關(guān)于富士康配電房“8·29”觸電死亡事故的調查報告
2021年8月29日14時(shí)25分許,福城街道富士康產(chǎn)業(yè)園C23棟一樓配電房發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《龍華區生產(chǎn)安全事故調查處理工作規則》(深龍華府辦〔2017〕9號)的規定,龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭,區應急管理局、群團工作部(工會(huì ))、市公安局龍華分局、福城街道辦事處等部門(mén)為成員單位的事故調查組,并邀請區紀委監委、檢察院派人參加,開(kāi)展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時(shí),針對事故原因及暴露出來(lái)的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F事故已調查完畢,事故調查報告公布如下:
一、基本情況
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涉事場(chǎng)所為福城街道富士康觀(guān)瀾科技園C23棟一樓配電房,配電房產(chǎn)權所屬單位為鴻富錦精密工業(yè)(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鴻富錦公司”),配電房包括C23棟三樓及以上公寓用電和一、二樓商業(yè)用電。公寓用電由鴻富錦公司委托深圳市中航樓宇科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中航樓宇公司”)管理,商業(yè)用電由鴻富錦公司下屬的CAA觀(guān)瀾園區周邊商業(yè)運營(yíng)部管理(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商業(yè)運營(yíng)部”)。事發(fā)時(shí)在配電房?jì)冗M(jìn)行的是兩個(gè)商鋪電表的分表作業(yè),屬于商業(yè)用電。
(二)相關(guān)單位基本情況
1. 涉事作業(yè)發(fā)包單位:深圳市龍華新區觀(guān)瀾北臺冰館富士康店,統一社會(huì )信用代碼:92440300L293850582;類(lèi)型:個(gè)體工商戶(hù);經(jīng)營(yíng)者:尹樹(shù)林;成立日期:2009年3月26日;住所:深圳市龍華區觀(guān)瀾街道大三社區富士康科技集團觀(guān)瀾園區C區宿舍23棟一樓4號。
該店租用富士康科技集團觀(guān)瀾科技園C23棟商業(yè)街1樓6號鋪用于開(kāi)餐廳,餐廳名為叁鮮薈。叁鮮薈餐廳于2021年3月31日將店鋪升級裝修工程發(fā)包給深圳市斌峰機電設備有限公司,雙方簽訂了安全管理協(xié)議,明確了雙方的安全管理職責,進(jìn)行了施工前安全交底。
2. 涉事作業(yè)施工單位:深圳市斌峰機電設備有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“斌峰機電公司”),統一社會(huì )信用代碼:91440300771635741C;類(lèi)型:有限責任公司;法定代表人:張旺力;成立日期:2005年3月7日;住所:深圳市龍崗區坂田街道南坑社區麒麟路9號7棟502。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號:D344357626;有效期:至2025年6月28日;資質(zhì)等級:建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級。
3. 涉事作業(yè)監督管理單位:鴻富錦公司,統一社會(huì )信用代碼:914403007084307436;類(lèi)型:有限責任公司(外國法人獨資);法定代表人:朱換榮;成立日期:1998年8月3日;住所:深圳市龍華區龍華街道東環(huán)二路2號。
(三)事故相關(guān)人員
1. 羅某平(死者),男,47歲,貴州六盤(pán)水人,身份證號:52020119740920XXXX,斌峰機電公司兼職電工,其固定工作單位為富泰華工業(yè)(深圳)有限公司,持有低壓電工證和高壓電工證。
2. 張旺力,男,35歲,湖北監利人,身份證號:421023198605140XXXX,斌峰機電公司法定代表人。
?。ㄋ模┱O管部門(mén)履職情況
2021年1月至8月,福城街道應急管理辦公室、執法三中隊對富士康集團觀(guān)瀾園區共開(kāi)展行政執法檢查、復查12次,網(wǎng)格巡查14次,開(kāi)具限期整改指令書(shū)6份。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
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2021年6月上旬,斌峰機電公司開(kāi)始進(jìn)入叁鮮薈餐廳進(jìn)行裝修施工,8月15日裝修工程結束。8月18日,鴻富錦公司通過(guò)了該店鋪的消防、機電等驗收。8月18日,叁鮮薈餐廳開(kāi)始營(yíng)業(yè)。店鋪裝修期間,叁鮮薈餐廳每月向鴻富錦公司申請一次施工單,憑施工單開(kāi)展裝修作業(yè),最后一次施工申請單有效期至9月10日,涉事作業(yè)處于鴻富錦公司施工許可期限內。
8月27日,中航樓宇公司人員巡視C23棟配電房時(shí),發(fā)現叁鮮薈餐廳電表因線(xiàn)路接駁錯誤導致叁鮮薈餐廳承擔兩家店鋪(包括隔壁美宜佳店鋪)電費的問(wèn)題,于是通知叁鮮薈餐廳店長(cháng)陽(yáng)紅,陽(yáng)紅通知斌峰機電公司張旺力前來(lái)處理。8月29日13時(shí)30分許,張旺力帶領(lǐng)羅某平和王延峰兩名工人來(lái)到叁鮮薈餐廳,陽(yáng)紅與張旺力商定電表分表作業(yè)和店內其他需完善的作業(yè)項目后,聯(lián)系物業(yè)管理人員打開(kāi)配電房門(mén)。14時(shí)許,因作業(yè)所需的輔助材料不全,張旺力離開(kāi)配電房去購買(mǎi)材料。離開(kāi)前,張旺力告知羅某平及王延峰要等他買(mǎi)材料回來(lái),停電后再開(kāi)始作業(yè)。張旺力離開(kāi)配電房后,羅某平和王延峰兩人自覺(jué)開(kāi)始做一些接線(xiàn)前準備工作,羅某平打開(kāi)WAP1配電柜前門(mén)和擋板,將電線(xiàn)從配電柜底部電纜溝穿入配電柜內,王延峰在電纜溝另一端扶電纜溝蓋板,兩人之間隔著(zhù)一排配電柜。14時(shí)25分許,王延峰發(fā)現羅某平長(cháng)時(shí)間沒(méi)有動(dòng)靜,且呼喊沒(méi)有得到回應后前往查看,發(fā)現羅某平觸電倒在WAP1配電柜前門(mén)。
(二)事故的應急救援
王延峰發(fā)現羅某平觸電后,立即到叁鮮薈餐廳找人救援,電話(huà)通知張旺力,并撥打120急救電話(huà)。叁鮮薈餐廳店長(cháng)陽(yáng)紅等人趕到現場(chǎng)后關(guān)閉配電柜電源總開(kāi)關(guān)并對羅某平采取急救措施。14時(shí)40分許,120救護車(chē)到達事故現場(chǎng)后將羅某平送往醫院救治,最終羅某平經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)事故應急處置的評估意見(jiàn)
事故發(fā)生后,相關(guān)人員立即組織搶救并撥打120急救電話(huà),120救護人員及時(shí)趕到現場(chǎng)并將傷者送往醫院救治,最終傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。接到值班室通報的事故信息后,龍華區應急管理局、福城街道辦事處和福民派出所等單位立即組織相關(guān)人員趕赴現場(chǎng),開(kāi)展事故現場(chǎng)處置與調查工作,并及時(shí)將該起事故信息上報。政府相關(guān)部門(mén)在事故救援過(guò)程中均正常履職,救援過(guò)程中未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規及事故處理工作規范的要求。
(四)事故的善后處理情況
截止10月27日,事故相關(guān)單位尚未與死者家屬達成賠償協(xié)議。
三、事故原因及性質(zhì)
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羅某平在配電柜運行狀態(tài)下,打開(kāi)配電柜操作側柜門(mén)和防護擋板進(jìn)行穿線(xiàn)作業(yè),且未佩戴絕緣手套,右手不慎碰觸電柜帶電母排導致觸電身亡。
(二)間接原因
1. 斌峰機電公司施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,未為從業(yè)人員配備絕緣手套并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用;未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核記錄等情況。
2. 鴻富錦公司對涉事配電房施工作業(yè)安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位,未及時(shí)發(fā)現配電房安全管理漏洞,未對涉事商業(yè)用電電表分表作業(yè)進(jìn)行監督,未發(fā)現安全問(wèn)題并督促整改。
(三)事故性質(zhì)
調查組認為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、責任劃分及處理建議
依照相關(guān)法律法規,對本起事故有關(guān)單位和人員責任劃分及處理意見(jiàn)如下:
(一)事故責任單位
1. 斌峰機電公司施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,未為從業(yè)人員配備絕緣手套并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用;未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核記錄等情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條、第二十五條第四款的規定,應對事故的發(fā)生負管理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定對其進(jìn)行行政處罰。
2. 鴻富錦公司對涉事配電房施工作業(yè)單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位,未及時(shí)發(fā)現配電房安全管理漏洞,未對涉事商業(yè)用電電表分表作業(yè)進(jìn)行監督,未發(fā)現安全問(wèn)題并督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定,應對事故的發(fā)生負統一協(xié)調管理責任。
建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定對其進(jìn)行行政處罰。
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羅某平在配電柜運行狀態(tài)下,打開(kāi)配電柜操作側柜門(mén)和防護擋板進(jìn)行穿線(xiàn)作業(yè),且未佩戴絕緣手套,右手不慎碰觸電柜帶電母排導致觸電身亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定,應對事故的發(fā)生負直接責任,鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責任。
(三)政府部門(mén)的安全監管責任
政府相關(guān)部門(mén)對事故的發(fā)生是否負有監管責任,由區監察部門(mén)獨立開(kāi)展調查。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┍蠓鍣C電公司應召開(kāi)全員警示大會(huì ),敲響事故警鐘;全面加強員工安全意識培訓,重點(diǎn)加強新工人和臨時(shí)聘用人員的安全培訓,教育、督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,杜絕違章作業(yè);完善企業(yè)安全管理體系,建立涉電、涉高空等危險性較大的作業(yè)“一人作業(yè)一人監護”機制,嚴格落實(shí)作業(yè)安全防護措施,杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
?。ǘ櫢诲\公司要深刻汲取事故教訓,加強園區內施工作業(yè)管理。一要組織園區內商店和施工單位召開(kāi)事故警示會(huì ),督促相關(guān)商店和企業(yè)規范施工作業(yè)管理;二要理清與外包單位的安全管理邊界,明確雙方安全管理職責,消除安全管理漏洞;三要強化園區內施工作業(yè)監督管理,杜絕違規私下進(jìn)行施工作業(yè)的行為;四要完善園區內施工作業(yè)獎懲機制,嚴厲打擊違規施工行為,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
?。ㄈ└3墙值酪獜娀I(yè)園區的安全生產(chǎn)宣教工作,組織召開(kāi)事故警示會(huì ),督促工業(yè)園區有關(guān)企業(yè)和物業(yè)管理單位汲取事故教訓,規范園區內二次裝修工程、小散工程和零星作業(yè)管理,嚴厲打擊二次裝修工程、小散工程和零星作業(yè)不備案、無(wú)資質(zhì)承攬工程、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗、臨時(shí)用電帶電作業(yè)等違法違規行為,壓降事故。
福城街道富士康C23棟配電房“8·29”
觸電死亡事故調查組
2021年12月10日