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某鋼廠(chǎng)機械傷害事故調查報告

2021年4月7日0時(shí)40分許,廣元市**科技發(fā)展有限公司高爐車(chē)間噴煤工段,發(fā)生一起死亡1人的一般機械傷害事故。


事故工段工藝流程

     事故發(fā)生于高爐車(chē)間噴煤布袋大班第3小班,該工段的工藝流程為煤廠(chǎng)原煤通過(guò)下煤斗到裙邊皮帶運輸機,通過(guò)提升和運輸到原煤倉,原煤倉通過(guò)給煤機到磨機進(jìn)行研磨,研磨后經(jīng)過(guò)排煤風(fēng)機的負壓抽到收塵器,落到震動(dòng)篩,然后下落到煤粉倉儲存備用。煤粉倉有兩個(gè)噴吹罐,交換使用,經(jīng)過(guò)噴吹罐壓吹到高爐內。原煤倉和煤粉倉的儲量由電腦顯示,電腦操作人員報告安排磨粉進(jìn)倉和噴吹。


事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

     2021年4月6日20時(shí),橫班值班工長(cháng)張某組織當班所有工人召開(kāi)班前會(huì ),講了當班應注意的安全事項和安排了當班工作內容。緊接著(zhù)噴煤布袋大班第3小班班長(cháng)蘇某某召開(kāi)了班前會(huì ),講了安全注意事項和當班的工作,當班由蘇某某看守磨機,李某某上料,胡某看守給煤機,劉某負責電腦磨機制粉,曹某某負責電腦噴吹。

     4月7日0時(shí)40分許,蘇某某接劉某電話(huà)告知上料,蘇某某用對講機通知李某某上料。

     4月7日0時(shí)45分許,值班室劉某再次通知蘇某某原煤倉重量未上漲,叫其前往查看。蘇某某立即前往原煤廠(chǎng)查看情況,到達原煤廠(chǎng)時(shí)看到上料皮帶處于靜止狀態(tài),蘇某某又向前走了幾步,就看到李某某的安全帽掉在地上,背朝上趴著(zhù)被卡在上料皮帶的壓輪下,上半身在皮帶旁邊,壓輪壓到了屁股的位置,右腳已過(guò)壓輪,左腳蜷曲在皮帶之上,地面有嘔吐物,未見(jiàn)明顯出血情況。


事故應急救援情況

     4月7日0時(shí)45分,發(fā)現李某某被卡在皮帶運輸機壓輪下后,蘇某某立即用對講機通知值班室劉某,讓她通知公司調度室和高爐值班室,調度室和蘇某某分別撥打了120急救電話(huà)。通知完調度室和高爐值班室后蘇某某立即跑到四樓關(guān)閉上料機電源,并再次返回現場(chǎng),看到調度室王某某、高爐值班室副工長(cháng)楊某某、車(chē)間副主任李某某已趕到現場(chǎng)。楊某某立即松了皮帶尾輪,然后現場(chǎng)四人將李某某從壓輪下取出放在皮帶機旁邊的地上,李某和廖某分別對李某某進(jìn)行了人工呼吸和心肺復蘇。120趕到現場(chǎng)后,護士對李某某進(jìn)行現場(chǎng)了搶救,隨后醫護人員和現場(chǎng)人員將李某某抬上救護車(chē)送往縣中醫院救治。噴煤系統全部停止運行,并做好了現場(chǎng)保護。

     4月7日1時(shí)43分,醫院宣布李某某臨床死亡。


事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

     由于噴煤廠(chǎng)房?jì)痊F場(chǎng)未安裝視頻監控,事故調查組通過(guò)現場(chǎng)模擬實(shí)驗、對車(chē)間班組有關(guān)人員的調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)勘查和查閱公司管理檔案等取證情況,基本查清了事故發(fā)生的原因:

(一)直接原因

     1、噴煤上料工人李某某安全意識淡薄,違反《公司員工不安全行為管理辦法》和《噴煤上料崗位操作規程》,在發(fā)現運輸皮帶打滑時(shí),爬上除鐵器與皮帶壓輪之間的皮帶機架,雙手抓住除鐵器的兩根立柱,身體呈前傾狀,左腳站在機架上,用右腳蹬皮帶隔膠,皮帶在外力作用下轉動(dòng),右腳被下一塊隔膠帶入壓輪,致使身體擠壓受傷死亡。

     2、公司未及時(shí)更換磨損嚴重的裙邊皮帶運輸機的裙邊皮帶及光面滾筒,加之皮帶拉長(cháng)后未及時(shí)調節張緊,造成皮帶打滑;對裙邊皮帶運輸機的機頭、機尾及其他運轉部位未安裝防護罩或隔離裝置,作業(yè)人員與運行的機器未有效隔離。

(二)間接原因   

     1、作業(yè)人員違章操作。在這次皮帶運行打滑故障處理中,作業(yè)人員只是憑著(zhù)以往的工作經(jīng)驗,為不影響原煤運輸,在未停機、無(wú)措施、無(wú)監護的情況下,直接登上皮帶機架冒險處理故障。

     2、《噴煤上料崗位操作規程》制定不完善,未編制故障處理、清掃工作相關(guān)的安全技術(shù)措施,無(wú)安全注意事項。

     3、現場(chǎng)監督檢查不到位。對皮帶嚴重磨損的事故隱患未做到早發(fā)現、早消除;對作業(yè)人員違反安全管理制度、規程的“三違”現象未及時(shí)制止和糾正。

     4、未認真開(kāi)展對職工的安全教育培訓。未對皮帶運輸機相關(guān)知識,故障處理、清掃工作等相關(guān)的安全技術(shù)措施進(jìn)行教育培訓。

     5、縣經(jīng)濟信息化和科學(xué)技術(shù)局、嘉川鎮、旺蒼經(jīng)開(kāi)區履行行業(yè)監管、屬地監管責任不到位,工作不深不細、對領(lǐng)航公司落實(shí)上級關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患大排查、大整治的工作要求不徹底,督促檢查不到位。

公司 “4.7”一般機械傷害事故調查組
2022年1月5日