新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告
成都市應急管理局關(guān)于
新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告的批復
事故調查組成員單位,新津縣應急管理局,事故有關(guān)責任單位:
新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查組報送的《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查報告》收悉。經(jīng)研究,同意結案,現批復如下。
一、新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查工作符合《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號),程序合法。
二、同意事故調查組對事故原因的分析和事故性質(zhì)的認定。
三、同意事故調查組對事故責任的認定和對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)。對成都建中香料香精有限公司及其相關(guān)責任人員罰款的行政處罰,由市應急局依法執行;對相關(guān)責任人員的政紀處分,按干部和企業(yè)職工管理權限落實(shí)。新津縣政府及事故相關(guān)單位對有關(guān)責任單位、責任人員的處理結果在收到本批復后30日內報市應急管理局備案。
四、同意事故調查組提出的事故防范整改措施。
(一)建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想,強化安全生產(chǎn)責任落實(shí),層層壓實(shí)責任,防止責任層層減弱。二對員工培訓教育要有針對性,提升一線(xiàn)員工的操作能力和應急處置能力。三要研判重大風(fēng)險,對存在高風(fēng)險的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識、評估,制定切實(shí)可行的風(fēng)險管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規性之間的關(guān)系,防止片面強調配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強作業(yè)現場(chǎng)監管,杜絕“三違”問(wèn)題。
(二)中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著(zhù)作用,配齊配強建中香料公司領(lǐng)導層,加強安全監管和目標考核,督促下屬公司深入開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作,加大自動(dòng)化、信息化建設投入,提升企業(yè)本質(zhì)安全。
(三)新津縣政府及監管部門(mén)。一要強化日常檢查巡查力度,邀請安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與檢查執法,對檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題要剛性執法,確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開(kāi)展風(fēng)險辨識、評估、分級管控,督促轄區內能通過(guò)溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監控的企業(yè)鏈入成都市重大危險源實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監管系統,解決監管盲區。
附件:《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查報告》
成都市應急管理局
2019年4月4日
附件
新津縣成都建中香料香精有限公司
“12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告
2018年12月15日10時(shí)39分,位于新津縣工業(yè)園區B區的成都建中香料香精有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建中香料公司”)發(fā)生爆炸燃燒事故,造成14人受傷,事故車(chē)間過(guò)火面積800平方米,生產(chǎn)裝置被毀,廠(chǎng)區部分設施設備受損,直接經(jīng)濟損失800余萬(wàn)元。
根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(成辦函〔2011〕112號)等相關(guān)規定,經(jīng)市政府授權,原市安監局牽頭成立新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),市公安局、原市經(jīng)信委、原市消防局、市總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)、單位和新津縣政府參加,事故調查組下設綜合、責任、技術(shù)組,邀請市監委派員參加,同時(shí)聘請化工、安全生產(chǎn)、消防等有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組,開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實(shí)驗和專(zhuān)家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題和教訓,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下。
一、基本情況
(一)事故企業(yè)基本情況。建中香料公司,位于新津縣興化七路189號,法定代表人彭宏斌,注冊資本3510萬(wàn)元人民幣,經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司(國有控股),統一社會(huì )信用代碼為91510132744695538U,經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)、銷(xiāo)售黃樟油、異黃樟素、胡椒醛(憑許可證在其核定范圍及有效期內經(jīng)營(yíng))、桉葉油等,營(yíng)業(yè)期限為2003年1月7日至永久。公司年產(chǎn)胡椒醛1000噸、黃樟油500噸、異黃樟素100噸,使用的危險化學(xué)品主要有:乙醇、甲苯、硫酸、鹽酸、28%過(guò)氧化氫、30%氫氧化鈉。
公司是中核建中核燃料元件有限公司控股子公司,成立于1989年,是一家使用危險化學(xué)品從事第一類(lèi)非藥品易制毒化學(xué)品胡椒醛的生產(chǎn)企業(yè)。持有原省安監局頒發(fā)的《非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證》〔(川)1S51181000002〕,有效期至2021年10月15日。公司董事長(cháng)、法人代表彭宏斌,黨支部書(shū)記并安委會(huì )主任蔡曉雁,總經(jīng)理黃宗涼,公司下設辦公室、總工辦、財務(wù)部、人力資源部、安全環(huán)保部、生產(chǎn)運行裝備部、質(zhì)量保障部、國內(外)貿易部、采購部、香料研究所、工會(huì )、過(guò)程質(zhì)量控制室等職能部門(mén)?,F有職工262人,均持有中專(zhuān)以上學(xué)歷。
公司廠(chǎng)區占地面積約73畝,總建筑面積約15900㎡,建有辦公樓、科研樓、合成一車(chē)間、合成二車(chē)間、精餾車(chē)間、動(dòng)力車(chē)間、1號至5號庫房、門(mén)衛室等。事故車(chē)間為合成二車(chē)間,企業(yè)內部編號638車(chē)間,面積1127㎡。
(二)事故車(chē)間及裝置基本情況。
事故車(chē)間。638車(chē)間三層框架結構,屋頂為鋼梁和彩鋼板,四周無(wú)隔墻。車(chē)間共有9臺烷基化釜、12臺搪瓷反應釜、2套冷水機組、冷凝器、涼水塔、硫酸儲罐、鹽酸儲罐、雙氧水儲罐、甲苯儲罐等,按南北分列,每個(gè)釜通過(guò)4個(gè)支座安置在車(chē)間的工字型鋼梁上,釜體呈貫穿樓板形式懸掛設置,釜體在樓板上下各約1/2。
事故裝置。事故裝置位于638車(chē)間三樓西側,為生產(chǎn)胡椒醛的氧化脫羧裝置(企業(yè)編號為3#脫羧釜,以下統稱(chēng)3#釜)。3#釜為搪瓷材料,2011年12月6日投入使用,使用年限14年,釜內徑1.75米,外徑1.9米,容積5000升,卡口采用50顆M240*180螺栓緊固釜體與釜蓋,用于胡椒醛合成過(guò)程中原料扁桃酸發(fā)生裂變脫去羧基的操作設備,配置有冷卻系統、真空系統等設施設備與其他生產(chǎn)裝置相連。
事故裝置生產(chǎn)工藝。原料扁桃酸抽濾后進(jìn)入脫羧釜,加入甲苯等3種物料,升溫至一定溫度后滴加雙氧水進(jìn)行脫羧反應。脫羧反應完成后,物料分掉脫羧水,經(jīng)過(guò)后續工藝制得粗品胡椒醛。
事故裝置自動(dòng)控制情況。發(fā)生事故的生產(chǎn)裝置未采用自動(dòng)化控制系統,原設計的升溫和滴加雙氧水采用自動(dòng)控制,且安裝了電磁自動(dòng)控制閥。實(shí)際生產(chǎn)中未使用電磁閥自動(dòng)控制,2015年前后雙氧水滴加采用旁通球閥(備用)手動(dòng)控制,反應過(guò)程靠現場(chǎng)人工觀(guān)察脫羧水相的顏色變化確定。設備的全部工藝參數均未實(shí)現遠傳。
二、事故經(jīng)過(guò)、應急救援和傷員救治情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2018年12月15日7點(diǎn)35分左右,當班車(chē)間副主任劉賀、班長(cháng)董春及其他8名操作人員陸續到達生產(chǎn)現場(chǎng)。董春與上班作業(yè)人員進(jìn)行了工作交接。工作交接時(shí),3#釜內尚在脫羧反應。交接后,作業(yè)人員按崗位分工開(kāi)展工作,其中張光會(huì )、常翠萍、趙明虹、唐惠仙4名女員工負責烷基化工作,張楊、唐文高2 人負責扁桃酸壓濾和輸送工作,董春負責脫羧反應工作,伍凱負責洗料工作,萬(wàn)京宇負責蒸餾工作。
7時(shí)48分,董春開(kāi)始將上一班生產(chǎn)物料排出。排料時(shí)未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門(mén),雙氧水持續注入空置待料的反應釜中[1]。
9時(shí)10分,馮智、陳維、黃濤、彭連軍4名維修人員進(jìn)行638車(chē)間,更換烷基化7號釜液壓泵防爆電機。
10時(shí)30分,董春開(kāi)始下一釜投料生產(chǎn)。
10時(shí)32分,外來(lái)送水工陳志洪進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)搬送桶裝礦泉水。
10時(shí)37分,董春檢查3#釜雙氧水進(jìn)料閥門(mén),發(fā)現閥門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài),對雙氧水進(jìn)料閥門(mén)進(jìn)行了開(kāi)度調整(調?。?/span>[2]。
10時(shí)39分,萬(wàn)京宇走出控制室到現場(chǎng)查看設備運轉情況,發(fā)現3#釜有異常,當其正準備去查看具體情況時(shí),3#釜釜蓋與釜體連接處噴出黃煙,其隨即轉身跑向控制室,此時(shí)送水工陳志洪正好從控制室走出。隨即,3#釜突然發(fā)生物理爆炸并起火,火勢瞬間蔓延到整個(gè)生產(chǎn)現場(chǎng)。
事故發(fā)生后,現場(chǎng)作業(yè)人員在相互幫扶下從事故現場(chǎng)撤離,并在公司辦公樓前等待救護治療。
(二)應急處置情況。事故發(fā)生后,建中香料公司員工立即撥打119、120報警。新津縣政府第一時(shí)間啟動(dòng)了應急響應,新津縣縣委縣政府主要領(lǐng)導等率領(lǐng)安監、公安、衛計、環(huán)保、應急辦等部門(mén)和單位,趕赴事故現場(chǎng),成立了事故應急救援指揮部,組織開(kāi)展救援工作,緊急對廠(chǎng)區實(shí)施了停電、停氣,組織開(kāi)展滅火救援、危險源查找、環(huán)境監測、下水道排險和交通管制、人員疏散等工作。
接到事故報告后,應急管理部和省、市領(lǐng)導高度重視,要求全力救治傷員,妥善處理善后,迅速查明事故原因,嚴查事故責任,舉一反三,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。省應急管理廳立即派出工作組赴事故現場(chǎng)指導應急處置和事故調查工作。市政府分管副市長(cháng)庚即率原市安監局、原市經(jīng)信委、市公安局、原市消防局、原市衛計委相關(guān)負責同志趕赴事故現場(chǎng),到新津縣人民醫院看望傷員,并召開(kāi)現場(chǎng)應急處置工作會(huì )議,對應急處置、傷員救治、事故調查等工作提出具體要求。
新津縣消防大隊接警后,出動(dòng)5個(gè)消防中隊、9臺消防車(chē)、51名指戰員到達事故現場(chǎng),開(kāi)展事故滅火行動(dòng)和救援處置等工作。11時(shí)30分,現場(chǎng)明火被全部撲滅。消防官兵對事故現場(chǎng)進(jìn)行搜索,確認現場(chǎng)無(wú)人員死亡。
(三)傷員救治和直接經(jīng)濟損失情況。
此次事故共造成14人受傷。事故發(fā)生后14名受傷的人員被送到新津縣人民醫院、中醫醫院實(shí)施救治。其后,受傷較重的伍凱、陳維、馮智、黃濤、萬(wàn)京宇、陳志洪6名員工被轉送至省人民醫院救治,唐文高、張光會(huì )(女)、常翠萍(女)、趙明虹(女)4名員工被轉送到成都市第二人民醫院進(jìn)行救治,受傷較輕的唐慧仙(女)、董春、劉賀、彭連軍4名員工留在新津縣人民醫院進(jìn)行治療。截止2019年1月15日,14名傷員無(wú)死亡,其中4人已出院,其余傷員正在康復中。事故造成直接經(jīng)濟損失約800余萬(wàn)元。
傷員情況
序號 | 姓名 | 性別 | 年齡 | 家庭住址或工作單位或 戶(hù)籍所在地 | 治療醫院 | 備注 |
1 | 伍 凱 | 男 | 35 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫院 | |
2 | 陳 維 | 男 | 53 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫院 | 已出院 |
3 | 馮 智 | 男 | 55 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫院 | |
4 | 黃 濤 | 男 | 45 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫院 | |
5 | 萬(wàn)京宇 | 男 | 48 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫院 | |
6 | 陳志洪 | 男 | 44 | 新津縣文井鄉大明村2組 | 省人民醫院 | |
7 | 唐文高 | 男 | 43 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫院 | |
8 | 張光會(huì ) | 女 | 44 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫院 | |
9 | 常翠萍 | 女 | 46 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫院 | |
10 | 趙明虹 | 女 | 36 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫院 | |
11 | 唐慧仙 | 女 | 41 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫院 | |
12 | 董 春 | 男 | 48 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫院 | 已出院 |
13 | 劉 賀 | 男 | 43 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫院 | 已出院 |
14 | 彭連軍 | 男 | 49 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫院 | 已出院 |
三、現場(chǎng)勘驗和環(huán)境污染情況
(一)現場(chǎng)勘驗情況。
638車(chē)間主體框架完整,房頂基本完整,三層過(guò)火熏黑,過(guò)火面積800平方米,周邊金屬變形嚴重。二層結構主梁完好,三層東北側兩根橫梁之間受外辦撞擊,混凝土粉碎脫落,鋼筋外露。事故反應釜東側控制室損毀,控制設備損壞。事故反應釜釜體與釜蓋分離,并墜落至一樓地面,下方廢水罐移位,其余釜均在原位置未移動(dòng)。
此外,爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成638車(chē)間周邊建筑受到不同程度破壞。南側庫房彩鋼板墻體受爆炸沖擊波影響,向南凹陷,門(mén)窗玻璃破碎;東側、西側車(chē)間受爆炸沖擊波影響,門(mén)窗玻璃破碎,窗框嚴重變形,大多向內凹陷或傾倒。
(二)環(huán)境污染情況。
新津縣環(huán)保局以建中香料公司為中心,在廠(chǎng)區周邊布設廢氣監測點(diǎn)位,開(kāi)展無(wú)組織廢氣監測。經(jīng)檢測,特征指標二氧化硫、氮氧化物的監測結果均符合《大氣污染物綜合排放標準》(GB16297-1996)表2中無(wú)組織排放監控濃度限值。本次事故未發(fā)現特征污染物環(huán)境影響情況。
(三)爆炸TNT當量。
經(jīng)計算,本次事故釋放的爆炸總能量為2.5公斤TNT當量[3]。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。638車(chē)間3#釜反應結束后,當班作業(yè)班長(cháng)違反操作規程,未關(guān)閉與其相連接的雙氧水進(jìn)料閥門(mén),排料空置后,雙氧水仍長(cháng)時(shí)間持續注入該反應釜內,導致釜內大量積累的雙氧水與重新投入的甲苯、鹽酸等原料發(fā)生劇烈反應,放出大量熱量,物料短時(shí)間內大量汽化[4],反應釜內壓力急劇升高,反應釜無(wú)法承受高壓,發(fā)生物理爆炸,有機物混合蒸汽從反應釜釜體與釜蓋連接的薄弱處高速?lài)姵?,蒸汽與反應釜連接處摩擦產(chǎn)生靜電引發(fā)燃燒。
(二)間接原因。
1. 建中香料公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,是事故發(fā)生的主要原因,對事故的發(fā)生負主要責任。
(1)不重視安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)責任制不健全、安全生產(chǎn)制度不落實(shí),企業(yè)制定的安全生產(chǎn)責任制無(wú)公司董事長(cháng)安全生產(chǎn)職責,董事長(cháng)長(cháng)期不到崗,總經(jīng)理安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)不熟悉。不認真吸取宜賓恒達科技有限公司“7·12”事故、河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故教訓,對新津縣安監局兩次組織的貫徹全國全省全市危險化學(xué)品專(zhuān)題視頻會(huì )議精神會(huì )議均未按要求派企業(yè)主要負責人參會(huì ),河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故警示教育尚未按要求開(kāi)展。
(2)擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導致重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制。2015年以來(lái),停用雙氧水電磁閥自動(dòng)控制,將雙氧水滴加改用旁通球閥(備用)手動(dòng)控制,且該旁通球閥過(guò)度磨損已不能密封[5]。變更未按規定履行相應的審批手續,最終因工人誤操作,未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門(mén),釀成事故。
(3)重大風(fēng)險研判不到位,崗位辨識走過(guò)場(chǎng)。未對扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系的不穩定性進(jìn)行風(fēng)險研判,對可能存在的誤操作進(jìn)行辨識分析。對新津縣安監局部署的吸取宜賓恒達科技有限公司“7·12”事故教訓,開(kāi)展重點(diǎn)化工(危險化學(xué)品)企業(yè)本質(zhì)安全診斷治理工作不落實(shí)。對新津縣公安局開(kāi)展的易制爆化學(xué)品專(zhuān)項行動(dòng)摸排時(shí)不如實(shí)登記易爆危險化學(xué)品。
(4)向安評機構提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符。企業(yè)提供給安全評價(jià)機構的工藝、技術(shù)參數均未提及特殊的催化物料,催化物料大幅縮短反應過(guò)程,加劇反應程度,增大安全風(fēng)險。
(5)作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,作業(yè)人員習慣性違章長(cháng)期存在。重大風(fēng)險作業(yè)場(chǎng)所管理混亂,作業(yè)人員不正確佩戴勞動(dòng)防護用品,作業(yè)現場(chǎng)隨意堆放化學(xué)品,作業(yè)人員長(cháng)期攜帶手機、火種進(jìn)出生產(chǎn)現場(chǎng)。邊生產(chǎn)邊檢維修作業(yè),外來(lái)送水工自由出入生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng),導致了事故擴大。
(6)安全教育培訓不到位,應急處置能力低下。安全操作規程培訓不到位,部分崗位人員對崗位安全操作規程不熟悉,在生產(chǎn)過(guò)程中存在憑經(jīng)驗進(jìn)行操作的情況;部分崗位操作人員對本崗位存在的安全風(fēng)險、預防措施及應急處置等內容不熟悉,缺乏相應的應急處置能力,當班班長(cháng)發(fā)現雙氧水進(jìn)料閥門(mén)未關(guān)閉至事故發(fā)生的兩分多鐘時(shí)間內未采取任何應急處置措施。
2.新津縣相關(guān)部門(mén)單位落實(shí)監管責任不力,對事故的發(fā)生負監管責任。
(1)新津縣工業(yè)園區管委會(huì )履行安全生產(chǎn)屬地管理責任過(guò)程中,對建中香料公司監督不力、檢查不嚴。
(2)新津縣原經(jīng)科局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)行業(yè)管理過(guò)程中,對企業(yè)指導督促不夠、檢查不力。
(3)新津縣原安監局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)綜合監督管理職責過(guò)程中,對建中香料公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監督檢查履職不力,監督檢查不嚴。
(三)事故性質(zhì)及等級。
建中香料公司“12·15”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故,事故等級為一般事故。
五、對事故有關(guān)責任人及責任單位的處理建議
(一)對相關(guān)責任人員的責任認定及處理建議。
1.對企業(yè)相關(guān)責任人員的處理建議。
(1)董春,建中香料公司638車(chē)間當班班長(cháng)。違反操作規程,作業(yè)過(guò)程中未關(guān)閉與3#釜相連接的雙氧水進(jìn)料閥門(mén),排料空置后,雙氧水仍長(cháng)時(shí)間持續注入該反應釜內,隨后與重新加入的物料發(fā)生劇烈反應,導致了事故的發(fā)生,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中受傷,責成建中香料公司按企業(yè)內部管理規定作出相應處理。
(2)凌華,建中香料公司638車(chē)間主任。重大風(fēng)險崗位辨識走過(guò)場(chǎng),擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導致重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制,作業(yè)現場(chǎng)管理不到位,作業(yè)人員長(cháng)期習慣性違章,對作業(yè)人員安全教育培訓不到位,應急處置能力低下,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條[6]、《安全生產(chǎn)法》第二十二條[7],負事故的直接管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項、第七項和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項[8]規定,建議給予撤職處分,并處罰款。
(3)許軍,建中香料公司安全環(huán)保部經(jīng)理,負責公司安全生產(chǎn)綜合監督管理。不及時(shí)傳達上級有關(guān)安全生產(chǎn)指令,作業(yè)現場(chǎng)管理不到位,對作業(yè)人員教育管理不到位,應急處置能力低下,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第三項、第五項、第六項、第七項之規定,負事故的直接領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項、第七項和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項規定,建議給予降級處分,并處罰款。
(4)李永紅,建中香料公司總經(jīng)理助理,分管公司安全生產(chǎn)。重大風(fēng)險崗位辨識走過(guò)場(chǎng),重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制,作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第二十二條 第一款第三項、第五項、第六項、第七項,負事故的直接領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項規定,建議給予降級處分,并處罰款。
(5)黃宗涼,建中香料公司總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項、第五項[9]之規定,負事故的主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項和《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項[10]規定,建議給予降級處分,并處上一年年收入30%的罰款。
(6)彭宏斌,建中香料公司法定代表人、董事長(cháng)。不重視安全生產(chǎn)工作,長(cháng)期不到崗履行安全生產(chǎn)責任,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條,負事故的主要領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項規定,建議給予降級處分。
(7)對企業(yè)其他責任人員的處理,建議中核建中核燃料元件有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》或企業(yè)內部管理規定,作出相應處理。
對上述責任人員的處理結果報市應急管理局備案。
2.對新津縣相關(guān)部門(mén)、單位責任人員的處理建議(6人)
(1)呂猷,新津縣工業(yè)園區管委會(huì )經(jīng)濟發(fā)展辦公室副主任,對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其政務(wù)警告處分。
(2) 謝德軍,新津工業(yè)園區管委會(huì )副主任,對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其誡勉處理。
(3)薛靜然,新津縣原經(jīng)科局安全生產(chǎn)科長(cháng),對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其政務(wù)警告處分。
(4)梁福秋,新津縣原經(jīng)科局正局級干部,對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予批評教育處理。
(5)鄭波,新津縣原安監局?;头敲旱V山科長(cháng),對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其政務(wù)警告處分。
(6)王啟清,新津縣原安監局副局長(cháng),對事故發(fā)生負有一般領(lǐng)導責任,建議新津縣監委給予其誡勉處理。
(二)對相關(guān)責任單位的責任認定及處理建議。
1.建中香料公司不重視安全生產(chǎn)工作,安全生產(chǎn)責任制不健全,重大風(fēng)險研判不到位,崗位辨識走過(guò)場(chǎng),擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導致重要安全控制設施未實(shí)現自動(dòng)化控制,
向安評機構提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符,作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,作業(yè)人員習慣性違章長(cháng)期存在,安全教育培訓不到位,應急處置能力低下,違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款[11]、第二十四條第一款[12]、第二十五條第一款[13]、第三十三條第二款[14]第三十八條第一款[15]、第四十一條[16]、第四十三條第一款[17]規定,負事故的直接管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項[18]之規定,建議處罰款45萬(wàn)元。
2.責成新津縣工業(yè)園區管委會(huì )向新津縣政府作出書(shū)面檢查。
3.責成新津縣政府向市政府作出書(shū)面檢查。
六、事故防范措施建議
為深刻吸取事故教訓,針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題,提出如下措施建議:
(一)建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想,強化安全生產(chǎn)責任落實(shí),層層壓實(shí)責任,防止責任層層減弱。二對員工培訓教育要有針對性,提升一線(xiàn)員工的操作能力和應急處置能力。三要研判重大風(fēng)險,對存在高風(fēng)險的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識、評估,制定切實(shí)可行的風(fēng)險管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規性之間的關(guān)系,防止片面強調配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強作業(yè)現場(chǎng)監管,杜絕“三違”問(wèn)題。
(二)中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著(zhù)作用,配齊配強建中香料公司領(lǐng)導層,加強安全監管和目標考核,督促下屬公司深入開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作,加大自動(dòng)化、信息化建設投入,提升企業(yè)本質(zhì)安全。
(三)新津縣政府及監管部門(mén)。一要加大日常檢查巡查力度,邀請安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與檢查執法,對檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題要剛性執法,確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開(kāi)展風(fēng)險辨識、評估、分級管控,督促轄區內能通過(guò)溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監控。
新津縣成都建中香料香精有限公司
“12·15”事故調查組
2019年4月4日
成都市應急管理局辦公室 2019年4月4日印發(fā)
[1]根據專(zhuān)家測算10時(shí)39分,3#釜內有雙氧水約980升。
[2]按正常操作工序此時(shí)應打開(kāi)雙氧水進(jìn)料閥門(mén)。
[3] 中國工程物理研究院化工材料研究所模擬計算結果。
[4] 中國工程物理研究院化工材料研究所模擬實(shí)驗數據表明扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系本身處于極不穩定狀態(tài),在常溫下即可發(fā)生劇烈的化學(xué)反應,并放出大量氣體。
[5] 市特檢院鑒定該球閥磨損嚴重,關(guān)閉后仍可通過(guò)介質(zhì)(空氣)。
[6]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條 國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一,導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的,對有關(guān)責任人員,給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分;情節較重的,給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的,給予開(kāi)除處分:(一)對存在的重大安全隱患,未采取有效措施的;(二)違章指揮,強令工人違章冒險作業(yè)的;(三)未按規定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓并經(jīng)考核合格,允許從業(yè)人員上崗,致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷(xiāo)售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng),拒不執行有關(guān)部門(mén)整改指令的;(六)拒絕執法人員進(jìn)行現場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患,不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的。
[7]《安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責:(一)組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案;(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;(三)督促落實(shí)本單位重大危險源的安全管理措施;(四)組織或者參與本單位應急救援演練;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。
[8]第三十八條 事故發(fā)生單位除主要負責人以外的其他人員,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責,導致事故發(fā)生的,依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條的規定處以罰款;應負行政責任的,由有關(guān)部門(mén)給予行政處分:(一)發(fā)生一般事故,處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款。
[9]第十八條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[10]第九十二條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款。
[11]第十九條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。
[12]第二十四條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。
[13]第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章 制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
[14] 第三十三條 第二款生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養,并定期檢測,保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄,并由有關(guān)人員簽字。
[15]第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報。
[16]第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章 制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
[17]第四十三條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題,應當立即處理;不能處理的,應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人,有關(guān)負責人應當及時(shí)處理。檢查及處理情況應當如實(shí)記錄在案。
[18]第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。