井岡山電廠(chǎng)在組織實(shí)施鍋爐受熱面檢修過(guò)程中發(fā)生了“11·7”人身傷亡事故，造成 1 人死亡。

（附圖1：非事故現場(chǎng)）

井岡山電廠(chǎng) 1 號機組于 10 月 20 日進(jìn)入 C 修，施工單位為山東電建一公司。2021年11 月 7 日 14:30 左右，山東電建人員李寶祥等 3 人進(jìn)入爐膛進(jìn)行割管清潔度檢查。15:00 左右，李寶祥被上方掉落的管排砸中左側頸部造成嚴重挫傷?，F場(chǎng)人員立即報告并啟動(dòng)人身傷害事故應急預案實(shí)施現場(chǎng)救護。15：30 左右，救護車(chē)將李寶祥送至青原區人民醫院搶救，15:56 確認搶救無(wú)效死亡。電廠(chǎng)第一時(shí)間按“三個(gè)渠道”如實(shí)向上級公司和相關(guān)地方行政主管部門(mén)匯報事故，并全力配合開(kāi)展現場(chǎng)調查和善后處理工作。

二、 事故原因初步分析

1．直接原因：在切割水冷壁管排時(shí)，黃登學(xué)、何生國 2人對作業(yè)風(fēng)險缺乏足夠認知，未對危險區域的安全風(fēng)險進(jìn)行有效辨識，未嚴格按施工方案作業(yè)，在未采取可靠措施固定被切割管排的情況下進(jìn)行切割作業(yè)，嚴重違章，導致管排突然墜落傷人，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2．間接原因：傷亡人員李寶祥安全意識淡薄，擅自進(jìn)入他人作業(yè)區域；與李寶祥一道進(jìn)入爐膛的何生太、廖鍇未起到相互監護作用，沒(méi)有及時(shí)提醒和制止身邊的不安全行為；電廠(chǎng)和外包單位相關(guān)安全管理人員未全面履行安全監管職責，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現可能存在的安全隱患，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。

（附圖2：非事故現場(chǎng)）

三 、 暴露的問(wèn)題

一是 反違章管理不到位。爐外切割管排的作業(yè)人員未按專(zhuān)項施工方案作業(yè)，嚴重違章；爐內檢查人員擅自進(jìn)入重大風(fēng)險作業(yè)區域，嚴重違章。事后檢查時(shí)還發(fā)現，爐內腳手架搭設不規范，驗收不嚴格，存在平臺內側與水冷壁墻的間距過(guò)大，腳手架平臺外側護欄間距過(guò)大，爐膛人孔門(mén)內側未設置遮擋等裝置性違章。沒(méi)有制定本項目風(fēng)險分級管控措施，存在管理性違章。

二 是施工組織不合理 。本次爐內共有 71 根水冷壁管需要切除更換，工作量并不繁重，但因步序安排不合理，切割和檢查同步進(jìn)行，在存在交叉作業(yè)風(fēng)險的情況下，未及時(shí)補充完善有關(guān)安全防范措施。

三 是 施工方案執行 和監督檢查不嚴格 。水冷壁更換專(zhuān)項方案中明確規定了先固定后切割的作業(yè)順序，但作業(yè)人員黃登學(xué)、何生國 2 人在實(shí)際工作時(shí)未嚴格執行，而是在切割基本完成后再進(jìn)行掛鉤固定，且沒(méi)有人發(fā)現并制止，最終管排失控墜落。反映出各級管理人員責任制落實(shí)不到位，現場(chǎng)監督檢查存在失位，關(guān)鍵節點(diǎn)風(fēng)險把控和旁站監督工作缺失。

四是外包管理 短板明顯。 傷亡人員李寶祥屬外包單位勞務(wù)用工人員，入廠(chǎng)資質(zhì)審查、安全教育培訓不充分、質(zhì)量不高，其安全意識淡薄，自防自保技能不滿(mǎn)足現場(chǎng)工作要求；站班會(huì )流于形式，工作負責人針對關(guān)鍵節點(diǎn)的安全技術(shù)措施交底不夠具體，作業(yè)面的負責人未能結合當天工作實(shí)際開(kāi)展風(fēng)險辨識、布置并檢查防控措施。

五 是現場(chǎng)監管不全面。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、工作聯(lián)系人和安全監督管理人員工作技能不高，未能及時(shí)識別風(fēng)險、排查隱患，對存在重大風(fēng)險的作業(yè)區域未能增加旁站監督，從而未能發(fā)現該處隱患，未能預防事故的發(fā)生。

 六是作業(yè)環(huán)境不完善。本次爐內作業(yè)現場(chǎng)未設置足夠的照明，經(jīng)事后檢查發(fā)現爐內整體照明偏弱，一定程度上影響了現場(chǎng)作業(yè)人員風(fēng)險辨識。

四 、整改措施

一是 對爐內作業(yè)全面停工整頓。立即停止爐內作業(yè)，全面停工整頓，召開(kāi)事故原因分析會(huì )，并對所有外包人員重新進(jìn)行入廠(chǎng)資質(zhì)審核、安全再教育再培訓，切實(shí)提高外包隊伍安全意識和技能。

二是立即開(kāi)展全廠(chǎng)安全警示教育。深刻反省，全廠(chǎng)重新學(xué)習上級保電保供及集團公司關(guān)于加強安全工作的緊急通知，逐條對照檢查，從觸及靈魂深處的痛點(diǎn)開(kāi)始重新審視，重新梳理，開(kāi)展安全大檢查，必須經(jīng)檢查評估合格后再有序復工。

三 是全面加強風(fēng)險管控。針對 C 修風(fēng)險加強分級管控，重點(diǎn)區域加強旁站監督，增加爐內檢修照明，完善爐內作業(yè)風(fēng)險看板，完善風(fēng)險預控措施，并全面做好其他作業(yè)現場(chǎng)的風(fēng)險提示工作，確保風(fēng)險可控在控。

四 是組織完善施工方案。組織各專(zhuān)業(yè)重新審核調整爐內檢修施工方案，明確爐內水冷壁須全部切割完后再進(jìn)行檢查驗收，避免交叉作業(yè)風(fēng)險。細化切割和轉運管排的具體工序和要求，水冷壁必須打孔穿鋼絲繩進(jìn)行固定與吊裝，增加重要步序的停工待檢點(diǎn)，保證作業(yè)安全規范。

五 是全面 開(kāi)展隱患大排查。進(jìn)一步完善各作業(yè)點(diǎn)現場(chǎng)安全措施和技術(shù)措施，重點(diǎn)增設爐膛內部防墜網(wǎng)、增加攔腰桿減小空檔、內外側增加防護網(wǎng)，并著(zhù)力加強作業(yè)現場(chǎng)監護和反違章管理。

六 是全面 開(kāi)展作業(yè)人員梳理評估。對所有外包單位、人員進(jìn)行全面評估，堅決清退不能勝任作業(yè)要求的單位及人員，另外調派得力熟練人員；嚴格落實(shí)每日站班會(huì )制度，加強站班會(huì )的監督管理，對重大作業(yè)區域實(shí)施全程旁站監督，切實(shí)堵塞外包工程管理漏洞，提高外包規范化管理水平。