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張家港市金港鎮江蘇柯力紡織股份有限公司“1·9”高處墜落事故調查報告

2018年1月9日14時(shí)左右,江蘇柯力紡織股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“柯力公司”)染整車(chē)間屋頂維修作業(yè)時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監局、監察委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成事故調查組,對該事故進(jìn)行了調查,現將事故調查情況報告如下:

  一、事故相關(guān)情況
  1.柯力公司,成立于1997年10月28日,駐所為張家港市金港鎮袁家橋村肖家莊片,公司法定代表人楊緒剛,注冊資本:3300萬(wàn)元整,企業(yè)類(lèi)型為股份有限公司??铝痉侄€(gè)廠(chǎng)區,一處位于金港鎮袁家橋村肖家莊片,一處為染整分廠(chǎng),位于塍楊路38號。
  2.周明紅,自然人,承接柯力公司屋頂維修業(yè)務(wù)。
  3.業(yè)務(wù)發(fā)包情況:柯力公司將染色車(chē)間屋頂維修業(yè)務(wù)發(fā)包給周明紅,雙方未簽訂屋頂維修作業(yè)承包合同,也未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)。
  4.事故地點(diǎn):柯力公司染整分廠(chǎng)染色車(chē)間東南側。
  5.現場(chǎng)勘驗情況:柯力公司染整分廠(chǎng)東南側兩墻之間搭設有彩鋼瓦棚,長(cháng)度11米,寬2.5米,高度6.47米,棚頂部距東墻5.7米處鋪設有1米寬的透明塑料瓦,塑料瓦有一處30厘米×30厘米孔洞,孔洞邊緣塑料瓦折斷垂下??锥聪路降孛嬗幸缓谏路?,衣服上面蓋有一紙板,紙板下面有一攤血跡,血跡東北方向水泥柱處是一紅色安全帽。
  二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
  2018年1月9日7時(shí),周明紅帶領(lǐng)陳某某、許世朝、葛本伍等10人到柯力公司染整分廠(chǎng)染整車(chē)間進(jìn)行維修屋頂作業(yè)。其中陳某某在地面進(jìn)行現場(chǎng)管理,許世朝、葛本伍等9人到彩鋼棚頂部拆換彩鋼瓦。
  14時(shí)左右,陳某某到屋頂查看施工情況,當其行走至屋頂透明塑料瓦處時(shí),踩穿透明塑料瓦,當即墜落至地面(墜落高度6.47米)受傷。事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員將陳某某送金港人民醫院救治,后轉至張家港第一人民醫院,陳某某經(jīng)搶救無(wú)效于當日死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
  本次事故造成一人死亡。死者陳某某,為周明紅雇傭工人,男,1947年9月生,江蘇省張家港市金港鎮人。事故直接經(jīng)濟損失56萬(wàn)元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:作業(yè)人員安全意識淡薄,在彩鋼瓦棚頂部行走未采取安全防護措施;彩鋼棚透明塑料瓦強度較差,當作業(yè)人員踩在其上時(shí),踩穿透明塑料瓦直接導致事故發(fā)生。
  2.事故的間接原因:柯力公司將維修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對外來(lái)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全操作規程;檢查安全生產(chǎn)工作不力,隱患排查治理工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。承包工程的周明紅,不具備安全生產(chǎn)條件,對作業(yè)人員培訓教育不到位,對現場(chǎng)安全監管不力。
  3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
  五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
  1.陳某某,安全意識淡薄,在沒(méi)有采取安全措施的情況下,在彩鋼棚頂部行走直接導致事故的發(fā)生。陳某某對該事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責任。
  2.柯力公司安全科長(cháng)蔣海德,未履行安全管理職責,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。蔣海德對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議柯力公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
  3.個(gè)體包工頭周明紅,不具備安全生產(chǎn)條件承接屋頂維修作業(yè),未認真履行現場(chǎng)安全管理職責,對雇傭工人安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不力。周明紅對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議公安機關(guān)對周明紅依法立案偵查。
  4.柯力公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴,對外來(lái)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全操作規程??铝緦κ鹿实陌l(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)對該公司依法實(shí)施行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  1.柯力公司必須深刻吸取“1.9”事故教訓,牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規,完善安全生產(chǎn)管理制度,要嚴格審核外協(xié)單位的作業(yè)資質(zhì),杜絕不具備安全生產(chǎn)條件的單位和個(gè)人入廠(chǎng)作業(yè)。
  2.要強化隱患排查治理工作,對發(fā)現的事故隱患要落實(shí)整改措施,落實(shí)可靠的安全防護措施,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
“1·9”高處墜落事故調查組
2018年4月8日