2019年3月10日10時(shí)左右，上海譽(yù)民實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“譽(yù)民公司”）在張家港宏昌鋼板有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宏昌公司”）焦化廠(chǎng)煉焦二車(chē)間進(jìn)行維保作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成宏昌公司焦化廠(chǎng)煉焦二車(chē)間“3·10”機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組）。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.譽(yù)民公司，住所：上海市崇明縣橫沙鄉富民支路58號D1-4612室（上海橫泰經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區），于2016年1月20日成立，法定代表人：黃艷 ，注冊資本：1000萬(wàn)人民幣，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會(huì )信用代碼：91310230MA1JX5DB2C。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑安裝工程，房屋建設工程，建筑勞務(wù)分包，鋼結構工程，工程機械的設計、銷(xiāo)售，室內裝潢設計，照明工程設計，建筑智能化工程，公共安全防范工程設計、施工，投資管理、咨詢(xún)，商務(wù)信息咨詢(xún)，企業(yè)形象策劃，會(huì )務(wù)服務(wù)，展覽展示服務(wù)，機電設備、機械設備的安裝、維修，機械設備的租賃，金屬材料及制品、建筑材料、裝潢材料、裝飾材料的銷(xiāo)售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

　　2.五冶集團上海有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“五冶上海公司”），住所上海市寶山區富錦工業(yè)開(kāi)發(fā)區向東路8號，于1998年3月27日成立，法定代表人程并強，注冊資本人民幣100000萬(wàn)元整，公司類(lèi)型有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經(jīng)營(yíng)范圍為工業(yè)與民用建筑、市政工程、機電設備安裝、機械化施工、筑爐、鋼結構及網(wǎng)架制作安裝、砼結構、非標設備加工制作、施工機械租賃；鍋爐、電梯、防爆設備、管道安裝修理；起重機械安裝修理拆卸改造；承包境外冶煉、房屋建筑工程和境內國際招標；機械設備、電器設備維修、服務(wù)等。

　　3.宏昌公司，住所張家港市錦豐鎮，于2002年7月15日成立，法定代表人蔣建平，注冊資本18100萬(wàn)美元，公司類(lèi)型有限責任公司（臺港澳與境內合資），經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)不銹鋼坯、熱軋不銹鋼薄板、卷板，危險化學(xué)品生產(chǎn)（限焦油、粗苯、硫磺）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。屬江蘇沙鋼集團有限公司下屬子公司。

　　4.江蘇沙鋼榮盛工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“榮盛工程公司”），住所張家港市錦豐鎮興業(yè)路2號，于2016年9月28日成立，法定代表人黃伯民，注冊資本2000萬(wàn)元整，公司類(lèi)型有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包、冶金工程施工總承包、環(huán)保工程施工、鋼結構工程施工、防水防腐保溫工程施工；機械、機電設備購銷(xiāo)；金屬制品制造、加工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。屬江蘇沙鋼集團有限公司下屬子公司。

　　5.工程發(fā)包情況：

　　2017年6月23日，榮盛工程公司與五冶上海公司簽訂《委外協(xié)作用工合同》和《江蘇沙鋼集團安全生產(chǎn)環(huán)境保護管理協(xié)議書(shū)》，合同約定：五冶上海公司按照榮盛工程公司委托開(kāi)展各類(lèi)加工、檢修、安裝等工作，合同有效期自2017年7月1日至2021年12月31日。

　　2018年9月30日，五冶上海公司與譽(yù)民公司簽訂《五冶集團上海有限公司檢修項目分包合同》和《安全管理協(xié)議》，合同約定：五冶上海公司將其總包的宏昌公司焦化廠(chǎng)部分保產(chǎn)檢修項目分包給譽(yù)民公司，譽(yù)民公司根據五冶上海公司現場(chǎng)設備情況和工作所需人員情況配置人員額度，并按五冶上海公司管理人員的安排完成檢修任務(wù)。合同有效期自2018年10月1日至2019年9月30日。

　　6.現場(chǎng)勘驗情況：事故發(fā)生在宏昌公司焦化廠(chǎng)煉焦二車(chē)間3號干熄焦焦罐提升裝置東側3層平臺旁導軌處。焦罐提升裝置處于自動(dòng)運行模式下（非手動(dòng)）。環(huán)梁夾住焦罐口外壁后，再通過(guò)焦罐提升裝置實(shí)現焦罐上下移動(dòng)，環(huán)梁東西兩側均有導向輪，導向輪卡在垂直與地的兩導軌之間，導向輪上下移動(dòng)較安靜。事故處兩導軌之間有兩根角鋼斜焊在導軌東側。在正常運轉狀態(tài)，導向輪在每次下降過(guò)程中，均有數段時(shí)間停頓后再運行。兩導軌與東側的2根垂直與地的鋼柱形成“口”字型鋼結構，“口”字型鋼結構涂有藍色油漆?！翱凇弊中弯摻Y構南側有一檢修平臺，東側是3層平臺走廊。導軌截面長(cháng)0.25米，寬0.15米?！翱凇弊中弯摻Y構截面長(cháng)1.4米，寬0.9米。檢修平臺長(cháng)1.3米，寬0.88米。3層平臺走廊與檢修平臺距地14.26米。導向輪直徑0.35米?！翱凇弊中弯摻Y構西南角鋼結構北側面油漆有刮痕。事故處正下方“口”字型鋼結構上有多處血跡。顧某戴的黃色安全帽內襯已損壞，無(wú)帽帶，安全帽左后側有明顯的大面積的刮擦痕跡，安全帽內有血跡。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

　　2019年3月9日，因宏昌公司焦化廠(chǎng)3號干熄提升機環(huán)梁導向輪異響，宏昌公司焦化廠(chǎng)3#干熄焦現場(chǎng)負責人宿巧衛，安排譽(yù)民公司班長(cháng)馬岸民3月11日對環(huán)梁導向輪補油脂。

　　3月10日8時(shí)10分左右，宏昌公司焦化廠(chǎng)煉焦二車(chē)間干熄焦組長(cháng)王瑞生向譽(yù)民公司馬岸民和鉗工楊飛、顧某三人針對環(huán)梁導向輪補油脂等日常維護工作進(jìn)行了安全技術(shù)交底，并填寫(xiě)了固化安全交底單。

　　8時(shí)20分左右，馬岸民詢(xún)問(wèn)焦罐車(chē)司機張惠明，了解當日焦化廠(chǎng)煉焦二車(chē)間3號干熄焦計劃在當日11時(shí)左右進(jìn)行日修。

　　9時(shí)30分左右，馬岸民安排鉗工顧某先行查看發(fā)生異響的環(huán)梁導向輪及導向輪加油孔，待到計劃檢修時(shí)間再對環(huán)梁導向輪補油脂。

　　10時(shí)左右，馬岸民在宏昌公司焦化廠(chǎng)煉焦二車(chē)間3號干熄焦焦罐提升裝置3層平臺，發(fā)現顧某頭部被3#干熄焦提升裝置導向輪擠傷后坐在檢修平臺上，馬岸民立即向公司工程部部長(cháng)曾饒成匯報，曾饒成立即報“120”。后“120”醫生現場(chǎng)確認顧某已死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡。死者顧某，男，1968年2月生，江蘇省響水縣人，譽(yù)民公司鉗工。事故直接經(jīng)濟損失129.9萬(wàn)元。

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1.事故的直接原因：鉗工顧某在查看發(fā)生異響的環(huán)梁導向輪及導向輪加油孔時(shí)，冒險將頭探入環(huán)梁導向輪軌道之間，導向輪向下移動(dòng)時(shí)將其安全帽及頭部擠壓在導向輪與鋼結構之間，導致事故發(fā)生。

　　2.事故的間接原因：譽(yù)民公司教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全操作規程不到位；未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。五冶上海公司對檢修分包單位譽(yù)民公司的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不到位。

　　3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　　1.譽(yù)民公司鉗工顧某，安全生產(chǎn)意識淡薄，在查看發(fā)生異響的環(huán)梁導向輪及導向輪加油孔時(shí)，冒險將頭探入環(huán)梁導向輪軌道之間，導向輪向下移動(dòng)時(shí)將其安全帽及頭部擠壓在導向輪與鋼結構之間,導致事故發(fā)生。顧某對該事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.譽(yù)民公司，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全操作規程不到位；未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。譽(yù)民公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對譽(yù)民公司實(shí)施行政處罰。

　　3.五冶上海公司，對檢修分包單位譽(yù)民公司的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不到位。五冶上海公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對五冶上海公司實(shí)施行政處罰。

　　4.譽(yù)民公司班長(cháng)馬岸民，在安排鉗工顧某查看發(fā)生異響的環(huán)梁導向輪及導向輪加油孔時(shí)，未對其進(jìn)行安全技術(shù)交底。對班組安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。馬岸民對該事故的發(fā)生負有管理責任。建議譽(yù)民公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報張家港市應急管理局。

　　5.譽(yù)民公司焦化作業(yè)部負責人葉偉、工程部部長(cháng)曾饒成，對焦化作業(yè)部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，葉偉、曾饒成對該事故的發(fā)生負有管理責任。建議譽(yù)民公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果報張家港市應急管理局。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.譽(yù)民公司必須深刻吸取“3·10”事故教訓，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，落實(shí)單位安全生產(chǎn)主體責任，全面落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，扎實(shí)做好職工安全教育培訓，認真開(kāi)展事故隱患排查治理工作，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理。

　　2.五冶上海公司應對檢修分包單位譽(yù)民公司的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理，督促譽(yù)民公司全面履行分包單位安全生產(chǎn)管理職責，加強施工安全管理。

　　“3·10”事故調查組

　　2019年4月15日