2020年6月12日14時(shí)40分,縣應急局接到大遐畜牧場(chǎng)王錫棟報告，大遐畜牧場(chǎng)殊字分場(chǎng)乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)在維修化糞池中轉站設備過(guò)程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。事故直接經(jīng)濟損失約230萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，縣委常委、常務(wù)副縣長(cháng)張黎帶領(lǐng)縣應急局、公安局等相關(guān)人員第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，要求公安局立即對事故現場(chǎng)開(kāi)展勘查，屬地政府和企業(yè)對傷者周俞全力救治，做好善后工作。6月12日17時(shí)10分，市安委會(huì )辦公室主任、市應急局局長(cháng)崔長(cháng)河帶隊趕到事故現場(chǎng)，指導事故救援和善后工作。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律、法規中的相關(guān)規定，縣政府于6月13日成立了乾安縣大遐畜牧場(chǎng)“6·12”中毒和窒息事故調查組，由縣安委會(huì )副主任、常務(wù)副縣長(cháng)張黎任組長(cháng)，縣應急局牽頭，縣公安局、農業(yè)農村局、總工會(huì )、人社部門(mén)及大遐畜牧場(chǎng)組成的“6·12”事故調查組。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、查明了事故發(fā)生原因經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)負責人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范與整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故責任單位概況

乾安大北農農牧食品有限公司。成立于2016年2月25日，類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會(huì )信用代碼：91220723MAOY43A1XG；注冊資本：壹億貳仟零伍拾萬(wàn)元整;營(yíng)業(yè)住所:乾安縣大遐畜牧場(chǎng);負責人:叢培原,中國國籍。經(jīng)營(yíng)范圍：食品流通；種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；商品豬養殖、收購、銷(xiāo)售；飼料；谷物的種植、銷(xiāo)售；普通貨物道路運輸；養殖技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。

（二）行業(yè)監管單位概況

    乾安縣農業(yè)農村局作為該企業(yè)的行業(yè)監管部門(mén)。由乾安縣農業(yè)綜合行政執法大隊負責具體監管任務(wù)。依據《中共乾安縣委機構編制委員會(huì )關(guān)于組建乾安縣農業(yè)綜合行政執法大隊的通知》（乾委編發(fā)[2020]7號）精神，整合乾安縣農業(yè)綜合執法隊，乾安縣農機監理站，乾安縣動(dòng)物衛生監督所，組建乾安縣農業(yè)綜合行政執法大隊，為隸屬于乾安縣農業(yè)農村局的綜合行政執法機構，相當于副科級。主要職責：依法統一行使獸醫獸藥、生豬屠宰、種子、化肥、農藥、農機、農產(chǎn)品質(zhì)量、漁政漁港等行政處罰權以及與之相關(guān)的行政檢查、行政強制權；組織查處轄區內案件、監督指導轄區內農業(yè)綜合行政執法體系建設和執法工作。

二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2020年6月12日11時(shí)30分左右，維修工周德雙和孫士東到無(wú)害化處理站化糞池中轉站維修電閘，大約12時(shí)至13時(shí)修好，然后將池中水抽出，發(fā)現水泵邊緣漏水，周德雙找繩子捆梯子放到池子中間，在沒(méi)戴防護面具及綁安全繩的前提下下去踩著(zhù)梯子作業(yè)，剛到梯子第三個(gè)櫈感覺(jué)不對喊孫士東拽他上去，孫士東抓住了周德雙左手，一分鐘左右周德雙堅持不住掉入池中，孫士東用對講機喊來(lái)廠(chǎng)長(cháng)周俞及工人王佳樂(lè )、韓福軍等四五個(gè)人來(lái)參與營(yíng)救，周俞戴著(zhù)口罩綁上腰繩下去營(yíng)救，王佳樂(lè )沒(méi)做任何防護順著(zhù)管子爬下去，地面人員發(fā)現王佳樂(lè )不對勁，立即將繩子扔下去，王佳樂(lè )已經(jīng)無(wú)力抓住繩子，只能靠嘴咬住繩子，往上拽的過(guò)程中沒(méi)堅持住掉下去了，這時(shí)發(fā)現周俞也昏迷了，因捆綁腰繩，直接被拽上來(lái)，做簡(jiǎn)單人工呼吸后送縣醫院救治（因縣醫院沒(méi)有高壓氧倉，后被轉到吉林油田總院）。13時(shí)46分劉憲國接到姜琳報告后，由劉憲國向消防隊和“120”報警，繼續救援王佳樂(lè )和周德雙，嘗試用鏟車(chē)撞池子無(wú)果后，用高壓槍管做個(gè)套，套到王佳樂(lè )脖子上把他拽上來(lái)，后用相同辦法將周德雙也拽上來(lái)。

（二）事故報告和救援處置情況

2020年6月12日14時(shí)40分，乾安縣大遐畜牧場(chǎng)王錫棟向乾安縣應急局報告，大遐畜牧場(chǎng)殊字分廠(chǎng)乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)在維修化糞池中轉站設備過(guò)程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。傷者周俞由乾安縣醫院轉到吉林油田總醫院救治（于2020年7月2日康復出院）?？h應急局接到報告后按規定逐級上報，縣委常委、常務(wù)副縣長(cháng)張黎,市安委會(huì )辦公室主任、市應急局局長(cháng)崔長(cháng)河相繼帶隊趕到事故現場(chǎng)，指導事故救援和善后工作，同時(shí)要求屬地政府按照“四不放過(guò)”原則依法依規對事故進(jìn)行調查處理，全力救治傷者，做好死者善后工作和家屬安撫工作，同時(shí)要求企業(yè)對本單位職工做好心理疏導工作。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成2人死亡，1人受傷。

死者：王佳樂(lè )，男，22歲，住址：黑龍江綏化人，身份證號：230231199805020930；

死者：周德雙，男，50歲，住址：黑龍江齊齊哈爾人，身份證號：232301197003082232；

傷者：周俞，男，30歲，住址：重慶市人 ，身份證號：500233199003049094。

（二）直接經(jīng)濟損失

截止目前，事故人員傷亡撫恤金、喪葬費等直接經(jīng)濟損失合計230萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

糞便固液分離池內有毒、窒息性氣體嚴重濃度超標，作業(yè)人員在沒(méi)有辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)票，未進(jìn)行氣體檢測、未采取安全防護措施的情況下，擅自違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、作業(yè)人員、現場(chǎng)救援人員違反《缺氧危險作業(yè)安全規程》GB8958-2006及《乾安大北農農牧食品有限公司密閉空間作業(yè)指導書(shū)》規定。

（1）作業(yè)人員周德雙違章作業(yè)。廠(chǎng)長(cháng)周俞當時(shí)安排周德雙去無(wú)害化處理車(chē)間糞污處理間修理固液分離池潛水泵電源開(kāi)關(guān)，修好后，在抽池子里的污水時(shí)，周德雙發(fā)現潛水泵邊緣漏水，就擅自進(jìn)入糞便固液分離池內修泵，違反《缺氧危險作業(yè)安全規程》GB8958-2006第5.1條、第5.2條、第5.3條、第8.4條規定。

（2）現場(chǎng)救援人員施救方法不當，施救人員在沒(méi)有采取有效保障措施的情況下，盲目下池救人，導致事故擴大，傷亡人員增加。違反《缺氧危險作業(yè)安全規程》GB8958-2006

1 當從事具有缺氧危險的作業(yè)時(shí)，按照先檢測后作業(yè)的原則，在作業(yè)開(kāi)始前，必須準確測定作業(yè)場(chǎng)空氣中的氧含量，并記錄下列各項：a）測定日期；b）測定時(shí)間；c）測定地點(diǎn)；d）測定方法和儀器；e）測定時(shí)的現場(chǎng)條件；f）測定次數；g）測定結果；h）測定人員和記錄人員，在準確測定氧含量前，嚴禁進(jìn)入該作業(yè)場(chǎng)所。根據測定結果采取相應措施，并記錄所采取措施的要點(diǎn)及效果。

2 在作業(yè)進(jìn)行中應監測作業(yè)場(chǎng)所空氣中氧含量的變化并隨時(shí)采取必要措施。在氧含量可能發(fā)生變化的作業(yè)中應保持必要的測定次數或連續監測。

3 監測人員必須裝備準確可靠的分析儀器，并且應定期標定、維護，儀器的標定和維護應符合相關(guān)國家標準的要求。在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場(chǎng)所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過(guò)程中始終保持在0.195以上。嚴禁用純氧進(jìn)行通風(fēng)換氣。作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過(guò)濾式面具。當存在因缺氧而墜落的危險時(shí)，作業(yè)人員必須使用案例帶（繩）,并在適當位置可靠地安裝必要的安全繩網(wǎng)設備。在每次作業(yè)前，必須仔細檢查呼吸器具和安全帶（繩）,發(fā)現異常應立即更換，嚴禁勉強使用。在作業(yè)人員進(jìn)入缺氧作業(yè)場(chǎng)所前和離開(kāi)時(shí)應準確清點(diǎn)人數。在存在缺氧危險作業(yè)時(shí)，必須安排監護人員。監護人員應密切監視作業(yè)狀況，不得離崗。發(fā)現異常情況，應及時(shí)采取有效的措施。作業(yè)人員與監護人員應事先規定明確的聯(lián)絡(luò )信號，并保持有效聯(lián)絡(luò )。如果作業(yè)現場(chǎng)的缺氧危險可能影響附近作業(yè)場(chǎng)所人員的安全時(shí)，應及時(shí)通知這些作業(yè)場(chǎng)所。嚴禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入缺氧作業(yè)場(chǎng)所，并應在醒目處做好標志。

4 在存在缺氧危險的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

5 發(fā)生缺氧危險時(shí)，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

6 在存在缺氧危險的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

7 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

8 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

9 在存在缺氧危險的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

10  對缺氧危險作業(yè)場(chǎng)所應制定事故應急救援預案。

11  發(fā)生缺氧危險時(shí)，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

職的安全生產(chǎn)管理人員。

乾安大北農農牧食品有限公司沒(méi)有配置安全管理人員，造成不能及時(shí)組織本單位實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓工作；不能及時(shí)組織事故應急預案制定和應急救援演練工作；不能及時(shí)發(fā)現、制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條第一、二、四、六項規定。

5、乾安縣農業(yè)農村局對農業(yè)綜合行政執法大隊的監督執法工作監督指導不力，未有效落實(shí)監督執法工作。農業(yè)綜合行政執法大隊執法人員未按檢查記錄內容的要求對乾安大北農農牧食品有限公司進(jìn)行檢查，企業(yè)存在安全隱患未被排查出來(lái)，執法檢查存在盲區。

（三）事故類(lèi)別、性質(zhì)

1、事故類(lèi)別：中毒和窒息。

2、事故性質(zhì)：一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任單位及事故責任者的認定及處理建議

（一）對事故責任單位認定和處理建議

乾安大北農農牧食品有限公司未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓工作；不能及時(shí)組織事故應急預案制定和應急救援演練工作；事故應急預案缺失，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由乾安縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，根據《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準》第三十六條第一款第二項的規定，對事故責任單位乾安大北農農牧食品有限公司處人民幣45萬(wàn)元的罰款。（鑒于事故責任單位在事故發(fā)生后積極配合事故調查，妥善處置善后相關(guān)工作，態(tài)度誠懇）。

（二）對事故責任者的認定和處理建議

1、叢培原，男，乾安大北農農牧食品有限公司法定代表人，對本單位安全生產(chǎn)工作失管失察，為有效落實(shí)安全生產(chǎn)工作，對該起事故負有領(lǐng)導責任。建議由黑龍江大北農農牧食品有限公司免去叢培原乾安大北農農牧食品有限公司法定代表人職務(wù)，并將處理結果報縣安委會(huì )辦公室備案。

2、李欣超，男，黑龍江大北農農牧食品有限公司行政管理部經(jīng)理，對乾安大北農農牧食品有限公司的安全生產(chǎn)工作監管力度不夠，失察失職。對該起事故負有管理責任。建議由黑龍江大北農農牧食品有限公司對行政管理部經(jīng)理李欣超降級處理，并將處理結果報縣安委會(huì )辦公室備案。

3、劉憲國，男，乾安大北農農牧食品有限公司總經(jīng)理，未按照規定設置安全生產(chǎn)機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員（安全生產(chǎn)管理職能設在綜合部，安全員王洋）,未按《吉林省安全生產(chǎn)管理條例》第二十二條第三款建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案；應急預案未經(jīng)專(zhuān)家評審和論證，未到行業(yè)主管部門(mén)備案；有限空間作業(yè)安全管理制度未按《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局59號令）進(jìn)行制定，對該起事故負有領(lǐng)導責任。建議由乾安縣應急管理局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》中華人民共和國國務(wù)院令第493號第三十八條第一項的規定，對安全生產(chǎn)主要負責人劉憲國處人民幣26661元的罰款，（88873元X30%），2019年劉憲國年收入為88873元（單位出具）。

4、周俞，男，乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，未履行崗位安全管理職責，未組織員工安全生產(chǎn)教育培訓，在事故中盲目施救，對該起事故負有主要責任，現已由公安機關(guān)立案調查，目前已取保候審。

5、周德雙，男，維修工，在檢修工作中未采取任何防護措施，違章操作，對該起事故負有責任，鑒于其本人已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責任。

6、李景武，男，乾安縣農業(yè)農村局副局長(cháng)，分管綜合行政執法大隊，對綜合行政執法大隊監督執法工作監督指導不力，致使綜合行政執法大隊監督執法工作出現漏洞，對該起事故負有領(lǐng)導責任，報送給乾安縣紀委、監委部門(mén)。

7、王雷，男，乾安縣動(dòng)物衛生監督所負責人,對本單位監管執法工作失管失察，致使檢查人員未按規定對企業(yè)進(jìn)行檢查，對該起事故負有領(lǐng)導責任，報送給乾安縣紀委、監委部門(mén)。

8、朱占民、李長(cháng)兵，綜合行政執法大隊執法人員，在對乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)檢查時(shí)，企業(yè)存在安全隱患未被排查出來(lái)，執法檢查存在盲區。報送給乾安縣紀委、監委部門(mén)。

9、鄭貴福，男，乾安縣農業(yè)農村局局長(cháng)，乾安縣農業(yè)農村局按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，未對乾安大北農農牧食品有限公司監督管理到位，未做到有效監管，對該起事故負有領(lǐng)導責任，建議縣安委會(huì )對其進(jìn)行約談。

六、事故防范和整改措施

按照事故調查處理“四不放過(guò)”原則，事故調查組認真分析總結事故教訓，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

黑龍江大北農農牧食品有限公司。針對乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)廠(chǎng)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故暴露出的問(wèn)題，立即對下屬公司開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規、規程和標準進(jìn)行管理，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，明確各自安全管理職責，認真制定落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)制度。要深入開(kāi)展安全隱患排查治理，認真排查企業(yè)各類(lèi)安全隱患，及時(shí)整改消除。

乾安大北農農牧食品有限公司。

1、要認真分析事故原因、總結事故教訓，舉一反三，對單位所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所開(kāi)展一次自查自糾，對生產(chǎn)設備、勞動(dòng)防護用品等開(kāi)展一次隱患排查，查找安全管理漏洞，切實(shí)加強安全管理，防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

2、要結合單位實(shí)際，制定本企業(yè)安全生產(chǎn)標準體系、標準、職責和安全風(fēng)險、隱患排查及應急救援防控措施等內容，整合形成具體行為規范，以員工崗位安全風(fēng)險提示卡片形式明示，落實(shí)每名員工安全操作行為。

3、要建立健全各項安全生產(chǎn)規章制度，明確細化安全管理人員責任，建立覆蓋單位安全監管網(wǎng)絡(luò )，修訂完善安全生產(chǎn)操作規程；強化工人安全培訓教育，建立起考核檔案；未經(jīng)安全教育和培訓合格的從業(yè)人員，堅決不允許上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員必須持證上崗，嚴格執行安全生產(chǎn)崗位操作規程，堅決杜絕“三違”作業(yè)行為。

4、要切實(shí)抓好職工的安全教育培訓工作。特別是要加強重要崗位操作維修人員的教育培訓，確保作業(yè)人員對本崗位各類(lèi)安全隱患和風(fēng)險的判斷識別能力，從本質(zhì)上提高作業(yè)人員的安全意識。

5、要完善企業(yè)應急處置程序。建立完善的應急救援體系，開(kāi)展應急演練，切實(shí)提高崗位人員的應急處置能力。

(三)乾安縣農業(yè)農村局。要切實(shí)加強本部門(mén)、本行業(yè)的安全監管職責。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，加強對行業(yè)領(lǐng)域內企業(yè)的安全監管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，依法守規從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。