榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦“11·16”頂板事故調查報告
2020年11月16日18時(shí),榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大林壩煤礦)108采煤工作面發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失332萬(wàn)元。事故發(fā)生后,煤礦隱瞞不報,經(jīng)群眾舉報后查實(shí)。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規及《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號),2021年3月22日,由四川煤礦安全監察局川南監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)川南監察分局)牽頭,會(huì )同自貢市應急管理局、榮縣應急管理局、榮縣公安局、榮縣人社局、榮縣總工會(huì )等部門(mén),組成榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦“2020·11·16”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)依法開(kāi)展事故調查,榮縣紀委監委同步成立事故追責問(wèn)責審查調查組,對相關(guān)單位及公職人員履職情況開(kāi)展調查。
事故調查組嚴格按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效、四不放過(guò)”的原則,通過(guò)調查取證、查閱資料、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故單位和有關(guān)責任人的責任劃分和處理建議,針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議,形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
大林壩煤礦位于榮縣度佳鎮高灣村4組境內,鄉鎮煤礦,生產(chǎn)礦井,核定生產(chǎn)能力110kt/a;按照省政府關(guān)于30萬(wàn)噸/年以下礦井的分類(lèi)處置方案,屬保留礦井,保留時(shí)限至2026年1月。
礦井采礦許可證:C5100002010121120084750,有效期至2021年5月22日;安全生產(chǎn)許可證:(川)MK安許證字〔2019〕51032105511B,有效期至2021年5月22日;工商營(yíng)業(yè)執照:91510321MA6203R42H,有效期至2025年8月27日。三級安全生產(chǎn)標準化礦井。
礦井井田范圍由6個(gè)拐點(diǎn)坐標圈定,井田面積3.3865km2,開(kāi)采標高440m至-95m,法定許可開(kāi)采夾殼炭煤層,煤層傾角14~18°,煤層平均厚度0.55m;煤塵無(wú)爆炸危險性,煤層自然發(fā)火傾向性為不易自燃。礦井為高瓦斯礦井,水文地質(zhì)類(lèi)型為中等,水患危險性級別為Ⅲ級。
礦井采用斜井開(kāi)拓,2個(gè)進(jìn)風(fēng)井(+417m主斜井、+424m副斜井)、2個(gè)回風(fēng)井(+412m天寶廠(chǎng)回風(fēng)井、+485m楠木橋回風(fēng)井)。
礦井劃分為一個(gè)水平(+97m水平)開(kāi)采,布置3個(gè)采區,上山部分沿走向布置一、二采區,下山部分沿傾向布置三采區(準備采區,正在施工采區下山巷道)。井下布置有3個(gè)采煤工作面:108采煤工作面(機巷遇斷層停采)、206采煤工作面和207備采工作面,3個(gè)掘進(jìn)工作面:三采區運輸下山掘進(jìn)工作面、三采區回風(fēng)下山掘進(jìn)工作面、110采面運輸巷掘進(jìn)工作面。采煤工作面采用普通機械化采煤,掘進(jìn)工作面采用炮掘。采煤工作面采用刮板輸送機運輸,大巷采用蓄電池機車(chē)+帶式輸送機運輸,主斜井采用帶式輸送機運輸。礦井“三量”情況:開(kāi)拓煤量75.573萬(wàn)t,可采期6.87a;準備煤量12.996萬(wàn)t,可采期14.17月;回采煤量6.15萬(wàn)t,可采期6.7月。
礦井通風(fēng)方式為對角式,通風(fēng)方法為抽出式,在楠木橋風(fēng)井安裝有2臺FBLCZ—№14型軸流式通風(fēng)機,在天寶廠(chǎng)風(fēng)井安裝有2臺FBCDZ—№13B型軸流式通風(fēng)機。礦井總進(jìn)風(fēng)量為3064 m3/min,總回風(fēng)量為3113 m3/min。
礦井采用雙回路供電,一回路來(lái)自保華變電所10kV母線(xiàn)段Ⅰ段保復線(xiàn),為礦井主供電源,電壓等級為10kV;另一回路來(lái)自保華變電所10kV母線(xiàn)段Ⅱ段保新線(xiàn),電壓等級為10kV。其中,保新線(xiàn)上分接有其他負荷電源。
礦井安裝了安全監測監控系統、人員定位系統、通信聯(lián)絡(luò )系統、防塵供水施救系統、壓風(fēng)自救系統、緊急避險系統、應急廣播系統和地面固定瓦斯抽采系統。
(二)管理機構
大林壩煤礦業(yè)主、法人代表為張志榮,礦長(cháng)為葉華海(事故時(shí)在成都培訓),總工程師為袁朝均(事故時(shí)因礦長(cháng)外出培訓,受礦長(cháng)委托臨時(shí)全面負責礦井安全生產(chǎn)工作),安全副礦長(cháng)為代利科,生產(chǎn)副礦長(cháng)為葉建輝(事故時(shí)在成都培訓),機電副礦長(cháng)為蔣明中;礦井設置有調度室、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機運科、安全科、采煤隊、掘進(jìn)隊、機電隊、通風(fēng)隊、運輸隊等安全生產(chǎn)管理機構,按規定配備了相應的管理人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。
(三)2020年生產(chǎn)情況
2020年3月21日榮縣應急管理局以“榮應急發(fā)[2020]44號”文同意該礦春節后復產(chǎn),10月20日起因其它因素停止井下作業(yè);11月9日榮縣應急管理局批復同意礦井啟動(dòng)隱患整改:整改地點(diǎn)包括206采煤工作面、108采煤工作面、采區變電所等,共33條隱患,其中108采煤工作面因停產(chǎn)時(shí)間長(cháng)、工作面進(jìn)入斷層帶導致工作面底鼓、支柱插底嚴重,同意更換108采煤工作面失效支柱、起底,渡過(guò)壓力集中區后作為備采工作面,整改期至11月23日;11月26日榮縣應急管理局批復同意恢復生產(chǎn);因其它因素,煤礦于12月4日中班起停止井下作業(yè),執行“一停四不?!?a target="_blank" class="infotextkey" style="overflow-wrap: break-word; color: rgb(85, 85, 85); text-decoration-line: none; outline: 0px;">措施至年底。
2020年礦井生產(chǎn)原煤:58067t,掘進(jìn)進(jìn)尺:1183m。
(四)事故工作面基本情況
事故發(fā)生在108采煤工作面,該工作面位于+97m水平西翼一采區,工作面走向長(cháng)626m、傾斜長(cháng)100m,可采儲量44156t,自西向東推進(jìn),走向長(cháng)壁后退式開(kāi)采,2020年3月開(kāi)始回采,至事故時(shí)共推進(jìn)302m,生產(chǎn)原煤22085t。
108采煤工作面開(kāi)采夾殼炭煤層,煤層平均厚度0.55m,傾角為14~18°,采高0.75m;工作面直接頂為石英砂巖,平均厚1.9m;老頂為粗砂巖,平均厚20.9m;直接底為砂質(zhì)泥巖,平均厚0.63m。
工作面采煤方法為走向長(cháng)壁后退式開(kāi)采,采用普通機械化采煤,配備MG100-TP爬底式割煤機割煤,配套SGB-420/30型刮板輸送機運煤,運輸巷采用SGB-420/30型刮板輸送機搭接DTS65/10/45S型皮帶輸送機運煤至108工作面煤倉;工作面采用DW08-300/100型單體液壓支柱配金屬π型頂梁支護,采取“四五”排控頂(見(jiàn)五回一),排距0.8m、柱距1.0m,最大控頂距4.4m,最小控頂距3.6m,全部垮落法管理頂板;工作面采用U型獨立通風(fēng),配風(fēng)量為216 m3/min。
工作面采用兩班制作業(yè)(早班和中班),邊采邊準,每日正常推進(jìn)兩個(gè)循環(huán),單班核定作業(yè)人員22人。
108采煤工作面從2020年9月27日中班起停產(chǎn),11月10日啟動(dòng)隱患整改,整改完畢后作為接替工作面。
(五)事故點(diǎn)基本情況
調查證實(shí):事故地點(diǎn)位于108采煤工作面下出口往上5m距煤壁第三、四排支柱之間(詳見(jiàn)“11·16”頂板事故現場(chǎng)示意圖)。
事故工作面正常采高為0.75m,因事故前工作面停產(chǎn)時(shí)間長(cháng),底鼓嚴重,部分支柱插底,事故時(shí)工作面高度為0.40~0.60m。據現場(chǎng)施救人員證實(shí):發(fā)生事故時(shí)事故區域有四排支柱,工作面刮板輸送機位于第一、二排支柱之間,事故點(diǎn)第四排有一根單體液壓支柱卸壓傾倒,其余支護完好;事故點(diǎn)冒落一塊長(cháng)0.60~0.70m、寬0.50~0.60m、厚約0.30m的矸石;事發(fā)后,傷者俯臥在第三、四排支柱之間,頭朝工作面上出口方向,面朝底板,頭部被垮落的矸石掩埋,救出時(shí)頭上戴著(zhù)安全帽,礦燈掛在安全帽上,額部、嘴角有血,有意識。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年11月16日14時(shí),當班帶班礦領(lǐng)導安全副礦長(cháng)代利科、安全副總工程師黃澤康組織中班作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì ),強調安全注意事項并安排了當班工作。當班井下有兩個(gè)整改作業(yè)點(diǎn):代利科帶采煤一隊9名工人到206采煤工作面加密支柱、打砂墩,為工作面回撤做準備;黃澤康帶采煤二隊9名工人到108采煤工作面進(jìn)行起底、更換支柱等整改作業(yè),瓦斯檢查工嚴學(xué)良負責瓦斯檢查(當班井下未按整改安全技術(shù)措施的規定安排安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干入井值班)。15時(shí),黃澤康與采煤二隊羅光旭(班長(cháng))、李平、吳培忠、鐘伯和等9名作業(yè)人員到達108采煤工作面,羅光旭安排刮板輸送機司機鐘伯和在機巷更換單體液壓支柱,其余人員分成兩人一組分段進(jìn)行起底作業(yè),將矸石鏟至采空區。其中,丁運才、王勇負責機頭下出口往上第一段,李平、吳培忠一組負責機頭下出口往上第二段。黃澤康和羅光旭先進(jìn)入工作面檢查安全,其余人員陸續進(jìn)入工作面作業(yè)。18時(shí)許,吳培忠聽(tīng)到下方有頂板垮落聲,便立即前往查看,發(fā)現李平俯臥在距工作面機頭5m左右第三、四排支柱之間,頭部被垮落的一塊長(cháng)0.60~0.70m、寬0.50~0.60m、厚約0.15~0.30m的矸石壓住。吳培忠當即叫來(lái)附近其他作業(yè)人員一起將垮落的矸石搬開(kāi),將李平救出,當時(shí)傷者頭上戴著(zhù)安全帽,礦燈掛在安全帽上,額部、嘴角有血,有意識?,F場(chǎng)施救人員用風(fēng)筒做成簡(jiǎn)易擔架將傷者運送出井。
(二)事故應急處置情況
事故發(fā)生后,鐘伯和立即在108采煤工作面機頭處電話(huà)向地面調度室報告了事故情況,安全科長(cháng)陳碧波接到事故報告后立即將情況電話(huà)告知了辦公室主任(兼調度室主任)張立,并向總工程師袁朝均進(jìn)行了報告,袁朝均立即安排陳碧波等人入井施救并電話(huà)向礦長(cháng)葉華海匯報了事故;張立接到事故報告后立即電話(huà)通知120急救中心到礦,然后電話(huà)向業(yè)主張志榮匯報了事故情況。20時(shí),120急救中心醫護人員到礦,20時(shí)10分,傷者被運送出井,21時(shí)59分傷者被送至自貢市第一人民醫院實(shí)施搶救。業(yè)主張志榮接到事故報告后立即趕往醫院配合搶救傷員,并安排總工程師袁朝均在礦負責煤礦工作、辦公室主任張立到醫院協(xié)助搶救傷員事宜、礦長(cháng)助理王克銀接家屬到醫院。11月18日14時(shí)10分,李平因傷勢過(guò)重,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,醫院死亡證明顯示為開(kāi)放性顱腦損傷特重型。
(三)事故瞞報情況
2020年11月16日19時(shí),大林壩煤礦業(yè)主、法人代表張志榮接到辦公室主任張立電話(huà)匯報事故后,未向相關(guān)部門(mén)報告工人受傷情況;11月18日14時(shí)20分,醫院電話(huà)通知張志榮傷者李平搶救無(wú)效死亡,張志榮未按規定向縣應急管理局等負有安全監督管理職責的部門(mén)及煤礦安全監察機構報告事故;18日晚上,張志榮在自貢市一茶樓與死者家屬(死者的妻子、女兒、女婿及其部分親戚)面談善后事宜。家屬聽(tīng)說(shuō)煤礦死人后“私了”(不上報事故)賠償會(huì )多一些,死者的女婿李杰就代表家屬給業(yè)主張志榮提出“私了”,張志榮便給家屬說(shuō)了賠償方式:一種是按正規程序上報事故,賠償按相關(guān)規定計算(正常賠償大約80萬(wàn));另一種就是不上報事故,賠償要多一些。隨后,張志榮就告訴辦公室主任張立和礦長(cháng)助理王克銀說(shuō)死者家屬要求“私了”,張立和王克銀當即說(shuō)由老板說(shuō)了算。然后張志榮與家屬協(xié)商后達成協(xié)議,煤礦賠償家屬113萬(wàn)元,并統一口徑對外說(shuō)李平是騎摩托車(chē)摔倒受傷致死,家屬持自貢市第一人民醫院開(kāi)具的死亡證明到死者當地派出所開(kāi)具了火化證明。煤礦于2020年11月19日向家屬支付了80萬(wàn)元賠償金,剩余賠償金于2021年2月付清。
11月19日,業(yè)主張志榮給管理人員開(kāi)會(huì )時(shí)說(shuō):李平受傷的事情已經(jīng)處理好了,大家不要討論、不要到處亂說(shuō),存在刻意隱瞞事故情節。礦長(cháng)葉華海得知工人受傷后電話(huà)詢(xún)問(wèn)業(yè)主張志榮死者的情況,張志榮叫葉華海不要管傷者的事、安心學(xué)習、由自己來(lái)處理,學(xué)習結束回礦后,葉華海查閱了相關(guān)會(huì )議記錄均為受傷治療,就再未過(guò)問(wèn)傷者的情況;總工程師袁朝均在發(fā)生事故后電話(huà)向礦長(cháng)進(jìn)行了匯報,后來(lái)業(yè)主張志榮說(shuō)由自己來(lái)處理此事,也就再未過(guò)問(wèn)傷者的情況。
2021年3月10日,四川煤礦安全監察局將該起事故的群眾信訪(fǎng)材料批轉川南監察分局和自貢市應急管理局,并要求核查。3月11~12日,川南監察分局會(huì )同自貢市應急管理局在榮縣公安局的配合下對信訪(fǎng)材料反映的情況進(jìn)行了核查,查明大林壩煤礦瞞報“2020·11·16”頂板事故情況屬實(shí)。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
經(jīng)調查核實(shí),事故造成1人死亡。死者李平,男,49歲,初中文化,家住榮縣保華鎮洋叉坳村5組106號,采煤工,本礦工齡6年。
(二)直接經(jīng)濟損失情況
經(jīng)調查核實(shí),事故直接經(jīng)濟損失332萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
作業(yè)人員在工作面進(jìn)行起底、鏟砂作業(yè)時(shí),在未嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度、未檢查支護的情況下違章冒險作業(yè),單體液壓支柱傾倒,頂板矸石垮落,壓埋作業(yè)人員,導致事故的發(fā)生。
(二)間接原因
1.對職工的安全教育培訓不力,作業(yè)人員安全意識差、自主保安意識差、技術(shù)素質(zhì)低。
2.現場(chǎng)安全監督管理不到位,現場(chǎng)安全管理人員安全檢查不徹底、不仔細。
3.技術(shù)管理差,煤礦制定的整改安全技術(shù)措施缺乏指導性,未明確工作面起底作業(yè)的具體工序和勞動(dòng)組織,相關(guān)管理人員對安全技術(shù)措施的落實(shí)情況檢查督促不夠。
4.風(fēng)險管控不到位,煤礦未根據工作面停產(chǎn)時(shí)間長(cháng)的情況首先徹底排查工作面的支護情況,未根據工作面即將過(guò)斷層的情況排查頂板變化的安全風(fēng)險。
5.安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不夠,管理人員責任意識較差,對“三違”行為查處不力,法律意識淡薄,瞞報事故;帶班礦領(lǐng)導未認真履職,事故當班未按整改安全技術(shù)措施的規定安排專(zhuān)職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干現場(chǎng)值班,對井下主要整改作業(yè)點(diǎn)的安全未全面檢查。
6.鄉鎮、縣級監管部門(mén)監管不到位,督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查及整治工作不到位,督促煤礦落實(shí)安全技術(shù)措施不力,對煤礦事故的發(fā)生和瞞報失察。
(三)事故性質(zhì)
通過(guò)查閱資料、調查取證和綜合分析,認定該起事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。事故發(fā)生后,煤礦蓄意瞞報。
五、對事故責任人員及責任單位的處理建議
(一)對事故有關(guān)人員的責任認定和處理建議
1.建議免予追究責任的人員
李平,男,49歲,采煤工。安全意識差、自主保安意識差、技術(shù)素質(zhì)低,在未嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度、未檢查支護的情況下違章冒險作業(yè),導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、五十五條的規定,應對此次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免予責任追究。
2.建議移交司法機關(guān)追究法律責任人員
(1)張志榮,男,60歲,大林壩煤礦業(yè)主、法人代表,負責礦井的投入、經(jīng)營(yíng)及后勤保障等工作。事故發(fā)生后未按規定向縣應急局等負有安全監督管理職責的部門(mén)及煤礦安全監察機構報告事故;事故“私了”后在煤礦管理人員會(huì )議上要求管理人員不要討論、不要到處亂說(shuō)事故情況,并在事故調查過(guò)程中提供和指使死者家屬等提供虛假情況,存在刻意隱瞞事故情節,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(七)項、第八十條第二款及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款、第二十六條第二款的規定,應對此次事故瞞報負主要責任,其行為涉嫌犯罪,已于2021年3月22日被榮縣公安局以“涉嫌重大責任事故罪”立案偵查。
(2)代利科,男,55歲,安全副礦長(cháng),當班井下帶班礦領(lǐng)導,負責礦井安全監管、教育培訓工作,并負責事故當班工作安排及現場(chǎng)安全監管工作。未認真履行自身工作職責,對職工的安全教育培訓不力,對“三違”行為查處不力,現場(chǎng)安全監管不到位,對當班井下主要整改作業(yè)點(diǎn)的安全未全面檢查;違章指揮,事故當班未按整改安全技術(shù)措施的規定安排專(zhuān)職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干現場(chǎng)值班。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定,應對本次事故負主要責任,其行為涉嫌犯罪,已于2021年3月22日被榮縣公安局以“涉嫌重大責任事故罪”立案偵查;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號:51032119661207519X)。
3.建議給予行政處罰的人員
(1)羅光旭,男,53歲,采煤班班長(cháng),全面負責班組安全生產(chǎn)工作。未認真履行自身工作職責,現場(chǎng)安全監督管理不力,隱患整改措施落實(shí)不到位,安全檢查不徹底、不仔細,未及時(shí)發(fā)現單體液壓支柱卸壓,未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章行為,導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定,建議對其處罰款12000元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號:510321196812228197)。
(2)唐荷雯,男,48歲,采煤隊隊長(cháng),全面負責采煤隊安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行自身工作職責,對職工安全教育培訓不力,對安全技術(shù)措施的落實(shí)情況檢查督促不夠,整改前對工作面隱患排查不細,導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定,建議對其處罰款12000元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號:510321197311268910)。
(3)黃澤康,男,52歲,中共黨員,安全副總工程師,當班事故班組盯守領(lǐng)導,負責事故班組當班現場(chǎng)安全監管工作。未認真履行自身工作職責,現場(chǎng)安全監管不力,安全檢查不徹底、不仔細,未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章行為,導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規定,建議對其處罰款15000元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號510321196803146050)。
(4)張立,男,52歲,中共黨員,辦公室主任(兼調度室主任),負責礦井調度、后勤管理和辦公室日常工作。參與瞞報事故,在事故調查過(guò)程中提供虛假情況,違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款、第二十六條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十二條的規定,應對此次事故瞞報負次要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十九條的規定,建議處罰款22000元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號:510321196905055459)。
(5)袁朝均,男,48歲,總工程師,負責礦井技術(shù)管理工作(事故時(shí)礦長(cháng)離礦,受礦長(cháng)委托臨時(shí)全面負責礦井安全生產(chǎn)工作)。未認真履行自身工作職責,技術(shù)管理不到位,制定的整改安全技術(shù)措施缺乏指導性,未明確工作面起底的具體工序和勞動(dòng)組織,未對工作面即將過(guò)斷層頂板壓力集中的情況制定針對性的措施,對安全技術(shù)措施的落實(shí)情況檢查督促不夠,導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項的規定,應對此次事故負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,建議對其處2019年年收入(66800元)30%的罰款20040元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號:510225197310048473)。
(6)葉華海,男,48歲,中共黨員,礦長(cháng),全面負責礦井安全生產(chǎn)工作(事故時(shí)在成都培訓)。未認真履行自身工作職責,對職工的安全教育培訓不到位,對整改安全技術(shù)措施落實(shí)情況檢查督促不夠,對“三違”行為查處不力,導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(六)(七)項的規定,應對此次事故負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,建議對其處2019年年收入(68900元)30%的罰款20670元;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號:511028197311036510)。
(二)對事故單位的責任認定和處理建議
1.大林壩煤礦,安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,風(fēng)險管控不到位,技術(shù)管理差,對職工的安全教育培訓不力,應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第二款的規定,建議處罰款50萬(wàn)元。
大林壩煤礦瞞報事故,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款第(一)、(五)項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十二條的規定,建議處罰款149萬(wàn)元。
建議對大林壩煤礦合并處罰款199萬(wàn)元。
2.依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規定,建議由煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門(mén)按規定撤銷(xiāo)其三級安全生產(chǎn)標準化等級。
3.依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十六條的規定,責令大林壩煤礦停產(chǎn)整頓;依據國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》的通知(安監總辦〔2017〕49號)第二條第(六)項的規定,將大林壩煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。
(三)對相關(guān)部門(mén)及人員的處理建議
對在事故調查中發(fā)現的相關(guān)單位及公職人員履職方面的問(wèn)題,由榮縣紀委監委進(jìn)一步調查處理。
六、防范措施建議
(一)牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識,全面深化專(zhuān)項整治行動(dòng)。一是牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識,堅決杜絕隱患排查停在表面、風(fēng)險研判流于形式的安全管理作風(fēng);二是按照煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)工作要求,加大煤礦安全投入,貫徹落實(shí)“機械化減人、自動(dòng)化換人”的要求,推進(jìn)生產(chǎn)系統、采掘部署進(jìn)一步優(yōu)化,具備條件的必須實(shí)現綜合機械化開(kāi)采;三是榮縣人民政府要按照“兩個(gè)根本”(從根本上消除事故隱患,從根本上解決問(wèn)題)的要求,組織對大林壩煤礦進(jìn)行論證,按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求,進(jìn)一步淘汰退出落后產(chǎn)能。
(二)加強班組建設,強化現場(chǎng)管理。全面落實(shí)班、組長(cháng)的安全崗位職責,強化現場(chǎng)安全管理,加大現場(chǎng)監督檢查力度,嚴查“三違”行為;加強現場(chǎng)安全管理人員的責任心教育,注重進(jìn)班安全檢查,認真排查處理現場(chǎng)隱患,切實(shí)做到“不安全、不生產(chǎn)”。
(三)加強技術(shù)管理。工程技術(shù)人員編制規程、措施時(shí)要切合井下現場(chǎng)實(shí)際,具有針對性和可操作性;重新修訂礦井頂板管理制度,嚴格執行“一工程一措施”制度,并認真貫徹執行。
(四)強化風(fēng)險管控。煤礦要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險意識,建立健全風(fēng)險管控體系,認真辨識各作業(yè)場(chǎng)所、各個(gè)作業(yè)環(huán)節的安全風(fēng)險,并采取切實(shí)有效措施管控風(fēng)險。加大現場(chǎng)隱患排查力度,全面開(kāi)展一次頂板管理專(zhuān)項整治工作,加強采煤工作面遇地質(zhì)構造后的安全風(fēng)險管控。
(五)加強安全教育培訓。針對本次事故及其他煤礦事故,組織全礦職工開(kāi)展一次事故反思教育,認真吸取事故教訓;認真分析煤礦在安全教育培訓工作中存在的問(wèn)題和不足,采取切實(shí)有效措施開(kāi)展職工安全教育培訓,提高從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)、風(fēng)險辨識能力以及自主、互助保安意識;加強安全文化建設,狠反“三違”行為,營(yíng)造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍,牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。
(六)強化煤礦安全監管工作。鄉鎮、縣級監管部門(mén)要落實(shí)日常安全監管和屬地管理責任,提升煤礦安全監管能力和水平。加強駐礦安監員管理,加大轄區煤礦的監督檢查的頻次和力度,切實(shí)推進(jìn)煤礦安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng),督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全技術(shù)措施,消除事故隱患,及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。
榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦
“2020·11·16”頂板事故調查組