張家港市大新鎮張家港海螺水泥有限公司“2·6”坍塌事故調查報告
2018年2月6日14時(shí)30分左右,張家港海螺水泥有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海螺水泥公司”)粉末庫發(fā)生一起坍塌事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監局、監察委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成事故調查組,對該事故進(jìn)行了調查,現將事故調查情況報告如下:
一、事故相關(guān)情況
1.海螺水泥公司,成立于1998年9月30日,地址位于大新鎮老海壩村,經(jīng)營(yíng)范圍:水泥、建材生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售;自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。公司法定代表人范長(cháng)虹,注冊資本:3500萬(wàn)元整,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司。
2.河南省防腐保溫開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“河南防腐公司”),成立于1994年3月24日,住所為河南省長(cháng)垣縣建設路北段426號,公司法定代表人李希讓?zhuān)写砣笋R彥軍。注冊資本:9168萬(wàn)元,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營(yíng)范圍為防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包壹級;消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包貳級;建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級;冶金工程施工總承包叁級;電力設施承裝肆級,承修肆級;模板腳手架專(zhuān)業(yè)分等級;施工勞務(wù)序列不分類(lèi)別和等級;油罐清洗;巷道裝修;承包與其實(shí)力、規模、業(yè)績(jì)相適應的國外工程項目,對外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員國內勞務(wù)輸出;工程所需材料(危險化學(xué)品除外)的銷(xiāo)售、設備租賃(以上范圍國家法律法規規定應經(jīng)審批方可經(jīng)營(yíng)的未獲批準前不得經(jīng)營(yíng))。
3.上海彥軍工貿有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“彥軍公司”),法定代表人馬彥軍,彥軍公司掛靠河南防腐公司,以河南防腐公司的名義承接業(yè)務(wù)。
4.業(yè)務(wù)承包情況:海螺水泥公司將1#、2#石膏、火山灰庫、粉末庫內物料清理業(yè)務(wù)發(fā)包給河南防腐公司,合同總價(jià)99000元整,雙方于2017年12月28日,簽訂了《材料清庫合同》和《施工安全協(xié)議》。
5.現場(chǎng)勘驗情況:事發(fā)地點(diǎn)為海螺水泥公司廠(chǎng)區東側筒狀粉料庫底東邊放料孔,庫高37.2米,直徑15米,石灰石儲容量7200噸,庫頂有一方形人孔,人孔處懸著(zhù)三條繩子,人孔處一鋼筋,鋼筋下連著(zhù)一扶梯直通庫內,庫內光線(xiàn)暗,只能看見(jiàn)清理下的粉料,粉料上為一安全帶,庫底側面有一被切割開(kāi)的不規則方形孔(系事故發(fā)生后為救人而切割的),庫底設東西兩個(gè)放料孔,庫內放料口離地面距離5.2米。
二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
2018年2月6日8時(shí)左右,馬彥濤帶早生旺、晁岳斌、排早利、雷臘干、雷帕孔、姚某6名清庫工到達海螺水泥公司粉料庫開(kāi)始作業(yè),馬彥濤安排雷帕孔、姚某庫頂監護,并帶領(lǐng)其他4人進(jìn)入粉料庫清庫。海螺水泥公司安排鄔本勝做現場(chǎng)監護。
10時(shí)50分左右,一直在庫底監護的鄔本勝通知馬彥濤安排人去捅料,馬彥濤接到通知安排姚某和雷臘干去庫底下面的出料口進(jìn)行捅料,其他人繼續留在庫內清庫,姚某和雷臘干二人未將出料口清理暢通。下午大家繼續清庫,馬彥濤安排早生旺、晁岳斌、雷臘干、姚某4人到庫內清庫,雷帕孔站在庫頂監護,馬彥濤自己和排早利兩人到庫底東邊放料口繼續捅料,14時(shí)30左右,出料口暢通,灰料從出料口涌出,在庫內清灰的姚某隨著(zhù)灰料一起涌往出料口,陷在灰料中。事故發(fā)生后,雷臘干從庫頂人孔出去通知外面監護人員停止放料,并與趕來(lái)的救援人員立即進(jìn)行施救,將下料口處的觀(guān)察孔切割將姚某從庫內救出,后經(jīng)120醫生現場(chǎng)確認,姚某已當場(chǎng)死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成一人死亡。死者姚某,河南防腐公司員工,男,1992年6月生,河南省長(cháng)垣縣人,事故直接經(jīng)濟損失105萬(wàn)元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因:庫內清庫人員未撤到安全地帶,進(jìn)行放料作業(yè),庫內灰料坍塌涌出,直接導致事故發(fā)生。
2.事故的間接原因:海螺水泥公司對外協(xié)單位作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全操作規程;河南防腐公司未開(kāi)展隱患排查治理工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。
3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
1.海螺水泥公司現場(chǎng)監護人員鄔本勝,未認真履行現場(chǎng)安全管理職責,對現場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不力。鄔本勝對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議海螺水泥公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
2.河南防腐公司現場(chǎng)負責人馬彥濤,未履行安全管理職責,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。馬彥濤對該事故的發(fā)生負有管理責任,建議河南防腐公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
3.海螺水泥公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全操作規程。海螺水泥公司對事故的發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)對該公司依法實(shí)施行政處罰。
4.河南防腐公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴,未開(kāi)展隱患排查治理工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓。河南防腐公司對事故的發(fā)生負有責任,建議安監部門(mén)對該公司依法實(shí)施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.河南防腐公司必須深刻吸取“2.6”事故教訓,牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規,要切實(shí)加強職工安全教育培訓工作,不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
2.及時(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作,對發(fā)現的事故隱患要落實(shí)整改措施,落實(shí)可靠的安全防護措施,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
3.海螺水泥公司加強對外協(xié)單位作業(yè)的監護工作,必須加強對外包單位的安全管理,督促外協(xié)單位單位落實(shí)隱患排查治理工作,杜絕違章作業(yè),確保生產(chǎn)安全。
“2·6”坍塌事故調查組
2018年4月8日