2021年9月 29 日，靠泊在福建海港公司將軍帽碼頭的“毓鵬?！陛喸谇鍌}作業(yè)前，發(fā)生一起人身傷亡事故，造成我方及外協(xié)人員各1人死亡。

一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

9 月 27 日 17：05“毓鵬?！陛喛坎磳④娒贝a頭，28日 18:20開(kāi)始卸船作業(yè)。卸船作業(yè)前，船方違反國際航行船舶ISM 規則，單方面將澳梯豎井窗蓋（其中不具備清倉作業(yè)條件的澳梯為受限空間）全部打開(kāi)且未采取任何防護措施，我方作業(yè)人員未及時(shí)發(fā)現并制止。9 月 29 日 15:42，裝載機司機李某（死者）登上“毓鵬?！陛喦巴?1 艙清艙。15:55，1 號卸船機司機用對講機呼叫李某無(wú)應答，遂將情況報告給運行班長(cháng)。運行班長(cháng)檢查船岸海面是否有落水人員未果，16:28，隨即安排清艙外包項目負責人鮑某某（死者）與我方當班協(xié)助清艙作業(yè)裝載機司機李強共同尋找。17:02，我方后續搜救人員發(fā)現上述三人昏迷在艙澳梯豎井內。經(jīng)通風(fēng)并穿戴專(zhuān)用設備下艙救援，其中裝載機司機李強恢復清醒狀態(tài)救出，其余 2 人搶救無(wú)效死亡。

二、事故暴露的問(wèn)題

（一）安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。海港公司各級管理人員未能真正提高對安全工作極端重要性的認識，對安全生產(chǎn)“三個(gè)不能過(guò)高估計”的要求領(lǐng)會(huì )不深刻，管理人員安全生產(chǎn)職責履行不到位，對作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患和風(fēng)險沒(méi)能及時(shí)發(fā)現、及時(shí)消除。

（二）作業(yè)現場(chǎng)安全措施、風(fēng)險預控、安全監護存在缺失。未針對特殊條件下的作業(yè)制定完善的安全保證措施，對風(fēng)險作業(yè)預控不足、防控措施不到位。安全措施交底及危險點(diǎn)分析的針對性不強，執行要求不嚴。

（三）安全教育培訓不到位。吸取系統內外特別是船舶人身安全事故教訓不深不實(shí)，安全教育培訓工作缺乏針對性、實(shí)效性，員工的安全意識不足，自我防護意識淡薄。

（四）“雙重預防機制”建設還有差距。隱患排查不徹底，存在死角和盲區，未對靠港船舶進(jìn)行全面的安全風(fēng)險分析和隱患排查，并制定有針對性的安全保障措施。

三、整改措施

（一）深刻吸取事故教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。找準切入點(diǎn)，把握著(zhù)力點(diǎn)，舉一反三，全面檢查梳理現場(chǎng)各項工作安全管理情況，加強現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中各作業(yè)面的監管力度，確保相

關(guān)工作嚴格按照制度執行。制定專(zhuān)項整改工作方案，落實(shí)責任，確保各項工作落實(shí)到部門(mén)、落實(shí)到班組、落實(shí)到各崗位。

（二）要進(jìn)一步完善“雙重預防機制”建設。強化作業(yè)各位置、各環(huán)節、各崗位安全風(fēng)險辨識。認真制訂、審核危險點(diǎn)（源）預控措施，抓好安措落實(shí)，做好人員安全防護，合理設置警示標識，重點(diǎn)加強作業(yè)環(huán)境隱患排查治理工作。在卸船作業(yè)前要提前了解船舶相關(guān)情況并進(jìn)行有效風(fēng)險辨識和安全技術(shù)交底。

（三）進(jìn)一步加強培訓力度。組織深入學(xué)習《中國華能集團有限公司生產(chǎn)安全事故案例選編》以及船舶人身傷亡事故案例，公司班子成員、部門(mén)負責人、專(zhuān)工、班組長(cháng)帶頭講事故案例。在生產(chǎn)部門(mén)開(kāi)展一次全面的安全操作規程、現場(chǎng)危險源辨識清單、“兩票三制”相關(guān)制度的強化培訓和考試，組織開(kāi)展有限空間作業(yè)應急救援演練，加強員工應急救援知識培訓，切實(shí)提高全員安全意識和技能水平。

（四）加強有限空間作業(yè)安全管理。針對事故發(fā)生原因，立即組織修訂《防止人員誤入缺氧貨艙的安全措施》、《船舶安全檢查表》等，加強登船作業(yè)人員的現場(chǎng)監護和各級安全監督。結合集團公司下發(fā)的《關(guān)于加強二十五項反事故措施學(xué)習培訓和受限空間作業(yè)安全管理的提示》相關(guān)要求，修訂《特殊作業(yè)安全管理規范》，將船舶艙梯通道、窨井等區域統一納入有限空間作業(yè)管理，實(shí)行作業(yè)許可制。增配應急救援裝備、便攜式氣體檢測儀、正壓呼吸器等有限空間作業(yè)必要裝備。

（五）開(kāi)展事故反思、隱患大排查、大治理活動(dòng)。海港公司全體員工從事故發(fā)生原因、應吸取的教訓、對“三個(gè)不能過(guò)高估計”的認識以及疫情防控對當前安全生產(chǎn)的影響等，全方位開(kāi)展事故反思活動(dòng)。要求全員結合自身崗位，查找身邊風(fēng)險，開(kāi)展危險源辨識，強化對作業(yè)過(guò)程中隱患動(dòng)態(tài)排查、制定防范措施，落實(shí)“四定”整改。