關(guān)于地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程萬(wàn)麓區間2019·10·4”一般車(chē)輛傷害瞞報事故調查報告的批復
成都市應急管理局
關(guān)于地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程萬(wàn)麓區間
2019·10·4”一般車(chē)輛傷害瞞報事故
調查報告的批復
成應急函〔2020〕132號
事故調查組成員單位,事故有關(guān)責任單位:
事故調查組《關(guān)于地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程萬(wàn)麓區間“2019·10·4”一般車(chē)輛傷害瞞報事故的調查報告》收悉。經(jīng)研究,同意結案,現批復如下。
一、地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程萬(wàn)麓區間“2019·10·4”一般車(chē)輛傷害瞞報事故調查工作符合《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)相關(guān)規定,程序合法。
二、原則同意事故調查組對事故原因的分析和事故性質(zhì)的認定。
三、原則同意事故調查組對事故責任的認定和對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)。對事故責任單位、責任人員的經(jīng)濟處罰,由市應急局執行;其他行政處罰或行政處分,由具有管理權限的部門(mén)或單位處理;對相關(guān)責任人員是否涉嫌犯罪的問(wèn)題,由司法機關(guān)依法獨立開(kāi)展調查。各相關(guān)部門(mén)或單位的處理結果在收到本批復后30日內報市應急局備案。
四、原則同意事故調查組提出的事故防范措施建議。
特此批復。
成都市應急管理局
2020年9月2日
地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程萬(wàn)麓區間
“2019·10·4”一般車(chē)輛傷害
瞞報事故調查報告
2019年11月26日,市應急局接市民實(shí)名舉報,稱(chēng)10月4日5時(shí)40分左右地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程萬(wàn)麓區間,發(fā)生一起施工用軌道車(chē)失控撞擊停放在隧道內的鋪軌小龍門(mén)吊,事故造成1人死亡、3人受傷。市應急局高度重視,立即安排調查。經(jīng)外圍摸排核實(shí),舉報情況基本屬實(shí)。
為嚴肅事故責任追究,根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(成辦函〔2011〕112號)等相關(guān)規定,市應急局成立了以分管副局長(cháng)為組長(cháng),市公安局、市住建局、市人社局、市總工會(huì )等部門(mén)和成都高新區管委會(huì )相關(guān)部門(mén)負責人為成員的地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程萬(wàn)麓區間“2019·10·4”一般車(chē)輛傷害瞞報事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請市監委派員參加。
事故調查組按照“四不放過(guò)”要求和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)走訪(fǎng)、調查取證、調閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人的調查方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題和教訓,提出了事故防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下。
一、 事故項目基本情況
(一)項目工程概況
地鐵6號線(xiàn)三期(原11號線(xiàn)一期)軌道工程總長(cháng)度65千米,建設單位為成都軌道交通集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)成都軌道集團),投融資單位為中建成都軌道交通投資建設有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建成投)。2018年,中建成投與中鐵二十四局集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵二十四局)簽訂了《建設工程合同》,合同總價(jià)約4億元。2019年2月,項目在市住建局質(zhì)監站備案,備案號AJD-19-0017。
(二)事故有關(guān)單位基本情況
1.施工單位中鐵二十四局軌道交通分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵二十四局軌交分公司)。中鐵二十四局中標后,將施工任務(wù)交由其下屬的中鐵二十四局軌交分公司實(shí)施,中鐵二十四局軌交分公司總經(jīng)理劉長(cháng)春,分管安全生產(chǎn)及包片領(lǐng)導副經(jīng)理蔣曙永。領(lǐng)受施工任務(wù)后,中鐵二十四局軌交分公司成立了以工會(huì )主席陳建華任項目經(jīng)理,王健任項目常務(wù)副經(jīng)理(主持工作)、王正榮任項目副經(jīng)理(分管生產(chǎn))、王波任安全總監、戴春毅任總工程師的地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程項目經(jīng)理部(以下統稱(chēng)6號線(xiàn)三期軌道工程項目部)。2019年2月15日,中鐵二十四局軌交分公司與四川優(yōu)之筑建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)優(yōu)之筑建筑公司)簽訂了施工勞務(wù)分包合同,采取固定單價(jià)包干承包方式,工作內容為軌行區基底清理到道床成型全部工序的勞務(wù)作業(yè),合同總價(jià)367余萬(wàn)元,含軌道車(chē)司機等人工費。2019年5月1日,優(yōu)之筑建筑公司、山東榮捷建筑工程有限公司、中鐵二十四局軌交分公司簽訂《建設工程施工勞務(wù)三方協(xié)議》,優(yōu)之筑建筑公司委托新川站勞務(wù)施工單位山東榮捷建筑工程有限公司代發(fā)軌道車(chē)司機工資。
2. 工程監理單位北京賽瑞斯國際工程咨詢(xún)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)北京賽瑞斯)。公司類(lèi)型為有限責任公司(法人獨資),公司地址為北京市西城區白廣路4號401室,項目執行總監黃龍。
二、事故有關(guān)情況核實(shí)
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年10月4日5時(shí)40分許,優(yōu)之筑建筑公司項目施工隊伍在班長(cháng)王燦林帶領(lǐng)下,一行10人經(jīng)過(guò)通宵施工作業(yè)完成了當日萬(wàn)安站~麓山大道站區間隧道內混凝土澆筑施工任務(wù)。5時(shí)50分左右,軌道車(chē)前往施工現場(chǎng)準備撤離混凝土澆筑設備及施工人員時(shí),車(chē)輛行進(jìn)中未及時(shí)制動(dòng),沖出軌道端頭與前方的鋪軌小龍門(mén)吊發(fā)生碰撞,致使站立在軌道車(chē)尾部平板上指揮車(chē)輛行進(jìn)的調車(chē)員張國保被小龍門(mén)吊料斗撞傷,趙晉輝、劉云勇、王紅英等 3名混凝土作業(yè)工人被彈起的物料擊傷,軌道車(chē)頭部受損。
(二)應急救援情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援,劉云勇、王紅英相互攙扶,10余分鐘從軌行區,經(jīng)站廳層先行來(lái)到萬(wàn)安站出口地面,幾分鐘后,工友們用搭設施工平臺的木模板抬著(zhù)受傷嚴重的調車(chē)員張國保和無(wú)法行走的趙晉輝到達地面,一起在萬(wàn)安站門(mén)崗外等待救援,前后耗時(shí)約半小時(shí)。行進(jìn)過(guò)程中,張國保不時(shí)發(fā)出呻吟和提出救他的請求,王燦林安慰其保持清醒,節約體力。到達萬(wàn)安站出口有手機信號的地方,王燦林向施工隊現場(chǎng)管理人員蔡文全打電話(huà)匯報了事故情況,并提出安排車(chē)輛去醫院的請求。蔡文全立即向施工隊負責人董貝匯報事故情況,并認為自己開(kāi)車(chē)要比叫救護車(chē)快些。10余分鐘后,蔡文全、董貝到達事故現場(chǎng),安排兩輛面包車(chē)分別將趙晉輝、劉云勇、王紅英、張國保等送往市第一人民醫院、天府新區人民醫院救治,其中趙晉輝、劉云勇、王紅英3人乘坐的車(chē)由蔡文全負責,張國保乘坐的車(chē)由董貝負責。7時(shí)05分,趙晉輝、劉云勇、王紅英等3名傷者被送往市第一人民醫院就診,其中2人住院治療。張國保被送到天府新區人民醫院,急診醫生初步診斷死亡后,董貝等人主動(dòng)放棄搶救,迅速將其轉移,而后將張國保遺體放置在車(chē)輛的后排坐位上,停放在醫院附近的一個(gè)停車(chē)場(chǎng)內,等待死者親屬到來(lái)。受損的軌道車(chē)由軌道工程項目部安排人員進(jìn)行修理。
(三)事故報告情況
據蔡文全反映,其將傷者送醫返回項目部途中,將人員受傷事故情況上報給項目部副經(jīng)理王正榮,王正榮承認接到了蔡文全的電話(huà)報告,并于當日8時(shí)許將事故情況通報了項目安全總監王波。10月4日6時(shí)40分左右,萬(wàn)安站門(mén)崗所屬單位中建三局安裝工程有限公司項目部安全總監魏鋮接保安員事故報告后,立即電話(huà)詢(xún)問(wèn)軌道工程項目部安全總監王波事故情況,王波說(shuō)已知曉,讓其不用過(guò)問(wèn)。事故當日,王正榮安排調度室主任劉開(kāi)紅對受損軌道車(chē)進(jìn)行修復。10月4日,項目停工。10月5日,項目部從左線(xiàn)重新調入一輛軌道車(chē)及調車(chē)員,項目重新復工。事發(fā)當日,項目經(jīng)理陳建華未在項目部,否認接到事故報告。項目常務(wù)副經(jīng)理王健在項目部,但否認接到過(guò)事故報告。中鐵二十四局軌交分公司否認接到過(guò)項目部的事故報告,北京賽瑞斯、中建城投、軌道集團和市住建局均未接到事故報告。
(四)死者身份及其隸屬關(guān)系情況
死者張國保,男性,身份證號:610321196102046237,陜西省寶雞市人,歿年58歲。根據事故調查組第一時(shí)間查扣的6號線(xiàn)三期軌道工程項目部外聘人員工資單及該項目部財務(wù)人員筆錄顯示,施工現場(chǎng)經(jīng)理、軌道調度室主任、軌道車(chē)司機、調車(chē)員等人的工資,根據建設工程施工勞務(wù)三方協(xié)議,均以山東榮捷建筑工程有限公司名義直接打入個(gè)人銀行賬戶(hù)。事故項目部2019年6月至9月外聘人員工資單顯示,事故中死亡的調車(chē)員張國保6月、7月的工資基數為5000元, 11月21日發(fā)放的8月、9月份外聘人員工資單中已無(wú)張國保名字。經(jīng)調查,事故項目部每?jì)蓚€(gè)月發(fā)放一次工人工資。
(五)善后處置及直接經(jīng)濟損失情況
接到通知后,死者親屬當日下午從陜西西安趕到成都,優(yōu)之筑建筑公司劉鄭紅、董貝一起與死者親屬協(xié)調,并于當天簽訂《和解協(xié)議書(shū)》,優(yōu)之筑建筑公司賠償死者親屬281萬(wàn)元,死者遺體由其親屬運回西安臨潼其兒子現居住地安葬。三名傷者在成都市第一人民醫院就醫,截止目前,善后事宜處理完畢。事故直接經(jīng)濟損失500余萬(wàn)元。
(六)其他問(wèn)題調查核實(shí)
1.關(guān)于事故現場(chǎng)距工地門(mén)崗距離及手機信號問(wèn)題。2019年11月29日,事故調查組到現場(chǎng)走訪(fǎng)核實(shí),當時(shí)軌行區鋪軌工程已完工,進(jìn)入設備安裝階段。經(jīng)現場(chǎng)測試,從事故點(diǎn)位步行到萬(wàn)安站門(mén)崗約需15分鐘,軌行區內手機無(wú)信號,站廳層出口附近有信號,且信號較弱,其余位置無(wú)手機信號。
2.關(guān)于傷亡人員送醫問(wèn)題。事故現場(chǎng)距市第一人民醫院13公里,晨間行車(chē)約15分鐘。調閱市第一人民醫院急診值班記錄,其《突發(fā)事件傷病員救治情況初報統計表》顯示,10月4日7時(shí)05分接到地鐵6號線(xiàn)萬(wàn)安段“車(chē)禍傷”3人,分別為劉云勇頭部外傷(輕度)、王紀英多處擦傷(輕度)、趙晉輝復合傷(中度),無(wú)張國保診療記錄。經(jīng)與市第一人民醫院急診科當班護士核實(shí),2019年10月4日7時(shí)05分一輛面包車(chē)拉來(lái)3名傷員和其他3、4個(gè)陪同人員,傷員及陪同人員強調后面還有一個(gè)重傷員,請醫生做好救援準備。診治過(guò)程中,該護士反復與傷員及陪同人員核實(shí)是否還有其他傷員,但一直未見(jiàn)病人送達。經(jīng)市第一人民醫院核實(shí),張國保未被送至市第一人民醫院救治。
事故現場(chǎng)距天府新區人民醫院6公里,晨間行車(chē)約需8分鐘。2020年7月27日,中鐵二十四局軌交分公司項目常務(wù)副經(jīng)理王健向調查組提交了一份天府新區人民醫院的急診掛號單和一本該院病歷。掛號時(shí)間為2019年10月4日,患者名叫“張保國”,分診科室“急救”,病歷顯示:患者深昏迷,雙側瞳孔散大,直徑0.3厘米,對光反應消失,心音、呼吸消失,四肢、頭部多處外傷、滲血,四肢多處骨折畸形,診斷為“特重顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷”。據天府新區人民醫院值班醫生回憶,當天7時(shí)多鐘(具體時(shí)間記不清楚),患者由一輛面包車(chē)送來(lái),醫生上車(chē)給患者做了檢查,當時(shí)初步判斷患者已死亡,送醫者主動(dòng)提出放棄搶救,要求自行處置遺體,并迅速將患者拉走。該病歷是2020年7月26日,有人持當日掛號單醫生進(jìn)行了補錄。查詢(xún)天府新區人民醫院當日掛號系統,無(wú)法顯示當日送達的具體時(shí)間。
三、事故原因分析及責任認定
(一)直接原因
軌道車(chē)在未及時(shí)制動(dòng)和軌道端頭未設置限位裝置的情況下,軌道車(chē)沖出軌道端頭與正前方的鋪軌小龍門(mén)吊料斗發(fā)生碰撞,是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因
1.中鐵二十四局軌交分公司。法制意識淡薄,不報生產(chǎn)安全事故;對軌道車(chē)司機管理不到位,允許特殊崗位人員無(wú)資質(zhì)上崗;施工方案存在缺陷,卡控措施不完善;施工現場(chǎng)管理制度不落實(shí),管理人員不跟班作業(yè),是造成這起事故的主要管理原因。
一是安全發(fā)展理念不牢,法制意識淡薄。事故發(fā)生后,負有法定事故報告義務(wù)人員不按法律法規要求及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告事故,保護事故現場(chǎng)。被舉報后,以主要證人離開(kāi)項目、勞務(wù)公司未上報事故為由拖延干擾事故調查。
二是對軌道車(chē)司機無(wú)資質(zhì)上崗管理不到位,勞動(dòng)安排不合理。事故軌道車(chē)司機陳川科是退休工人,年齡超過(guò)60歲,軌道車(chē)駕駛證已過(guò)期。
三是編制的《長(cháng)枕埋入式整體道床施工方案》安全保證措施有缺陷,軌道端頭未設置限位裝置等有效卡控措施。
四是施工現場(chǎng)管理不到位,隱患治理不到位,施工管理人員不按規定跟班作業(yè)。針對監理單位提出軌道車(chē)司機駕駛資格證過(guò)期、車(chē)速過(guò)快等隱患問(wèn)題整改不及時(shí)。
2.優(yōu)之筑建筑公司。一是安全發(fā)展理念不牢,法制意識淡薄,傷員送醫后主動(dòng)要求放棄搶救,涉嫌貽誤救援。傷員死亡后,轉移、藏匿遇難人員尸體,提供虛假事故救援信息,意圖使主管機關(guān)不能掌握安全事故信息;二是不按規定派駐項目主要負責人,派遣的軌道車(chē)駕駛人員無(wú)操作資質(zhì)證,是造成這起事故的重要管理原因。
一是安全發(fā)展理念不牢,管理人員法制意識淡薄,未在法定機構確認傷員死亡的情況下主動(dòng)放棄搶救,涉嫌貽誤救援。傷員死亡后,轉移、藏匿遇難人員尸體,意圖使主管機關(guān)不能掌握安全事故信息。
二是合同約定的項目主要負責人劉鄭紅未按規定到崗履職,項目安全管理工作主要由勞務(wù)班組長(cháng)負責。
三是派遣的軌道車(chē)司機駕駛證過(guò)期。事故軌道車(chē)司機陳川科是退休工人,年齡超過(guò)60歲,軌道車(chē)駕駛證已過(guò)期。
3.北京賽瑞斯。專(zhuān)項施工方案審查把關(guān)不嚴,對軌道車(chē)駕
駛人員無(wú)證上崗督促整改不力,是造成這起事故的一般管理原因。
一是對專(zhuān)項施工方案審查把關(guān)不嚴。2019年3月3日要求6號線(xiàn)三期軌道工程項目部編制《施工方案》中增加行車(chē)安全保證措施,但在3月9日批復時(shí),在施工單位未增加行車(chē)安全保證措施的情況下,通過(guò)了《方案》審查。
二是軌道車(chē)駕駛人員無(wú)證上崗督促整改不力。2019年5月1日第006號工作聯(lián)系單上要求,證件過(guò)期且年滿(mǎn)60歲的軌道車(chē)司機施工單位需進(jìn)行更換,需更換的軌道車(chē)司機包含事故軌道車(chē)司機陳川科,直到10月4日事故時(shí)未有效督促施工單位進(jìn)行更換,也未向建設單位和有關(guān)部門(mén)報告。
(三)事故責任認定
經(jīng)調查認定,這是一起生產(chǎn)安全瞞報責任事故,事故等級為一般事故。
四、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議
(一)建議移送司法機關(guān)人員
1.董貝,又名董帥,優(yōu)之筑建筑公司項目負責人。法制意識淡薄,傷員送醫后不積極要求醫院全力救治,未在法定機構確認死亡的情況下主動(dòng)放棄搶救,涉嫌貽誤救援。傷員死亡后,轉移、藏匿遇難人員尸體,不配合事故調查,多次提供虛假事故救援信息,意圖使主管機關(guān)不能掌握安全事故信息;施工現場(chǎng)管理不到位,導致事故發(fā)生,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規定,負事故主要管理責任,依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規定,建議處罰款1.8萬(wàn)元。涉嫌犯罪,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
2.王健,中鐵二十四局地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程項目部常務(wù)副經(jīng)理,履行項目主要負責人職責,生產(chǎn)安全事故報告法定責任人。施工現場(chǎng)管理不到位,導致事故發(fā)生,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定,負事故主要管理責任,對瞞報事故負有責任,依據《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》第三十六條規定,建議處上一年年收入80%的罰款。涉嫌犯罪,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
(二)建議給予行政處罰人員
1.王正榮,中鐵二十四局地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程項目副經(jīng)理,分管項目生產(chǎn)工作。施工現場(chǎng)安全管理不到位,允許軌道車(chē)司機無(wú)資質(zhì)上崗,施工管理人員不跟班作業(yè),未及時(shí)發(fā)現軌道端頭無(wú)卡控措施的安全隱患,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款的規定,負事故重要管理責任,對瞞報事故負有責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》第三十六條規定,建議給予其行政撤職處分,并處上一年年收入70%的罰款。
2.陳建華,中鐵二十四局軌交分公司工會(huì )主席兼地鐵6號線(xiàn)三期軌道工程項目經(jīng)理。履行項目經(jīng)理職責不到位,施工現場(chǎng)帶班制度不落實(shí);編制的施工方案無(wú)軌道車(chē)管理卡控措施,存在嚴重缺陷,其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、《建筑施工企業(yè)負責人及項目負責人施工現場(chǎng)帶班暫行辦法》(建質(zhì)〔2011〕111號) 的規定,負事故主要管理責任,對瞞報事故負有責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》第三十六條規定,建議給予其記大過(guò)處分,并處上一年年收入70%的罰款。
3. 蔣曙永,中鐵二十四局軌交分公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作,四川片區負責人,對項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款的規定,負事故重要領(lǐng)導責任,依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規定,建議處罰款1.5萬(wàn)元。
4.劉長(cháng)春,中鐵二十四局軌交分公司總經(jīng)理。企業(yè)安全生產(chǎn)責任制度不健全,管理人員安全發(fā)展理念不牢、法治意識淡薄,未盡到報告事故的義務(wù),對項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第五、第七項的規定,負事故主要領(lǐng)導責任,對瞞報事故負有責任,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項規定,建議處上一年年收入60%的罰款。
5.劉鄭紅,優(yōu)之筑建筑公司經(jīng)理。未按規定到崗履職,項目安全管理工作主要由勞務(wù)班組長(cháng)負責,派遣無(wú)資質(zhì)人員擔任軌道車(chē)司機,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款,負事故重要管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規定,建議處上一年年收入30%的罰款。
6. 葉定勇,北京賽瑞斯監理部專(zhuān)業(yè)監理工程師?,F場(chǎng)監理不到位,對施工單位未按規定配備管理人員進(jìn)行跟班作業(yè)和軌道端頭無(wú)卡控措施的安全隱患查糾不力,其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款的規定,負事故一般管理責任,依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規定,建議處罰款1.2萬(wàn)元。
7. 黃龍,北京賽瑞斯監理部總監代表,負責監理部日常工作。對專(zhuān)項施工方案審查把關(guān)不嚴,雖在《施工方案》初審時(shí)提出了增加行車(chē)安全保證措施的要求,但在施工單位未增加行車(chē)安全保證措施的情況下,通過(guò)了《方案》審查。對軌道車(chē)司機持證上崗把關(guān)不嚴,工作聯(lián)系單上要求證件過(guò)期且年滿(mǎn)60歲的軌道車(chē)司機施工單位需進(jìn)行更換,但未有效督促施工單位進(jìn)行整改,也未向建設單位和行業(yè)主管部門(mén)報告,其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款的規定,負事故一般管理責任,依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規定,建議處罰款1.2萬(wàn)元。
(三)事故有關(guān)單位
1. 中鐵二十四局軌交分公司。安全發(fā)展理念不牢,瞞報生產(chǎn)安全事故,破壞事故現場(chǎng);對軌道車(chē)司機管理不到位,允許特殊崗位人員無(wú)資質(zhì)上崗;施工方案存在缺陷,卡控措施不完善;施工現場(chǎng)管理制度不落實(shí),管理人員不跟班作業(yè),違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、《建筑法》第五十一條、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款、第十六條第一款之規定,對事故發(fā)生負有主要管理責任,負瞞報事故責任,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規定,建議處罰款50萬(wàn)元,瞞報事故加處罰款130萬(wàn)元,合并處罰款180萬(wàn)元。
2.優(yōu)之筑建筑公司。不按規定派駐項目主要負責人,派遣的軌道車(chē)駕駛人員無(wú)操作資質(zhì)證,違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款之規定,對事故發(fā)生負有重要管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規定,建議處罰款26萬(wàn)元。
3.北京賽瑞斯。專(zhuān)項施工方案審查把關(guān)不嚴和特殊工種人員持證上崗審查把關(guān)不力,違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規定,對事故發(fā)生負有一般管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規定,建議處罰款23萬(wàn)元。
4.中鐵二十四局。對軌交分公司管理不力,建議對其進(jìn)行警示約談,并責成其按干部管理權限對有關(guān)責任人員進(jìn)行黨紀政紀處理。
5.山東榮捷建筑工程有限公司無(wú)明顯責任過(guò)借,建議不作責任追究。
6.中建成投和軌道集團無(wú)明顯責任過(guò)錯,建議不作責任追究。
7.市住建局質(zhì)監站未見(jiàn)明顯履職不到位行為,建議不作責任追究。
五、事故防范措施和整改建議
為認真吸取事故教訓,針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題,提出如下整改措施建議。
(一)中鐵二十四局軌交分公司要牢固樹(shù)立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念,切實(shí)增強管理人員法制觀(guān)念和誠信守法意識,堅決杜絕貽誤救援或瞞報事故發(fā)生。項目主要負責人要到崗履職,公司領(lǐng)導要定期對項目進(jìn)行監督檢查,防止管理松懈。加強施工現場(chǎng)管理,制定的施工方案要落實(shí)建設強制性標準,采用工程管理措施,提升企業(yè)本質(zhì)安全。中鐵二十四局要加大對分公司的管理力度,強化法制意識宣傳培訓,防止再次發(fā)生類(lèi)似事故。
(二)優(yōu)之筑建筑公司要切實(shí)增強管理人員法制意識,切實(shí)增強“以人為本、生命至上”理念,事故發(fā)生后要第一時(shí)間千方百計救治受傷人員的生命。要守法經(jīng)營(yíng),約定管理人員要到崗履職,派遣的勞務(wù)人員應符合法律法規要求,且要進(jìn)行應知應會(huì )教育培訓,減少“三違”問(wèn)題發(fā)生。
(三)北京賽瑞斯要嚴格履行監理職責,嚴格審查施工組織設計中的安全技術(shù)措施和專(zhuān)項施工方案,確保其符合工程建設強制性標準。要加大日常監督檢查力度,及時(shí)糾正特種作業(yè)無(wú)證上崗問(wèn)題,督促整改施工過(guò)程中的安全隱患,對施工單位安全隱患整改不力或拒不整改的,要及時(shí)報告建設單位或行業(yè)主管部門(mén)。
(四)軌道集團和中建成投要充分發(fā)揮建設業(yè)主和投融資單位的主導作用,制定切實(shí)可行的履約考核制度,督促各參建單位認真履行安全生產(chǎn)主體責任,強化項目主要責任人員在崗履約檢查、考核,確保其到崗履職。軌道集團要進(jìn)一步推進(jìn)誠信體系建設,嚴厲打擊地鐵施工中的不誠信行為,堅決杜絕貽誤救援和瞞報事故發(fā)生。要進(jìn)一步建立健全施工現場(chǎng)管理,針對鋪軌施工當前技術(shù)規范上存在的工程技術(shù)措施不明確問(wèn)題,細化卡控措施,提升本質(zhì)安全,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。