1986年5月3日21時(shí)10分，撫順石化公司石油一廠(chǎng)石油一廠(chǎng)石蠟車(chē)間成型工段發(fā)生一起因操作失誤引起冷凍機低壓系統超壓、氨分配罐安全閥啟跳泄氨事故。安全閥開(kāi)啟15分鐘，泄氨約250kg，28人受到不同程度毒害，其中9人住院治療。

當日16時(shí)30分，冷凍機崗位操作吊接班后，在檢查時(shí)，發(fā)現貯氨罐液面顯示正常，又重新調整了節流閥的開(kāi)度，以保證平穩供氨。由于白班有一臺干式空冷器因檢修停運，造成冷凍系統、高壓系統壓力上升。16時(shí)35分，3^#冷凍機壓力達1.275MPa。16時(shí)50分左右，班長(cháng)到冷凍崗位檢查，發(fā)現冷凍機出口溫度超高，即令冷凍操作吊開(kāi)啟軟化水泵做噴淋冷卻降壓。水泵啟動(dòng)后不上量，停泵處理后再啟動(dòng)時(shí)，泵卻不轉了。17時(shí)40分左右，3^#冷凍機抽液氨聲音異常。2人緊急處理，關(guān)小冷凍機出口閥，冷凍機暫掛空缸運轉，向機內吹氨氣（1.373MPa）。然后，關(guān)閉貯氨罐節流閥，發(fā)現貯氨罐無(wú)液面，操作員又將高壓氣閥開(kāi)1/2扣，掛上兩缸。17時(shí)55分許，2^#冷凍機也抽液氨，兩人亦采取同上處理方法。為了維持生產(chǎn)正常運行．冷凍機沒(méi)有關(guān)閉，致使低壓系統壓力達0.412MPa（正常為0.245MPa）。2^#冷凍機掛6個(gè)缸，3^#機掛4個(gè)缸運轉。在這種情況下，還在吹高壓氣處理抽液氨。2l時(shí)10分，氨分配罐安全閥終因低壓系統壓力上升啟跳，氨氣泄漏。

事故原因

（1）冷凍崗位操作員缺乏操作經(jīng)驗，忙于開(kāi)水泵而忘掉按時(shí)檢查，沒(méi)有控制住氨罐和液氨分離器液面，使冷凍機帶液，打亂正常操作，這是事故誘因。

（2）處理不當，引起液氨分配罐超壓。在發(fā)現冷凍機入口帶液后，當事者采用往入口吹高壓氨氣使液氨氣化辦法，忽視了因關(guān)小入口閥，減小入口沆量帶來(lái)了蒸發(fā)器發(fā)生的氨氣排出困難而壓力升鬲的問(wèn)題。當事者怕影響生產(chǎn)和勞動(dòng)競賽，而沒(méi)有采取停成型或關(guān)冷室風(fēng)機降蒸發(fā)器壓力辦法，導致高壓氣竄入低壓系統，這是事故發(fā)生的直接原因。

（3）設備缺陷，工藝紀律執行不嚴格以及崗位工人技術(shù)素質(zhì)差，在異常情況下應變能力低，不能準確處理。