shí),發(fā)生一起人身死亡事故,造成一人死亡,一人重傷。


(一)事故經(jīng)過(guò)


某年5月5日,安陽(yáng)發(fā)電廠(chǎng)負責干灰系統運行的多經(jīng)公司粉煤灰開(kāi)發(fā),與山東##公司簽訂了“干灰庫清灰維修工作”的合同和安全協(xié)議,雙方共同完成了對作業(yè)的“三措一案”的審批流程。

5月13日,山東##公司第一批7名作業(yè)人員入廠(chǎng),多經(jīng)公司粉煤灰開(kāi)發(fā)部對其進(jìn)行了培訓后,經(jīng)考試合格,辦理了準入手續;5月16日,簽發(fā)了工作票,進(jìn)行作業(yè)的各項準備工作。期間,有一人離開(kāi)該項作業(yè)。5月19日第二批5名作業(yè)人員入廠(chǎng),粉煤灰開(kāi)發(fā)部對其進(jìn)行了培訓,經(jīng)考試合格,辦理了準入手續。

5月20日上午,山東##公司工作人員準備進(jìn)入干灰庫清灰。多經(jīng)公司總經(jīng)理孫某、安監部魏某某等人對作業(yè)人員進(jìn)行了現場(chǎng)安全技術(shù)交底,下午16時(shí)左右,山東##公司項目負責人張某某買(mǎi)回5套工作服和護目鏡,通知多經(jīng)公司粉煤灰開(kāi)發(fā)部孫某某,防護用品購置齊全,要求進(jìn)倉作業(yè)。多經(jīng)公司相關(guān)人員現場(chǎng)檢查拍照后,允許進(jìn)倉作業(yè)。

16時(shí)30分左右,第一組山東##公司項目負責人張某某等三人從灰倉底部(標高11.5米處)的人孔門(mén)進(jìn)倉作業(yè),按照要求10分鐘左右,第一組人員出倉;第二組三人進(jìn)倉作業(yè);山東##公司項目負責人張某某下到4米卸料機平臺,向山東##公司經(jīng)理丁某某匯報工作進(jìn)展情況。

圖片

(非事故現場(chǎng)插圖2)
16時(shí)50分左右,第三組施工人員吳某某(死者,35歲,山東三佳公司作業(yè)人員)、周某某(傷者,42歲,山東三佳公司作業(yè)人員)和胡某某進(jìn)入倉內作業(yè),其中胡某某未戴安全帶在人孔門(mén)右前方作業(yè);吳某某、周某某佩戴帶安全帶在人孔門(mén)左前方作業(yè)。16時(shí)56分左右,正在回到作業(yè)平臺層的山東三佳公司項目負責人張某某發(fā)現有干灰突然從步道大量散落,并有人呼救,急忙趕到作業(yè)平臺人孔處,發(fā)現兩人小腿并行卡在人孔門(mén)處,頭在干灰倉內,仰面埋在灰中。張某某立即組織人員施救,救出左側人員后,放置在11.5米平臺上,進(jìn)行心肺復蘇法急救。在對第二人施救時(shí),發(fā)現第三名人員蹲在倉內人孔門(mén)右側,左小腿埋入灰中,微弱地喊救命。迅速組織人員將這兩名人員救出,放置在平臺上,采取不同措施進(jìn)行施救。
17時(shí)01分左右,人員全部救出后,多人立即撥打120急救電話(huà)。
17時(shí)15分左右,三輛救護車(chē)到達現場(chǎng),將三名作業(yè)人員送往醫院進(jìn)行搶救。吳##經(jīng)安鋼職工總醫院搶救無(wú)效當天死亡,周##在安陽(yáng)市第五人民醫院經(jīng)過(guò)8天搶救無(wú)效,于2014年5月28日8時(shí)左右死亡,胡##經(jīng)醫院檢查無(wú)礙。



(非事故現場(chǎng)插圖3)
(二)原因分析及暴露的問(wèn)題
1.對安全風(fēng)險較大的項目,僅對承包單位山東##公司具備的資質(zhì)和業(yè)績(jì)進(jìn)行了審查,但是,沒(méi)有對本次作業(yè)人員是否具有相關(guān)的技能、安全防范能力是否符合該項作業(yè)的要求進(jìn)行審查。
2、沒(méi)有嚴格執行雙方審批過(guò)的技術(shù)措施。按照該項作業(yè)技術(shù)措施第12項規定:“人員應由真空釋放閥處用人工絞車(chē)進(jìn)入,掛安全帶安全繩,并加設安全副繩,留有鎖繩器方便調節高度,..……,入庫后由頂部物料向下部逐層清理”。實(shí)際作業(yè)中,作業(yè)人員從干灰倉底部人孔門(mén)進(jìn)入倉中,且進(jìn)入倉中作業(yè)人員沒(méi)有按照技術(shù)措施的要求,全部佩戴安全帶。
3、對作業(yè)的安全風(fēng)險認識不足,防范措施沒(méi)有針對性。該項作業(yè)前,雖然辦理了“受限空間安全作業(yè)票”,但是,沒(méi)有對細灰的物理特性以及細灰對作業(yè)人員造成的危害進(jìn)行全面分析,制定的防范措施針對性不強。
4.該項作業(yè)##發(fā)電廠(chǎng)多經(jīng)公司現場(chǎng)監護人員沒(méi)有對作業(yè)過(guò)程進(jìn)行全方位、全過(guò)程的監護;對作業(yè)人員安全防護措施的落實(shí)檢查監督不到位。
5.對外來(lái)人員的安全培訓工作流于形式,存在以考代培的現象。沒(méi)有按照《安規》中有關(guān)清灰作業(yè)的安全措施對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓和考試。