2021年8月21日1時(shí)27分左右，某工程技術(shù)有限公司在某鋼廠(chǎng)寬厚板廠(chǎng)2#冷床位置對“風(fēng)火輪”故障進(jìn)行檢修時(shí)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年8月20日22時(shí)左右，某鋼廠(chǎng)寬厚板廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：某鋼廠(chǎng)寬厚板廠(chǎng)）一線(xiàn)精整車(chē)間點(diǎn)檢員唐某得知一線(xiàn)精整車(chē)間2#冷床3、4區“風(fēng)火輪”發(fā)生故障后立即趕到現場(chǎng)確認，同時(shí)于23時(shí)左右向一線(xiàn)精整車(chē)間點(diǎn)檢班組長(cháng)李某華報告。李某華打電話(huà)給某工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：工程技術(shù)公司）寬厚板工區一線(xiàn)精整工段副段長(cháng)劉某，請求派人維修。劉某通過(guò)電話(huà)安排一線(xiàn)精整工段檢修一班鉗工易某然、方某民和焊工林某（男，湘鄉人，歿年31歲，某人力資源有限公司勞務(wù)派遣至工程技術(shù)有限公司的勞務(wù)派遣工）前往維修。唐某撥打電話(huà)給寬厚板廠(chǎng)丙班調度主任王某喜詢(xún)問(wèn)檢修時(shí)間，王某喜答復安排20分鐘時(shí)間進(jìn)行檢修。2021年8月21日0點(diǎn)左右，方某民帶著(zhù)兩塊檢修牌第一個(gè)來(lái)到一線(xiàn)精整車(chē)間2#冷床位置與唐某見(jiàn)面后隨即準備檢修工具，并將兩塊檢修牌交給唐某，唐某獨自到冷床操作控制室、電氣室辦理了停機停電的操作牌登記手續后，就協(xié)助方某民開(kāi)始檢修。兩人使用行車(chē)將發(fā)生故障的“風(fēng)火輪”吊出來(lái)時(shí)，易某然、林某先后趕到2#冷床位置，0點(diǎn)30分左右，方某民考慮20分鐘檢修時(shí)間到了，隨即到電氣室、冷床操作控制室辦理了操作牌歸還手續，取回了兩塊檢修牌，2#冷床恢復了生產(chǎn)。唐某安排方某民、易某然、林某準備下一次檢修，同時(shí)撥打王某喜電話(huà)詢(xún)問(wèn)第二次檢修時(shí)間，王某喜回復在半小時(shí)后安排20分鐘檢修時(shí)間。

2021年8月21日凌晨1時(shí)左右，唐某拿著(zhù)檢修牌先到冷床操作控制室與操作員余某辦理設備操作牌的取牌手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，將檢修牌交給余某掛在冷床操作臺控制面板上，余某對2#冷床進(jìn)行了停機操作。隨后唐某到電氣室與維護電工蔡某辦理電氣操作牌取牌手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，同時(shí)將另一塊檢修牌放在電控柜上，蔡某對2#冷床進(jìn)行了斷電操作。易某然準備開(kāi)始檢修的時(shí)候遇到其班組檢修人員胡某、成某春，遂安排成某春幫助方某民、林某負責“風(fēng)火輪”回裝，安排胡某幫其檢修油缸。1點(diǎn)20分左右，當“風(fēng)火輪”回裝完畢后，林某將安全帶系掛在2#冷床“風(fēng)火輪”輪軸上并開(kāi)始焊接回裝的“風(fēng)火輪”，易某然前往休息室洗手間，方某民與胡某站在“風(fēng)火輪”邊上的安全平臺上清理工具，成某春在電焊機開(kāi)關(guān)處等待林某焊接完畢后斷電源開(kāi)關(guān)。唐某前往電氣室辦理操作牌歸還手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，并取走放在電控柜上的檢修牌。1時(shí)27分左右，蔡某未到檢修現場(chǎng)確認人員全部撤離就直接對2#冷床進(jìn)行了恢復供電操作。在檢修期間，余某接到精整丙班來(lái)電催促需要使用2#冷床，當看到電氣室送電了，認為檢維修搞完了，遂啟動(dòng)2#冷床。正在2#冷床進(jìn)行焊接作業(yè)的林某被卷入2#冷床“風(fēng)火輪”間隙中。

（二）應急救援及善后處置情況

正在清理工具的方某民看到林某被卷入“風(fēng)火輪”間隙，立即揮手大聲呼喊，從電氣室出來(lái)的唐某看到方某民呼喊立即打電話(huà)給余某將2#冷床停機，同時(shí)通知蔡某立即停電。正在附近作業(yè)的天車(chē)班班長(cháng)賀某發(fā)現后立即打電話(huà)向王某喜報告，王某喜立即趕到現場(chǎng)并于1時(shí)43分左右撥打120急救電話(huà)，同時(shí)組織唐某、方某明、成某春、胡彬、易某然、蔡某等人使用剪刀、砂輪機把林某所穿戴的安全帶剪斷，并一起把林某抬到“風(fēng)火輪”邊上的安全平臺上，成某春對其胸腔進(jìn)行按壓急救。1時(shí)55分左右，120急救人員趕到現場(chǎng)并將林某送入市中心醫院南院急救，林某終因傷勢過(guò)重搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，人力資源有限公司積極與林某家屬進(jìn)行協(xié)商并于2021年8月22日達成協(xié)議，至此善后工作結束。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，王某喜立即分別打電話(huà)向鋼廠(chǎng)寬厚板廠(chǎng)生產(chǎn)室安環(huán)組安全主管袁某、鋼廠(chǎng)寬厚板廠(chǎng)主管生產(chǎn)（安全）副廠(chǎng)長(cháng)張某、鋼廠(chǎng)寬厚板廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉某浪匯報事故情況。袁某于當日2時(shí)7分左右打電話(huà)向鋼廠(chǎng)安全管理部安全科長(cháng)吳某報告事故情況，吳某于2時(shí)13分左右打電話(huà)向鋼廠(chǎng)安全管理部部長(cháng)鄧某華報告，鄧某華于3時(shí)左右先后打電話(huà)向鋼廠(chǎng)副總經(jīng)理劉某文、法定代表人李某宇報告，同時(shí)要求鋼廠(chǎng)安全管理部首席安全工程師佘某彥于3時(shí)15分左右向湘潭市應急管理局報告事故情況。

事故發(fā)生后，易某然于1時(shí)32分打電話(huà)向工程技術(shù)公司寬板工區主任楚某匯報事故情況。楚某了解事故情況后于1時(shí)58分先后向工程技術(shù)公司安全部部長(cháng)丁某明、主管檢修副經(jīng)理陳某、經(jīng)理陳某光報告事故情況。丁某明核實(shí)事故情況后于3時(shí)左右向市應急管理局報告事故情況。4時(shí)12分左右，市應急管理局向市公安局110指揮中心通報事故情況，市公安局110指揮中心立即指派公安分局派出所值班民警及刑事技術(shù)民警趕至現場(chǎng)開(kāi)展調查。

二、事故原因分析

（一）直接原因違章作業(yè)。

鋼廠(chǎng)寬厚板廠(chǎng)冷床操作工余某違反《操作牌安全管理制度》及《一線(xiàn)軋鋼車(chē)間冷床操作（入口）崗位作業(yè)制度》，未等操作牌未歸還、檢修牌取走且未確認現場(chǎng)安全就啟動(dòng)2#冷床，造成正在進(jìn)行“風(fēng)火輪”焊接作業(yè)的林某死亡。

（二）間接原因