2021年11月12日，山西某熱電有限責任公司在1號機組停機，現場(chǎng)投盤(pán)車(chē)操作時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。目前，事故具體原因正在調查中，現將有關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

2021年11月12日21時(shí)05分，1號機組按調度令停備，進(jìn)行滑參數停機，23時(shí)05分，1號汽輪機手動(dòng)打閘。23時(shí)30分，副值班員師某（盤(pán)車(chē)操作人，男，27歲）、副值長(cháng)談某（監護人，男，36歲）進(jìn)入汽機房準備投運盤(pán)車(chē)操作。23時(shí)55分，1號汽輪機轉速22r/min，機組長(cháng)韓某對講機、電話(huà)聯(lián)系副值長(cháng)談某做好投運盤(pán)車(chē)的準備。23時(shí)57分，1號機汽輪機轉速到零，在師某手搖盤(pán)車(chē)電機和汽輪機大軸齒輪嚙合操作過(guò)程中，談某就地啟動(dòng)了盤(pán)車(chē)電機（盤(pán)車(chē)電機保護罩閉鎖失效），搖把及閉鎖保護支座飛出，搖把打在師某面部，致其受傷倒地?，F場(chǎng)人員隨即電話(huà)聯(lián)系急救，120救護車(chē)于11月13日00時(shí)20分到達現場(chǎng)，將師某送市人民醫院搶救，于13日1時(shí)搶救無(wú)效死亡。

經(jīng)初步分析，造成本次事故的直接原因為：監護人、操作人職責混淆，監護人違反“兩票”操作制度，直接操作；盤(pán)車(chē)帽行程開(kāi)關(guān)故障，失去閉鎖功能。間接原因為：操作人第一次進(jìn)行投盤(pán)車(chē)操作，技能水平不高；操作票使用大票，操作步驟不明確、不具體；運行規程操作性不強、不具體。

二、暴露問(wèn)題

本次事故暴露出山西公司主體責任不落實(shí)，傳達落實(shí)集團公司要求不到位，麻痹?xún)e幸，不負責任；現場(chǎng)工作流程不清、職責不明，嚴重違反“兩票”制度，反違章工作流于形式；隱患排查不深不細，未實(shí)現設備本質(zhì)安全；安全教育培訓不到位，現場(chǎng)操作人員安全意識和風(fēng)險辨識能力嚴重不足。

三、工作要求

該起事故發(fā)生在集團公司第二次安委會(huì )和警示教育大會(huì )剛剛召開(kāi)之后，以及安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治期間，充分暴露出部分企業(yè)政治站位不高，落實(shí)兩次會(huì )議精神不到位，專(zhuān)項整治工作沒(méi)有走深走實(shí)、見(jiàn)行見(jiàn)效，官僚主義、形式主義嚴重。系統各單位要深刻吸取事故教訓，認清當前安全生產(chǎn)極其嚴峻復雜的形勢，切實(shí)行動(dòng)起來(lái)，抓好問(wèn)題起底排查、全面整改工作，堅決杜絕事故發(fā)生。

（一）深刻吸取事故教訓。各企業(yè)要將事故情況立即傳達到班組、一線(xiàn)，每個(gè)崗位、每個(gè)職工，認真組織學(xué)習。要對本企業(yè)盤(pán)車(chē)裝置以及操作、運維等情況進(jìn)行全面排查，編制細化并嚴格執行投入盤(pán)車(chē)操作票，明確具體操作流程，嚴禁無(wú)票操作。手動(dòng)盤(pán)電機過(guò)程中，必須確保電源裝置處于斷電狀態(tài)。

（二）舉一反三排查整改。各級人員要認真學(xué)習集團公司防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求，嚴格落實(shí)“安規”“兩票”“反違章”等制度，完善細化運行操作規程。要嚴肅操作票操作步驟管理，規范作業(yè)行為，作業(yè)監護人要認真履行監護職責，嚴禁參與具體操作。要強化閉鎖、聯(lián)鎖保護裝置的隱患排查和定期試驗，確保安全可靠。

（三）強化作業(yè)現場(chǎng)管控。要強化作業(yè)組織管理，充分考慮人員工作經(jīng)歷、技能水平，合理搭配作業(yè)成員。要高度重視新上崗人員技能培訓，提高現場(chǎng)作業(yè)人員風(fēng)險辨識能力，制定并嚴格落實(shí)風(fēng)險管控措施。要加強現場(chǎng)監督，嚴格落實(shí)技改、檢修消缺、機組啟停等重大操作領(lǐng)導干部和各級管理人員到位監護制度。

（四）深入開(kāi)展專(zhuān)項整治。要認真貫徹落實(shí)集團公司第二次安委會(huì )和警示教育大會(huì )精神，圍繞“五個(gè)突出整治”重點(diǎn)要求，痛下決心，動(dòng)真碰硬，深化專(zhuān)項整治，轉變工作作風(fēng)，快速補齊短板，不斷提升本質(zhì)安全水平。