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新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告

成都市應急管理局關(guān)于

新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告的批復

 

事故調查組成員單位,新津縣應急管理局,事故有關(guān)責任單位:

新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查組報送的新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查報告》收悉。經(jīng)研究,同意結案,現批復如下。

一、新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查工作符合《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號),程序合法。

二、同意事故調查組對事故原因的分析和事故性質(zhì)的認定。

三、同意事故調查組對事故責任的認定和對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)。對成都建中香料香精有限公司及其相關(guān)責任人員罰款的行政處罰,由市應急局依法執行;對相關(guān)責任人員的政紀處分,按干部和企業(yè)職工管理權限落實(shí)。新津縣政府及事故相關(guān)單位對有關(guān)責任單位、責任人員的處理結果在收到本批復后30日內報市應急管理局備案。

四、同意事故調查組提出的事故防范整改措施。

(一)建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想,強化安全生產(chǎn)責任落實(shí),層層壓實(shí)責任,防止責任層層減弱。二對員工培訓教育要有針對性,提升一線(xiàn)員工的操作能力和應急處置能力。三要研判重大風(fēng)險,對存在高風(fēng)險的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識、評估,制定切實(shí)可行的風(fēng)險管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規性之間的關(guān)系,防止片面強調配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強作業(yè)現場(chǎng)監管,杜絕“三違”問(wèn)題。

(二)中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著(zhù)作用,配齊配強建中香料公司領(lǐng)導層,加強安全監管和目標考核,督促下屬公司深入開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作,加大自動(dòng)化、信息化建設投入,提升企業(yè)本質(zhì)安全。

(三)新津縣政府及監管部門(mén)。一要強化日常檢查巡查力度,邀請安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與檢查執法,對檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題要剛性執法,確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開(kāi)展風(fēng)險辨識、評估、分級管控,督促轄區內能通過(guò)溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監控的企業(yè)鏈入成都市重大危險源實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監管系統,解決監管盲區。

 

附件:《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查報告》

 

 

成都市應急管理局      

201944        

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

新津縣成都建中香料香精有限公司

12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告

 

2018121510時(shí)39分,位于新津縣工業(yè)園區B區的成都建中香料香精有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建中香料公司”)發(fā)生爆炸燃燒事故,造成14人受傷,事故車(chē)間過(guò)火面積800平方米,生產(chǎn)裝置被毀,廠(chǎng)區部分設施設備受損,直接經(jīng)濟損失800余萬(wàn)元。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(成辦函〔2011112號)等相關(guān)規定,經(jīng)市政府授權,原市安監局牽頭成立新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),市公安局、原市經(jīng)信委、原市消防局、市總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)、單位和新津縣政府參加,事故調查組下設綜合、責任、技術(shù)組,邀請市監委派員參加,同時(shí)聘請化工、安全生產(chǎn)、消防等有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組,開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實(shí)驗和專(zhuān)家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題和教訓,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下。

一、基本情況

(一)事故企業(yè)基本情況。建中香料公司,位于新津縣興化七路189號,法定代表人彭宏斌,注冊資本3510萬(wàn)元人民幣,經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司(國有控股),統一社會(huì )信用代碼為91510132744695538U,經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)、銷(xiāo)售黃樟油、異黃樟素、胡椒醛(憑許可證在其核定范圍及有效期內經(jīng)營(yíng))、桉葉油等,營(yíng)業(yè)期限為200317日至永久。公司年產(chǎn)胡椒醛1000噸、黃樟油500噸、異黃樟素100噸,使用的危險化學(xué)品主要有:乙醇、甲苯、硫酸、鹽酸、28%過(guò)氧化氫、30%氫氧化鈉。

公司是中核建中核燃料元件有限公司控股子公司,成立于1989年,是一家使用危險化學(xué)品從事第一類(lèi)非藥品易制毒化學(xué)品胡椒醛的生產(chǎn)企業(yè)。持有原省安監局頒發(fā)的《非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證》〔(川)1S51181000002〕,有效期至20211015日。公司董事長(cháng)、法人代表彭宏斌,黨支部書(shū)記并安委會(huì )主任蔡曉雁,總經(jīng)理黃宗涼,公司下設辦公室、總工辦、財務(wù)部、人力資源部、安全環(huán)保部、生產(chǎn)運行裝備部、質(zhì)量保障部、國內(外)貿易部、采購部、香料研究所、工會(huì )、過(guò)程質(zhì)量控制室等職能部門(mén)?,F有職工262人,均持有中專(zhuān)以上學(xué)歷。 

公司廠(chǎng)區占地面積約73畝,總建筑面積約15900㎡,建有辦公樓、科研樓、合成一車(chē)間、合成二車(chē)間、精餾車(chē)間、動(dòng)力車(chē)間、1號至5號庫房、門(mén)衛室等。事故車(chē)間為合成二車(chē)間,企業(yè)內部編號638車(chē)間,面積1127㎡。

(二)事故車(chē)間及裝置基本情況。

事故車(chē)間。638車(chē)間三層框架結構,屋頂為鋼梁和彩鋼板,四周無(wú)隔墻。車(chē)間共有9臺烷基化釜、12臺搪瓷反應釜、2套冷水機組、冷凝器、涼水塔、硫酸儲罐、鹽酸儲罐、雙氧水儲罐、甲苯儲罐等,按南北分列,每個(gè)釜通過(guò)4個(gè)支座安置在車(chē)間的工字型鋼梁上,釜體呈貫穿樓板形式懸掛設置,釜體在樓板上下各約1/2。

事故裝置。事故裝置位于638車(chē)間三樓西側,為生產(chǎn)胡椒醛的氧化脫羧裝置(企業(yè)編號為3#脫羧釜,以下統稱(chēng)3#釜)。3#釜為搪瓷材料,2011126日投入使用,使用年限14年,釜內徑1.75米,外徑1.9米,容積5000升,卡口采用50M240*180螺栓緊固釜體與釜蓋,用于胡椒醛合成過(guò)程中原料扁桃酸發(fā)生裂變脫去羧基的操作設備,配置有冷卻系統、真空系統等設施設備與其他生產(chǎn)裝置相連。


事故裝置生產(chǎn)工藝。原料扁桃酸抽濾后進(jìn)入脫羧釜,加入甲苯等3種物料,升溫至一定溫度后滴加雙氧水進(jìn)行脫羧反應。脫羧反應完成后,物料分掉脫羧水,經(jīng)過(guò)后續工藝制得粗品胡椒醛。

事故裝置自動(dòng)控制情況。發(fā)生事故的生產(chǎn)裝置未采用自動(dòng)化控制系統,原設計的升溫和滴加雙氧水采用自動(dòng)控制,且安裝了電磁自動(dòng)控制閥。實(shí)際生產(chǎn)中未使用電磁閥自動(dòng)控制,2015年前后雙氧水滴加采用旁通球閥(備用)手動(dòng)控制,反應過(guò)程靠現場(chǎng)人工觀(guān)察脫羧水相的顏色變化確定。設備的全部工藝參數均未實(shí)現遠傳。

二、事故經(jīng)過(guò)、應急救援和傷員救治情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。201812157點(diǎn)35分左右,當班車(chē)間副主任劉賀、班長(cháng)董春及其他8名操作人員陸續到達生產(chǎn)現場(chǎng)。董春與上班作業(yè)人員進(jìn)行了工作交接。工作交接時(shí),3#釜內尚在脫羧反應。交接后,作業(yè)人員按崗位分工開(kāi)展工作,其中張光會(huì )、常翠萍、趙明虹、唐惠仙4名女員工負責烷基化工作,張楊、唐文高人負責扁桃酸壓濾和輸送工作,董春負責脫羧反應工作,伍凱負責洗料工作,萬(wàn)京宇負責蒸餾工作。

7時(shí)48分,董春開(kāi)始將上一班生產(chǎn)物料排出。排料時(shí)未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門(mén),雙氧水持續注入空置待料的反應釜中[1]。

9時(shí)10分,馮智、陳維、黃濤、彭連軍4名維修人員進(jìn)行638車(chē)間,更換烷基化7號釜液壓泵防爆電機。

10時(shí)30分,董春開(kāi)始下一釜投料生產(chǎn)。

10時(shí)32分,外來(lái)送水工陳志洪進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)搬送桶裝礦泉水。

10時(shí)37分,董春檢查3#釜雙氧水進(jìn)料閥門(mén),發(fā)現閥門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài),對雙氧水進(jìn)料閥門(mén)進(jìn)行了開(kāi)度調整(調?。?/span>[2]。

10時(shí)39分,萬(wàn)京宇走出控制室到現場(chǎng)查看設備運轉情況,發(fā)現3#釜有異常,當其正準備去查看具體情況時(shí),3#釜釜蓋與釜體連接處噴出黃煙,其隨即轉身跑向控制室,此時(shí)送水工陳志洪正好從控制室走出。隨即,3#釜突然發(fā)生物理爆炸并起火,火勢瞬間蔓延到整個(gè)生產(chǎn)現場(chǎng)。

事故發(fā)生后,現場(chǎng)作業(yè)人員在相互幫扶下從事故現場(chǎng)撤離,并在公司辦公樓前等待救護治療。

(二)應急處置情況。事故發(fā)生后,建中香料公司員工立即撥打119、120報警。新津縣政府第一時(shí)間啟動(dòng)了應急響應,新津縣縣委縣政府主要領(lǐng)導等率領(lǐng)安監、公安、衛計、環(huán)保、應急辦等部門(mén)和單位,趕赴事故現場(chǎng),成立了事故應急救援指揮部,組織開(kāi)展救援工作,緊急對廠(chǎng)區實(shí)施了停電、停氣,組織開(kāi)展滅火救援、危險源查找、環(huán)境監測、下水道排險和交通管制、人員疏散等工作。

接到事故報告后,應急管理部和省、市領(lǐng)導高度重視,要求全力救治傷員,妥善處理善后,迅速查明事故原因,嚴查事故責任,舉一反三,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。省應急管理廳立即派出工作組赴事故現場(chǎng)指導應急處置和事故調查工作。市政府分管副市長(cháng)庚即率原市安監局、原市經(jīng)信委、市公安局、原市消防局、原市衛計委相關(guān)負責同志趕赴事故現場(chǎng),到新津縣人民醫院看望傷員,并召開(kāi)現場(chǎng)應急處置工作會(huì )議,對應急處置、傷員救治、事故調查等工作提出具體要求。

新津縣消防大隊接警后,出動(dòng)5個(gè)消防中隊、9臺消防車(chē)、51名指戰員到達事故現場(chǎng),開(kāi)展事故滅火行動(dòng)和救援處置等工作。11時(shí)30分,現場(chǎng)明火被全部撲滅。消防官兵對事故現場(chǎng)進(jìn)行搜索,確認現場(chǎng)無(wú)人員死亡。

(三)傷員救治和直接經(jīng)濟損失情況。

此次事故共造成14人受傷。事故發(fā)生后14名受傷的人員被送到新津縣人民醫院、中醫醫院實(shí)施救治。其后,受傷較重的伍凱、陳維、馮智、黃濤、萬(wàn)京宇、陳志洪6名員工被轉送至省人民醫院救治,唐文高、張光會(huì )(女)、常翠萍(女)、趙明虹(女)4名員工被轉送到成都市第二人民醫院進(jìn)行救治,受傷較輕的唐慧仙(女)、董春、劉賀、彭連軍4名員工留在新津縣人民醫院進(jìn)行治療。截止2019115日,14名傷員無(wú)死亡,其中4人已出院,其余傷員正在康復中。事故造成直接經(jīng)濟損失約800余萬(wàn)元。

傷員情況

序號

姓名

性別

年齡

家庭住址或工作單位或

戶(hù)籍所在地

治療醫院

備注

1

  

35

成都建中香料香精有限公司

省人民醫院


2

  

53

成都建中香料香精有限公司

省人民醫院

已出院

3

  

55

成都建中香料香精有限公司

省人民醫院


4

  

45

成都建中香料香精有限公司

省人民醫院


5

萬(wàn)京宇

48

成都建中香料香精有限公司

省人民醫院


6

陳志洪

44

新津縣文井鄉大明村2

省人民醫院


7

唐文高

43

成都建中香料香精有限公司

市二醫院


8

張光會(huì )

44

成都建中香料香精有限公司

市二醫院


9

常翠萍

46

成都建中香料香精有限公司

市二醫院


10

趙明虹

36

成都建中香料香精有限公司

市二醫院


11

唐慧仙

41

成都建中香料香精有限公司

新津縣人民醫院


12

  

48

成都建中香料香精有限公司

新津縣人民醫院

已出院

13

  

43

成都建中香料香精有限公司

新津縣人民醫院

已出院

14

彭連軍

49

成都建中香料香精有限公司

新津縣人民醫院

已出院

三、現場(chǎng)勘驗和環(huán)境污染情況

(一)現場(chǎng)勘驗情況。

638車(chē)間主體框架完整,房頂基本完整,三層過(guò)火熏黑,過(guò)火面積800平方米,周邊金屬變形嚴重。二層結構主梁完好,三層東北側兩根橫梁之間受外辦撞擊,混凝土粉碎脫落,鋼筋外露。事故反應釜東側控制室損毀,控制設備損壞。事故反應釜釜體與釜蓋分離,并墜落至一樓地面,下方廢水罐移位,其余釜均在原位置未移動(dòng)。

此外,爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成638車(chē)間周邊建筑受到不同程度破壞。南側庫房彩鋼板墻體受爆炸沖擊波影響,向南凹陷,門(mén)窗玻璃破碎;東側、西側車(chē)間受爆炸沖擊波影響,門(mén)窗玻璃破碎,窗框嚴重變形,大多向內凹陷或傾倒。

(二)環(huán)境污染情況。

新津縣環(huán)保局以建中香料公司為中心,在廠(chǎng)區周邊布設廢氣監測點(diǎn)位,開(kāi)展無(wú)組織廢氣監測。經(jīng)檢測,特征指標二氧化硫、氮氧化物的監測結果均符合《大氣污染物綜合排放標準》(GB16297-1996)表2中無(wú)組織排放監控濃度限值。本次事故未發(fā)現特征污染物環(huán)境影響情況。

(三)爆炸TNT當量。

經(jīng)計算,本次事故釋放的爆炸總能量為25公斤TNT當量[3]。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。638車(chē)間3#釜反應結束后,當班作業(yè)班長(cháng)違反操作規程,未關(guān)閉與其相連接的雙氧水進(jìn)料閥門(mén),排料空置后,雙氧水仍長(cháng)時(shí)間持續注入該反應釜內,導致釜內大量積累的雙氧水與重新投入的甲苯、鹽酸等原料發(fā)生劇烈反應,放出大量熱量,物料短時(shí)間內大量汽化[4],反應釜內壓力急劇升高,反應釜無(wú)法承受高壓,發(fā)生物理爆炸,有機物混合蒸汽從反應釜釜體與釜蓋連接的薄弱處高速?lài)姵?,蒸汽與反應釜連接處摩擦產(chǎn)生靜電引發(fā)燃燒。

(二)間接原因。

1 建中香料公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,是事故發(fā)生的主要原因,對事故的發(fā)生負主要責任。

1)不重視安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)責任制不健全、安全生產(chǎn)制度不落實(shí),企業(yè)制定的安全生產(chǎn)責任制無(wú)公司董事長(cháng)安全生產(chǎn)職責,董事長(cháng)長(cháng)期不到崗,總經(jīng)理安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)不熟悉。不認真吸取宜賓恒達科技有限公司“7·12”事故、河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故教訓,對新津縣安監局兩次組織的貫徹全國全省全市危險化學(xué)品專(zhuān)題視頻會(huì )議精神會(huì )議均未按要求派企業(yè)主要負責人參會(huì ),河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故警示教育尚未按要求開(kāi)展。

2)擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導致重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制。2015年以來(lái),停用雙氧水電磁閥自動(dòng)控制,將雙氧水滴加改用旁通球閥(備用)手動(dòng)控制,且該旁通球閥過(guò)度磨損已不能密封[5]。變更未按規定履行相應的審批手續,最終因工人誤操作,未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門(mén),釀成事故。

3)重大風(fēng)險研判不到位,崗位辨識走過(guò)場(chǎng)。未對扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系的不穩定性進(jìn)行風(fēng)險研判,對可能存在的誤操作進(jìn)行辨識分析。對新津縣安監局部署的吸取宜賓恒達科技有限公司“7·12”事故教訓,開(kāi)展重點(diǎn)化工(危險化學(xué)品)企業(yè)本質(zhì)安全診斷治理工作不落實(shí)。對新津縣公安局開(kāi)展的易制爆化學(xué)品專(zhuān)項行動(dòng)摸排時(shí)不如實(shí)登記易爆危險化學(xué)品。

4)向安評機構提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符。企業(yè)提供給安全評價(jià)機構的工藝、技術(shù)參數均未提及特殊的催化物料,催化物料大幅縮短反應過(guò)程,加劇反應程度,增大安全風(fēng)險。

5)作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,作業(yè)人員習慣性違章長(cháng)期存在。重大風(fēng)險作業(yè)場(chǎng)所管理混亂,作業(yè)人員不正確佩戴勞動(dòng)防護用品,作業(yè)現場(chǎng)隨意堆放化學(xué)品,作業(yè)人員長(cháng)期攜帶手機、火種進(jìn)出生產(chǎn)現場(chǎng)。邊生產(chǎn)邊檢維修作業(yè),外來(lái)送水工自由出入生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng),導致了事故擴大。

6)安全教育培訓不到位,應急處置能力低下。安全操作規程培訓不到位,部分崗位人員對崗位安全操作規程不熟悉,在生產(chǎn)過(guò)程中存在憑經(jīng)驗進(jìn)行操作的情況;部分崗位操作人員對本崗位存在的安全風(fēng)險、預防措施及應急處置等內容不熟悉,缺乏相應的應急處置能力,當班班長(cháng)發(fā)現雙氧水進(jìn)料閥門(mén)未關(guān)閉至事故發(fā)生的兩分多鐘時(shí)間內未采取任何應急處置措施。

2.新津縣相關(guān)部門(mén)單位落實(shí)監管責任不力,對事故的發(fā)生負監管責任。

1)新津縣工業(yè)園區管委會(huì )履行安全生產(chǎn)屬地管理責任過(guò)程中,對建中香料公司監督不力、檢查不嚴。

2)新津縣原經(jīng)科局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)行業(yè)管理過(guò)程中,對企業(yè)指導督促不夠、檢查不力。

3)新津縣原安監局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)綜合監督管理職責過(guò)程中,對建中香料公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監督檢查履職不力,監督檢查不嚴。

(三)事故性質(zhì)及等級。

建中香料公司“12·15”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故,事故等級為一般事故。

五、對事故有關(guān)責任人及責任單位的處理建議

(一)對相關(guān)責任人員的責任認定及處理建議。

1.對企業(yè)相關(guān)責任人員的處理建議。

1)董春,建中香料公司638車(chē)間當班班長(cháng)。違反操作規程,作業(yè)過(guò)程中未關(guān)閉與3#釜相連接的雙氧水進(jìn)料閥門(mén),排料空置后,雙氧水仍長(cháng)時(shí)間持續注入該反應釜內,隨后與重新加入的物料發(fā)生劇烈反應,導致了事故的發(fā)生,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中受傷,責成建中香料公司按企業(yè)內部管理規定作出相應處理。

2)凌華,建中香料公司638車(chē)間主任。重大風(fēng)險崗位辨識走過(guò)場(chǎng),擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導致重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制,作業(yè)現場(chǎng)管理不到位,作業(yè)人員長(cháng)期習慣性違章,對作業(yè)人員安全教育培訓不到位,應急處置能力低下,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條[6]、《安全生產(chǎn)法》第二十二條[7],負事故的直接管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項、第七項和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項[8]規定,建議給予撤職處分,并處罰款。

3)許軍,建中香料公司安全環(huán)保部經(jīng)理,負責公司安全生產(chǎn)綜合監督管理。不及時(shí)傳達上級有關(guān)安全生產(chǎn)指令,作業(yè)現場(chǎng)管理不到位,對作業(yè)人員教育管理不到位,應急處置能力低下,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第三項、第五項、第六項、第七項之規定,負事故的直接領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項、第七項和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項規定,建議給予降級處分,并處罰款。

4)李永紅,建中香料公司總經(jīng)理助理,分管公司安全生產(chǎn)。重大風(fēng)險崗位辨識走過(guò)場(chǎng),重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制,作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第二十二條 第一款第三項、第五項、第六項、第七項,負事故的直接領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項規定,建議給予降級處分,并處罰款。

5)黃宗涼,建中香料公司總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項、第五項[9]之規定,負事故的主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項和《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項[10]規定,建議給予降級處分,并處上一年年收入30%的罰款。

6)彭宏斌,建中香料公司法定代表人、董事長(cháng)。不重視安全生產(chǎn)工作,長(cháng)期不到崗履行安全生產(chǎn)責任,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,負事故的主要領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項規定,建議給予降級處分。

7)對企業(yè)其他責任人員的處理,建議中核建中核燃料元件有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》或企業(yè)內部管理規定,作出相應處理。

對上述責任人員的處理結果報市應急管理局備案。

2.對新津縣相關(guān)部門(mén)、單位責任人員的處理建議(6人)

1)呂猷,新津縣工業(yè)園區管委會(huì )經(jīng)濟發(fā)展辦公室副主任,對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其政務(wù)警告處分。

2 謝德軍,新津工業(yè)園區管委會(huì )副主任,對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其誡勉處理。

3)薛靜然,新津縣原經(jīng)科局安全生產(chǎn)科長(cháng),對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其政務(wù)警告處分。

4)梁福秋,新津縣原經(jīng)科局正局級干部,對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予批評教育處理。

5)鄭波,新津縣原安監局?;头敲旱V山科長(cháng),對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其政務(wù)警告處分。

6)王啟清,新津縣原安監局副局長(cháng),對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其誡勉處理。

(二)對相關(guān)責任單位的責任認定及處理建議。

1.建中香料公司不重視安全生產(chǎn)工作,安全生產(chǎn)責任制不健全,重大風(fēng)險研判不到位,崗位辨識走過(guò)場(chǎng),擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導致重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制,

向安評機構提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符,作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,作業(yè)人員習慣性違章長(cháng)期存在,安全教育培訓不到位,應急處置能力低下,違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款[11]、第二十四條第一款[12]、第二十五條第一款[13]、第三十三條第二款[14]第三十八條第一款[15]、第四十一條[16]、第四十三條第一款[17]規定,負事故的直接管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項[18]之規定,建議處罰款45萬(wàn)元。

2.責成新津縣工業(yè)園區管委會(huì )向新津縣政府作出書(shū)面檢查。

3.責成新津縣政府向市政府作出書(shū)面檢查。

六、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓,針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題,提出如下措施建議:

(一)建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想,強化安全生產(chǎn)責任落實(shí),層層壓實(shí)責任,防止責任層層減弱。二對員工培訓教育要有針對性,提升一線(xiàn)員工的操作能力和應急處置能力。三要研判重大風(fēng)險,對存在高風(fēng)險的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識、評估,制定切實(shí)可行的風(fēng)險管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規性之間的關(guān)系,防止片面強調配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強作業(yè)現場(chǎng)監管,杜絕“三違”問(wèn)題。

(二)中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著(zhù)作用,配齊配強建中香料公司領(lǐng)導層,加強安全監管和目標考核,督促下屬公司深入開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作,加大自動(dòng)化、信息化建設投入,提升企業(yè)本質(zhì)安全。

(三)新津縣政府及監管部門(mén)。一要加大日常檢查巡查力度,邀請安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與檢查執法,對檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題要剛性執法,確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開(kāi)展風(fēng)險辨識、評估、分級管控,督促轄區內能通過(guò)溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監控。

 

 

新津縣成都建中香料香精有限公司

                     12·15”事故調查組

                           2019年4月4日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

成都市應急管理局辦公室                  201944日印發(fā) 

 



[1]根據專(zhuān)家測算10時(shí)39分,3#釜內有雙氧水約980升。

[2]按正常操作工序此時(shí)應打開(kāi)雙氧水進(jìn)料閥門(mén)。

[3] 中國工程物理研究院化工材料研究所模擬計算結果。

[4] 中國工程物理研究院化工材料研究所模擬實(shí)驗數據表明扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系本身處于極不穩定狀態(tài),在常溫下即可發(fā)生劇烈的化學(xué)反應,并放出大量氣體。

[5] 市特檢院鑒定該球閥磨損嚴重,關(guān)閉后仍可通過(guò)介質(zhì)(空氣)。

[6]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條   國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一,導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的,對有關(guān)責任人員,給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分;情節較重的,給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的,給予開(kāi)除處分:(一)對存在的重大安全隱患,未采取有效措施的;()違章指揮,強令工人違章冒險作業(yè)的;()未按規定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓并經(jīng)考核合格,允許從業(yè)人員上崗,致使違章作業(yè)的;()制造、銷(xiāo)售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產(chǎn)品的;()超能力、超強度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng),拒不執行有關(guān)部門(mén)整改指令的;()拒絕執法人員進(jìn)行現場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患,不如實(shí)反映情況的;()有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的。

[7]《安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責:()組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案;()組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;()督促落實(shí)本單位重大危險源的安全管理措施;()組織或者參與本單位應急救援演練;()檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;()制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為;()督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。

[8]第三十八條 事故發(fā)生單位除主要負責人以外的其他人員,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責,導致事故發(fā)生的,依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條的規定處以罰款;應負行政責任的,由有關(guān)部門(mén)給予行政處分:()發(fā)生一般事故,處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款。

[9]第十八條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:()建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;()督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

[10]第九十二條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:()發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款。

[11]第十九條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。

[12]第二十四條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

[13]第二十五條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章  制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。

[14] 第三十三條 第二款生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養,并定期檢測,保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄,并由有關(guān)人員簽字。

[15]第三十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報。

[16]第四十一條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章  制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

[17]第四十三條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題,應當立即處理;不能處理的,應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人,有關(guān)負責人應當及時(shí)處理。檢查及處理情況應當如實(shí)記錄在案。

[18]第一百零九條  發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。