2014年9月4日15時(shí)50分，位于呼蘭區利民開(kāi)發(fā)區學(xué)院路的黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院的培訓教學(xué)樓地下室中水處理間發(fā)生一起氣體中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人受傷。

　　哈爾濱市安監局接到事故報告后立即派人趕赴事故現場(chǎng)，并牽頭成立了由市城建委、市總工會(huì )、市公安局、呼蘭區安監局、呼蘭區建設局等部門(mén)參加的事故調查組。事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、尸體檢驗、委托專(zhuān)業(yè)機構現場(chǎng)檢測、查閱相關(guān)資料和對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)等工作，目前，事故原因已經(jīng)查明，并對相關(guān)責任進(jìn)行了認定，現將事故調查處理情況報告如下：

　　一、 發(fā)生事故工程概況

　　工程名稱(chēng)：黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院培訓教學(xué)樓

　　工程地點(diǎn)：呼蘭區利民開(kāi)發(fā)區學(xué)院路

　　工程內容：建筑面積22435平方米、框剪結構、11層

　　開(kāi)竣工日期：2012年3月23日—2013年9月30日

　　合同價(jià)款：壹億壹仟叁佰伍拾捌萬(wàn)叁仟捌佰柒拾肆元

　　工程發(fā)包單位：黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院

　　工程總承包單位：黑龍江省七建建筑工程有限責任公司

　　水電工程分包單位：黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司

　　水電工程(水箱制作)承包單位：黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司

　　工程監理單位：黑龍江百信建筑工程監理有限公司

　　2014年8月20日，黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司與黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司的實(shí)際負責人翟強簽訂了《工業(yè)品買(mǎi)賣(mài)合同》，合同的主要內容：黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司從黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司購買(mǎi)5米×3米×3米鋼制水箱一臺，總價(jià)格2.8萬(wàn)元，貨物進(jìn)場(chǎng)后一次性付清購物款，由出賣(mài)人負責水箱的現場(chǎng)組裝。

　　二、發(fā)生事故單位概況

　　黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司成立于2009年7月，注冊地址：哈爾濱市道外區太古街189號;法定代表人：王中立;注冊資本：壹佰萬(wàn)元;公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資);經(jīng)營(yíng)范圍：經(jīng)銷(xiāo)水處理設備、配件及售后服務(wù)。

　　黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司法定代表人王中立，不直接參與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，其女婿翟強是公司的實(shí)際負責人。

　　三、事故經(jīng)過(guò)和搶險救援情況

　　翟強與黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司簽訂《工業(yè)品(水箱)買(mǎi)賣(mài)合同》后，并沒(méi)有履行合同，而是截留了8千元合同價(jià)款之后，將余下的2萬(wàn)元交給自然人王高鐸，讓王高鐸負責完成水箱的現場(chǎng)組裝任務(wù)。王高鐸找到相識的技工李立軍，由李立軍聯(lián)系到工人劉明和張成，其3人于2014年8月31日，在李立軍帶領(lǐng)下進(jìn)入施工現場(chǎng)開(kāi)始水箱組裝作業(yè)。2014年9月4日8時(shí)許，李立軍帶領(lǐng)劉明和張成對位于地下室中水處理間對已經(jīng)組裝成型的鋼制水箱進(jìn)行內壁涂裝作業(yè)。由于油漆揮發(fā)出強烈刺激氣味，劉明和張成每間隔1至2分鐘就輪換一次，交替進(jìn)行涂裝作業(yè)。作業(yè)進(jìn)行到9時(shí)許，張成感到身體不適，并出現嘔吐?tīng)顩r，當即向李立軍提出不能繼續作業(yè)。李立軍主張抓緊時(shí)間，克服一下，爭取把涂裝的活一次性干完，并讓劉明和張成暫時(shí)休息，他親自進(jìn)入水箱內繼續作業(yè)。在李立軍的帶動(dòng)下，劉明和張成接受了李立軍主張，堅持繼續作業(yè)。15時(shí)40分，黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司的水暖工陳立國來(lái)到地下室中水處理間找李立軍咨詢(xún)問(wèn)題，發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)情況異常，便登梯子到水箱的上部查看情況，發(fā)現3名作業(yè)人員躺倒在水箱底部，陳立國立即下到地面敲擊水箱，但沒(méi)有聽(tīng)到回應，陳立國預感事態(tài)嚴重，從地下室往外跑的途中遇見(jiàn)黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司水暖技術(shù)員姜鳳嬌和黑龍江百信建筑工程監理有限公司的監理工程師段存寶，向二人說(shuō)明了情況。姜鳳嬌和段存寶立即撥打了“119”和“120”電話(huà)請求救援。5分鐘后，呼蘭消防大隊和醫護人員相繼趕到現場(chǎng)，經(jīng)過(guò)緊急施救，確認李立軍和劉明已經(jīng)死亡。張成被送至哈爾濱醫大一院救治，現已脫離危險，正在康復之中。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　序號姓 名性別年齡傷亡程度工種

　　1 李立軍 男 32歲 死亡水暖工

　　2 劉 明 男 26歲 死亡 力工

　　3 張 成 男 46歲 受傷 力工

　　此起事故造成直接經(jīng)濟損失150萬(wàn)元。

　　五、發(fā)生事故原因和事故性質(zhì)

　　事故鑒定情況：根據呼蘭公安分局出具的事故現場(chǎng)技術(shù)勘查報告、市公安局出具的尸體檢驗報告、哈爾濱潤鑫職業(yè)衛生檢測評價(jià)有限公司出具的職業(yè)衛生檢測報告書(shū)和哈爾濱醫大一院針對事故中毒人員出具的診斷書(shū)，事故調查組經(jīng)分析認定， 這是由于作業(yè)人員在有限空間內直接接觸油漆揮發(fā)出的有毒氣體(主要成分二甲苯)，造成的一起中毒和窒息事故。

　　(一)事故原因

　　1.直接原因：李立軍違反有限空間涂裝作業(yè)的安全規定，在未對空氣中含氧量和有毒有害氣體進(jìn)行檢測、未設置機械通風(fēng)裝置、未進(jìn)行有效個(gè)體防護，特別是在作業(yè)人員已經(jīng)出現中毒征兆(張成嘔吐)并要求停止作業(yè)的情況下，繼續指揮工人冒險作業(yè)。

　　2.間接原因

　　(1)黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司，訂立合同后，截留部分合同款項后，又將水箱的現場(chǎng)組裝任務(wù)以口頭協(xié)議的形式轉包給自然人王高鐸(王高鐸不承認自己是承包人，只是考慮到和黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司以往有過(guò)合作的關(guān)系，就介紹工人李立軍，由李立軍負責完成水箱的現場(chǎng)組裝任務(wù))。黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司忽視安全生產(chǎn)工作，訂立合同，不執行合同，包而不管，以包代管，未建立健全安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。導致了有限空間危險作業(yè)處于失管失控狀態(tài)，工人在未采取必要安全防護措施前提下冒險進(jìn)行涂裝作業(yè)。

　　(2)黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，在工程收尾階段放松安全管理，把有限空間危險作業(yè)施工任務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司，并未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。項目部也未安排專(zhuān)職人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，對黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司的生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)缺乏有效的組織和協(xié)調，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。

　　(3)工程建設各相關(guān)單位疏于工程收尾階段的安全管理，在組織機構設置、管理人員配備、安全保障措施落實(shí)等方面都存在一定的漏洞，未能發(fā)揮齊抓共管的作用。

　　(二)事故性質(zhì)

　　事故調查組根據調查情況分析認定：這是一起由于違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任單位和責任人的責任認定及處理建議

　　(一)對責任單位的責任認定及處理建議

　　1.黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司忽視安全生產(chǎn)工作，訂立合同，不執行合同，包而不管，以包代管，未建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。致使有限空間危險作業(yè)處于失管失控狀態(tài)，導致了3名工人在未采取必要安全防護措施前提下違章冒險進(jìn)行涂裝作業(yè)。對此起事故負直接管理責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條 、第十六條、 第二十一條、第三十六條之規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)，建議予以壹拾陸萬(wàn)元罰款的行政處罰。

　　2.黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，把有限空間危險作業(yè)施工任務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司，在合同中沒(méi)有約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款之規定，依據《安全生產(chǎn)法》第八十六條第一款之規定，黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司與黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司(承包方)承擔連帶賠償責任。建議其協(xié)助做好死傷人員的安撫工作，依法履行連帶賠償責任，消除可能產(chǎn)生的負面影響。同時(shí)，建議市建設行政主管部門(mén)依據有關(guān)規定給予處理。

　　3.工程總承包單位黑龍江省七建建筑工程有限責任公司疏于工程收尾階段的安全管理，在安全組織機構設置、管理人員配備、安全保障措施落實(shí)等方面都存在一定的問(wèn)題，未能發(fā)揮總包單位應有的作用，對此起事故負有一定的管理責任。建議市建設行政主管部門(mén)依據有關(guān)規定給予處理。

　　(二)對責任人的責任認定及處理建議

　　1.李立軍，違反有限空間涂裝作業(yè)的安全規定，在未對空氣中含氧量和有毒有害氣體進(jìn)行檢測、未設置機械通風(fēng)裝置、未進(jìn)行有效個(gè)體防護，特別是在作業(yè)人員已經(jīng)出現中毒征兆(張成嘔吐)并要求要求停止作業(yè)的情況下，繼續指揮工人冒險作業(yè)，是造成此起事故的直接責任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。

　　2.翟強，黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司經(jīng)理(公司實(shí)際負責人)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立健全安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;訂立合同，不執行合同，包而不管，以包代管，使作業(yè)生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)處于失管失控狀態(tài);未按規定未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，導致工人在未采取必要安全防護措施的前提下進(jìn)行有限空間涂裝作業(yè)，對此起事故負直接管理責任。特別是事故發(fā)生后，不能主動(dòng)依法承擔事故賠償責任，導致死者家屬聚眾上訪(fǎng)，造成了不良的社會(huì )影響，建議公安機關(guān)對其立案偵查，如觸犯刑律，追究其刑事責任。

　　3.王高鐸(自然人)沒(méi)有履行應盡的職責和義務(wù)，接受黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司施工款項后，沒(méi)有直接參與施工管理，沒(méi)有做好施工人員與黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司的對接和聯(lián)絡(luò )，造成了整個(gè)生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)失管失控，對此起事故負有直接管理責任。特別是事故發(fā)生后，不能主動(dòng)依法承擔事故賠償責任，導致死者家屬聚眾上訪(fǎng)，造成了不良的社會(huì )影響，建議公安機關(guān)對其立案偵查，如觸犯刑律，追究其刑事責任。

　　4.張立生，黑龍江省龍泰建筑安裝工程有限責任公司項目經(jīng)理，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，在工程收尾階段放松安全管理，施工現場(chǎng)未按規定安排專(zhuān)職人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。對此起事故負直接管理責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條之規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項之規定，建議處玖仟元罰款的行政處罰。

　　5.葛福玖，省建七公司項目部技術(shù)負責人，因工程進(jìn)入收尾階段，從2014年5月份起，公司安排其負責現場(chǎng)的全面工作。由于其責任心不強，缺乏相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，督促檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條之規定，對此起事故負直接管理責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項之規定，建議處捌仟元罰款的行政處罰。

　　6.孫維平，黑龍江百信建筑工程監理有限公司黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院的培訓教學(xué)樓建設項目監理部臨時(shí)負責人。缺乏相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，對有限空間危險作業(yè)重視不夠，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，對此起事故負一定的管理責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條之規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項之規定，建議處伍仟元罰款的行政處罰。

　　七、預防事故重復發(fā)生的措施

　　(一)暫停施工現場(chǎng)的一切施工活動(dòng)，組織監理單位和工程各相關(guān)單位全面查找事故隱患，制定防范措施，落實(shí)隱患整改任務(wù)，務(wù)必做到“先安全、后生產(chǎn)，不安全、不生產(chǎn)”。

　　(二)對建設工程參建單位全體員工進(jìn)行一次全員安全培訓，以進(jìn)一步提高各類(lèi)作業(yè)人員的安全意識，避免再次發(fā)生各類(lèi)安全事故。

　　(三)按照總承包單位對施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)負總責的規定，黑龍江省七建建筑工程有限責任公司切實(shí)承擔起安全生產(chǎn)工作責任，特別是要進(jìn)一步加強工程轉包、分包等環(huán)節的管理，必須在簽訂合同的同時(shí)簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)的協(xié)議，嚴禁將工程發(fā)包給不具備相應資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件單位和個(gè)人。只要工程沒(méi)有結束，有施工活動(dòng)存在，就必須派駐相關(guān)管理人員對施工活動(dòng)進(jìn)行組織管理，堅決避免以包代管現象的發(fā)生。