2020 年 10 月 14 日 16 時(shí) 40 分左右，烏海市萬(wàn)企景華煤業(yè) 有限責任公司煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)企景華煤礦)采區中部+1225 水 平剝離平盤(pán) 300 米處上部臺階發(fā)生一起坍塌事故，造成 1 人死亡 (傷亡人員基本情況見(jiàn)下表)，直接經(jīng)濟損失 161.34 萬(wàn)元(詳 見(jiàn)附件 3)。

　　傷亡人員基本情況表

　　接到事故報告后，內蒙古煤礦安全監察局烏海監察分局、烏 海市能源局、烏海市應急管理局、海勃灣區人民政府及其相關(guān)部 門(mén)、海勃灣區公安分局有關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)人員立即趕赴事故現場(chǎng)， 聽(tīng)取了煤礦對事故情況的簡(jiǎn)要匯報,并對事故搶險救援工作進(jìn)行 了指導。搶險救援結束后，次日 9 時(shí) 30 分，依據《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和 調查處理條例》等法律、法規，內蒙古煤礦安全監察局烏海監察 分局組織烏海市能源局、海勃灣區人民政府、海勃灣區監察委員、海勃灣區能源局、海勃灣區總工會(huì )、海勃灣區公安分局組成 了事故調查組，事故調查組隨即展開(kāi)了事故調查工作，調查期間 事故調查組聘請了 2 名專(zhuān)家參與了調查。

　　事故調查組累計調查 16 天，組織現場(chǎng)勘查 2 次，調查詢(xún)問(wèn) 有關(guān)人員 20 人次，形成調查筆錄 25 份，收集相關(guān)資料 23 份， 召開(kāi)事故分析會(huì ) 3 次，并按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、 注重實(shí)效的基本要求和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調 查詢(xún)問(wèn)取證、調取相關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認 定了事故性質(zhì)和責任，同時(shí)提出了對事故責任人和責任單位的處 理建議，以及防范和整改措施?，F將具體事故調查情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況 (一)煤礦概況 烏海市萬(wàn)企景華煤業(yè)有限責任公司煤礦位于烏海市海勃灣 區后摩爾溝，行政區劃隸屬于烏海市海勃灣區，隸屬于內蒙古溫 明礦業(yè)集團公司，屬鄉鎮煤礦。 該礦 2009 年開(kāi)始露天技改，2010 年 2 月通過(guò)綜合驗收后投 產(chǎn)，為正常生產(chǎn)的露天煤礦。該礦礦區面積為 3.3752km2，設計 生產(chǎn)能力 1.2Mt/a，核定生產(chǎn)能力 1.2Mt/a。該礦采用工作幫移 動(dòng)坑線(xiàn)開(kāi)拓方式，礦田東部拉溝，近南-北向布置工作線(xiàn)，由東 向西推進(jìn)，采用單斗-卡車(chē)間斷開(kāi)采工藝，主采煤層有 9#、10#、 14#、15-2#層煤，各煤層可采儲量 2276.90 萬(wàn)噸，保有儲量 1488.14 萬(wàn)噸。

　　萬(wàn)企景華煤礦在冊職工 235 人，設立了安全生產(chǎn)管理機構： 礦長(cháng)張永忠，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工作;總工程師韓永生，負 責煤礦技術(shù)管理全面工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科、培訓科;安全副礦 長(cháng)石興國，負責煤礦安全生產(chǎn)監督檢查工作，分管安檢科;生產(chǎn) 副礦長(cháng)張玉成，負責煤礦生產(chǎn)全面工作，協(xié)助礦長(cháng)抓好生產(chǎn)，分 管生產(chǎn)區隊;機電副礦長(cháng)王虎，負責煤礦機械、電氣設備的管理， 分管機運科;副總工程師王超，協(xié)助總工程師開(kāi)展技術(shù)管理工作， 分管調度監控室和培訓科。煤礦下設生產(chǎn)科、安檢科、機運科、 培訓科、調度監控中心等職能科室和 1 個(gè)生產(chǎn)區隊，安全管理機 構健全。其中：安檢科設 1 名科長(cháng)(趙斌)、1 名副科長(cháng)(劉增 厚)、配備了 7 名專(zhuān)職安全員(包括張鈞)。以上煤礦安全管理 人員均接受培訓并取得了安全生產(chǎn)知識和能力考核合格證;專(zhuān)職 安全員均接受培訓并取得了特殊工種操作資格證。 煤礦現有 31 臺 2.5m3挖掘機、135 輛 42T 自卸卡車(chē)，6 臺 3m 3裝載機(鏟車(chē))，13 臺 25T 灑水車(chē)，10 輛工程指揮車(chē)，開(kāi)采設 備型號符合設計要求，數量滿(mǎn)足生產(chǎn)需要，且未超出設計規定數 量。煤礦采用單班作業(yè)方式，即白班組織生產(chǎn)作業(yè)(6:00-18:30)， 夜班停止作業(yè)。

　　(二)煤礦證照情況 采礦許可證(證號：C1500002011051120112282)有效期： 2019 年 3 月 3 日至 2022 年 3 月 3 日;

　　安全生產(chǎn)許可證(證號：(蒙)MK 安許證字〔2010C025〕)有效期：2020 年 1 月 8 日至 2023 年 1 月 8 日;

　　營(yíng)業(yè)執照(統一信用社會(huì )代碼：9115030279019534XQ)有效 期：2006 年 8 月 22 日至 2027 年 8 月 22 日; 礦 長(cháng) 安 全 生 產(chǎn) 知 識 和 管 理 能 力 考 核 合 格 證 ( 證 號 ： 150302197211093512)有效期：2019 年 6 月 15 日至 2022 年 6 月 15 日。

　　(三)事故地點(diǎn)相關(guān)情況 事故發(fā)生地點(diǎn)位于萬(wàn)企景華煤礦采區中部+1225水平剝離平 盤(pán)由南至北約 300m 處的上部臺階。按烏海市海勃灣區煤炭局批 準的《烏海市萬(wàn)企景華有限責任公司煤礦初步設計變更說(shuō)明書(shū)》 中規定：設計巖石臺階高度為 12m，臺階坡面角 70°，最小工作 平盤(pán)寬度 35m。 據煤礦地質(zhì)資料顯示：坍塌臺階處于 5#煤頂板，以半堅硬巖 層為主，僅局部節理發(fā)育，底部粗砂巖局部含礫。 (四)穿孔、爆破作業(yè)情況 按照爆破作業(yè)“一體化”的要求，萬(wàn)企景華煤礦穿孔、爆破 作業(yè)由鄂爾多斯市霖慶爆破工程有限責任公司萬(wàn)企景華煤礦項 目部負責。2020 年 10 月 12 日，項目部按照《烏海市萬(wàn)企景華 煤業(yè)有限責任公司“一爆一設計”作業(yè)表》在萬(wàn)企景華煤礦+1225 水平剝離平盤(pán)上部臺階由南至北 140m-300m 區域進(jìn)行了爆破。10 月 14 日，在+1225 水平剝離平盤(pán)上部臺階未爆破區域按照《烏 海市萬(wàn)企景華煤業(yè)有限責任公司“一爆一設計”作業(yè)表》中的鉆孔參數繼續向北施工鉆孔，并于當日 12 時(shí)左右施工完畢。爆破、 鉆孔技術(shù)參數符合設計要求 ，施工過(guò)程中項目部技術(shù)負責人、 安全員、煤礦安全員按要求對各環(huán)節進(jìn)行了安全檢查，并填寫(xiě)了 《現場(chǎng)“一炮三檢”檢查記錄》，確認爆破后現場(chǎng)安全，符合霖 慶爆破公司爆破作業(yè)流程的規定。

　　二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)、匯報過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò) 2020 年 10 月 14 日早班，礦長(cháng)張永忠組織礦領(lǐng)導、科室成 員及區隊安全管理人員召開(kāi)早調會(huì )，會(huì )議強調了安全方面的注意 事項，安排安全員張鈞負責+1225 水平剝離平盤(pán)南部已爆破區域 現場(chǎng)安全管理，安排安全員劉志成負責+1225 水平剝離平盤(pán)北部 未爆破區域現場(chǎng)安全管理。之后張鈞安排 A5 號挖掘機司機李建 立、07 號挖掘機司機楊冰峰等 6 名挖掘機在已爆破區域采裝爆 堆;劉志成安排 06 號挖掘機司機張德功及其他 2 名挖掘機司機 在未爆破區域北部進(jìn)行臺階修整工作;上午 11 時(shí) 30 分左右，張 德功完成了臺階修整工作后，再次被張鈞安排至+1225 水平剝離 平盤(pán)從南至北 300 米處進(jìn)行采裝作業(yè)。中午 12 時(shí)，采場(chǎng)內機械 和人員撤出休息。13 時(shí) 30 分左右，張德功及其他人員到達原作 業(yè)地點(diǎn)繼續進(jìn)行采裝作業(yè)，16 時(shí) 20 分左右，正在作業(yè)的張德功， 發(fā)現工作臺上部臺階坡面有掉灰現象，隨即用對講機通知張鈞： “炮堆上方開(kāi)始掉灰”，張鈞收到張德功的報告后說(shuō)：“我上去 看看，你往遠撤一些”，隨后張德功將挖掘機開(kāi)至安全區域后繼續裝車(chē)，張鈞駕駛皮卡車(chē)前往上部臺階進(jìn)行查看。到達上部臺階 后，張鈞先到掉灰點(diǎn)南側瞭望查看，又到北側瞭望查看，16 時(shí) 38 分，張均進(jìn)入爆破交界處的臺階坡頂距邊緣約 2m 位置向下查 看，并用對講機對張德功說(shuō)：“剛打了炮眼，應該沒(méi)事”，此時(shí) 張德功發(fā)現張鈞所站位置南側掉渣加劇，緊急提醒正在裝車(chē)的 118 號自卸車(chē)司機馮學(xué)飛撤離，馮學(xué)飛撤出約 10m，張德功也緊 急撤離工作臺。16 時(shí) 40 分，正在撤離過(guò)程中的張德功聽(tīng)到挖掘 機后方“轟隆”響聲，轉頭看到了一片灰塵揚起，他將挖掘機停 穩，等灰塵散盡后，張德功立即用對講機多次呼叫張鈞，但張鈞 沒(méi)有應答，從對講機得知情況后趕來(lái)的劉志成給張鈞打電話(huà)，也 無(wú)人接聽(tīng)。張德功立即向挖掘機調度員王剛報告了該情況，王剛 駕駛皮卡車(chē)趕到事故現場(chǎng)看了看，接著(zhù)又到上部臺階尋找張鈞， 在上部臺階王剛發(fā)現了張鈞的皮卡車(chē)，但未發(fā)現張鈞本人。同時(shí)， 張德功與楊冰峰從爆堆爬上去尋找，發(fā)現張鈞壓埋在碎石下方， 隨即用對講機喊“人在這里!”。帶班礦長(cháng)張永忠、區隊長(cháng)張喜 榮及其他現場(chǎng)安全管理人員從對講機中聽(tīng)聞事故后，陸續趕到事 故現場(chǎng)，張永忠現場(chǎng)啟動(dòng)了應急救援預案，聯(lián)系了吊車(chē)和 120 救 護車(chē)組織開(kāi)展救援，同時(shí)向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告。19 時(shí) 24 分， 張鈞被救出，經(jīng)現場(chǎng)等待救援的 120 醫護人員檢查，已無(wú)生命體 征，確認死亡，至此救援工作結束。

　　(二)事故報告過(guò)程 16 時(shí) 40 分左右事故發(fā)生后，礦長(cháng)張永忠在南部排土場(chǎng)通過(guò)對講機得知事故情況后，立即趕往事故發(fā)生地點(diǎn)，并于 17 時(shí) 20 分左右向海勃灣區能源局報告了事故,于 17 時(shí) 39 分向內蒙古煤 礦安全監察局烏海監察分局進(jìn)行了報告。

　　三、事故現場(chǎng)勘查和技術(shù)分析

　　(一)事故現場(chǎng)勘查 10 月 15 日上午，事故調查組至事故現場(chǎng)進(jìn)行了第一次勘查， 10 月 25 日調查組組織專(zhuān)家到現場(chǎng)進(jìn)行了第二次勘察。經(jīng)現場(chǎng)勘 查：事故坍塌點(diǎn)位于萬(wàn)企景華煤礦采場(chǎng)中部+1225 水平剝離平盤(pán) 由南至北約 300 米處上部臺階，該臺階為巖石臺階。坍塌點(diǎn)以南 160m 范圍于 2020 年 10 月 12 日進(jìn)行了爆破，以北未爆破，坍塌 點(diǎn)恰處于爆破區與未爆破區交界處。坍塌區域呈“南小北大”似 錐體形狀，南北長(cháng)約 7m，東西寬最小約 1.7m，最大約 6.8m，經(jīng) 估算臺階坍塌面積約為 30.8m2左右。

　　10 月 28 日，調查組委托烏海市精正土地技術(shù)有限責任公司 采取了“多點(diǎn)實(shí)測取平均值”的方法對煤礦事故發(fā)生地點(diǎn)的有關(guān) 數據進(jìn)行了實(shí)際測算，經(jīng)測算：坍塌處臺階高度為 11.5m，該水 平臺階平均高度為 10.9m;坍塌處臺階坡面角為 69.6°，該水平 臺階坡面角平均為 69.9°;坍塌處剝離平盤(pán)寬度為 45.2m，該水 平剝離平盤(pán)寬度平均為 43.2m。以上臺階參數均符合設計要求。

　　坍塌臺階巖性為厚層狀灰白色粗砂巖夾砂泥巖、粉砂巖，巖 層較堅硬，地質(zhì)構造簡(jiǎn)單，未見(jiàn)斷層和地下水。臺階坍塌區域巖 體節理裂隙發(fā)育明顯，節理面與臺階走向、傾向基本相同，坍塌后的臺階截面可見(jiàn)明顯的節理。

　　(二)技術(shù)分析 通常影響臺階坍塌包括內部因素和外部因素，其中內部因素 主要包括：巖石性質(zhì)、巖體結構與地質(zhì)構造等;外部因素主要包 括：地表水和地下水作用、施工擾動(dòng)、風(fēng)化作用、開(kāi)采技術(shù)條件 等。通過(guò)事故現場(chǎng)勘查、調查有關(guān)人員、查閱煤礦相關(guān)資料并參 照專(zhuān)家事故分析報告，具體分析如下：

　　1、內部因素

　　(1)巖石性質(zhì) 據煤礦地質(zhì)資料顯示：坍塌臺階的巖性為厚層狀灰白色粗砂 巖夾砂泥巖、粉砂巖，巖層較堅硬，對臺階穩定性影響很小。

　　(2)巖體結構與地質(zhì)構造 據煤礦地質(zhì)資料顯示，該臺階區域地質(zhì)構造簡(jiǎn)單，無(wú)斷層， 僅局部節理發(fā)育。經(jīng)現場(chǎng)勘查，坍塌處巖體節理裂隙發(fā)育明顯， 南部爆破后爆堆上部顯露的臺階截面、坍塌后的臺階截面均可見(jiàn) 明顯的節理，且節理面與臺階走向、傾向基本相同，此節理面的 存在，降低了巖體的抗剪強度，巖體沿節理面產(chǎn)生剪切滑移造成 臺階巖體坍塌，是本次坍塌事故的主要因素。

　　2、外部因素

　　(1)地表水和地下水作用 據地質(zhì)資料和現場(chǎng)勘查，坍塌臺階區域無(wú)地表水和地下水。

　　(2)施工擾動(dòng)

　　一是爆破。該礦采用逐孔起爆技術(shù)，單段起爆藥量較小，爆 破作業(yè)對臺階穩定性影響較小，但爆破震動(dòng)會(huì )導致臺階坡面及后 方巖體產(chǎn)生壓碎、拉裂、損傷破壞，產(chǎn)生新的結構面或使原生結 構面擴大，對臺階坍塌有一定影響;

　　二是采裝作業(yè)。采裝作業(yè)產(chǎn)生的爆堆下沉會(huì )使臺階原有應力 狀態(tài)被破壞，從而失去原有支撐作用，臺階坡面不再受壓力約束， 對臺階坍塌有一定的影響;

　　三是穿孔。臺階上方的穿孔作業(yè)，會(huì )對臺階形成一定擾動(dòng)， 但擾動(dòng)對本次臺階坍塌影響并不大。

　　(3)風(fēng)化作用 坍塌臺階暴露在自然環(huán)境中時(shí)間短，風(fēng)化作用對原生結構面 或構造面影響不大，對臺階穩定性無(wú)影響。

　　(4)開(kāi)采技術(shù)條件。

　　根據精正公司實(shí)測數據，坍塌臺階高度、坡面角，煤礦推進(jìn) 方向及開(kāi)采工藝等均符合設計要求，對臺階穩定性影響小。

　　綜上分析，臺階坍塌的原因為：事故發(fā)生地點(diǎn)臺階存在局部 節理構造，巖體抗剪強度降低，受爆破震動(dòng)影響，局部巖體失穩， 隨鏟裝作業(yè)爆堆下沉，臺階邊緣巖體失去支撐作用，巖石在自身 重力作用下沿節理面滑落，發(fā)生坍塌。

　　四、事故原因

　　(一)直接原因 安全員違章進(jìn)入有塌落危險的區域查看，其腳下巖體在自身重力作用下沿節理面突然坍塌，安全員隨之墜落被壓埋致死。

　　(二)間接原因 1.安全員張鈞本人安全意識和自保意識差。在得知臺階出現 掉渣、塌落跡象后，現場(chǎng)處置不當，未按煤礦有關(guān)規定處置，且 違反《煤礦安全規程》五百一十二條第(五)項的規定，擅自冒 險進(jìn)入有塌落危險的區域查看。 2.煤礦安全技術(shù)管理不規范。煤礦編制的《采剝工程安全技 術(shù)措施》中規定的當“發(fā)現臺階崩落或有滑動(dòng)跡象時(shí)”匯報程序 模糊，處置權限不明確，可操作性不強。 3.煤礦現場(chǎng)安全管理不到位。采場(chǎng)內的區隊長(cháng)、帶班礦領(lǐng)導 從對講機中收到臺階有掉渣跡象的信號后，未引起足夠的重視， 未及時(shí)作出進(jìn)一步現場(chǎng)處置安排。

　　(三)事故類(lèi)別、等級及性質(zhì) 本起事故為一起坍塌事故，死亡 1 人，屬一般事故，是一起 責任事故。

　　五、事故責任劃分及處理建議

　　(一)事故有關(guān)人員的責任劃分及處理建議：

　　1.張鈞，男，群眾，安全員，負責采場(chǎng)分管區域的現場(chǎng)安全 管理工作。安全意識和自保意識差，在得知臺階出現掉渣、塌落 跡象后，現場(chǎng)處置不當，未按煤礦有關(guān)規定處置，且違反《煤礦 安全規程》五百一十二條第(五)項的規定，擅自冒險進(jìn)入有塌 落危險的區域查看，對事故發(fā)生負有直接責任，因其本人于本起事故中死亡，建議不予追究責任。

　　2.張喜榮，男，群眾，生產(chǎn)區隊長(cháng)，負責生產(chǎn)區隊全面工作， 現場(chǎng)安全管理不到位，從對講機中收到臺階有掉渣跡象的信號 后，未引起足夠的重視，未及時(shí)作出進(jìn)一步現場(chǎng)處置安排。對事 故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四 十五條第一款第(一)項的規定，建議給予其罰款人民幣 8000 元。

　　3.趙斌，男，群眾，安檢科科長(cháng)，負責安檢科全面工作。對 安全員日常管理不到位。對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn) 違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規定， 建議給予其罰款人民幣 7000 元。

　　4.石興國，男，群眾，安全副礦長(cháng)，負責煤礦安全生產(chǎn)監督 檢查工作，分管安檢科。對安全員日常管理不到位。對事故發(fā)生 負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 第一款第(一)項的規定，建議給予其罰款人民幣 10000 元。

　　5.韓永生，男，群眾，總工程師，負責煤礦技術(shù)管理全面工 作。安全技術(shù)管理不規范，編制的《采剝工程安全技術(shù)措施》中 規定的“發(fā)現臺階崩落或有滑動(dòng)跡象時(shí)”匯報程序模糊，處置權 限不明確，可操作性不強。對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生 產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議 給予其降級處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四 十五條第一款第(一)項的規定，建議給予其罰款人民幣 9000元。

　　6.張永忠，男，中共黨員，礦長(cháng)，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工 作，安全生產(chǎn)第一責任人，事故當班帶班礦領(lǐng)導。對煤礦安全技 術(shù)管理、現場(chǎng)安全管理不到位，從對講機中收到臺階有掉渣跡象 的信號后，未引起足夠的重視，未及時(shí)作出進(jìn)一步現場(chǎng)處置安排。 對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀 處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其撤職處分。依據《安 全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力 考核合格證。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十 八條第(一)項的規定，建議處上一年年收入 30%罰款，即罰款 34737.4 元【115791.33 元(2019 年年收入)×30%】。

　　(二)事故單位責任分析及處理建議 萬(wàn)企景華煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。員工安全意識 和自保意識差，安全技術(shù)管理存在漏洞，現場(chǎng)安全管理不到位。 對本起事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第一百零九條第(一)項規定，建議給予萬(wàn)企景華煤礦罰款 50 萬(wàn)元。

　　六、防范和整改措施及建議

　　煤礦要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責 任。針對本起事故，提出如下防范和整改措施及建議：

　　(一)萬(wàn)企景華煤礦要利用班前會(huì )、調度會(huì )、安全辦公會(huì )及 定期培訓等，經(jīng)常性的開(kāi)展員工安全教育，反復加強《煤礦安全規程》及煤礦規章制度規定的宣貫學(xué)習。針對本起事故，立即組 織在全礦范圍內開(kāi)展一次安全警示教育，切實(shí)增強員工的安全意 識和自保意識，杜絕違章違規行為。

　　(二)萬(wàn)企景華煤礦要加強安全技術(shù)管理，補充完善諸如臺 階出現塌落跡象等重大安全隱患排查和現場(chǎng)處置的安全技術(shù)措 施，進(jìn)一步明確匯報程序、處理方法及處置權限，提高安全技術(shù) 措施針對性和可操作性。

　　(三)萬(wàn)企景華煤礦要樹(shù)牢“生命至上，安全第一”理念， 強化現場(chǎng)安全管理。各級安全管理人員要切實(shí)提高對風(fēng)險隱患排 查處置的重視程度，增強鑒別力和敏銳感，對各類(lèi)安全隱患要及 時(shí)處置，及時(shí)跟進(jìn)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。