2020年3月14日19時(shí)35分左右，江蘇振龍減震器有限公司加工中心發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成江蘇振龍減震器有限公司加工中心“3·14”機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組）。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇振龍減震器有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“振龍公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所張家港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（楊舍鎮塘市河北村），類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬(wàn)元人民幣，統一社會(huì )信用代碼：913205827149425690。經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)、摩托車(chē)減震器及各類(lèi)配件，汽車(chē)、摩托車(chē)方向器，汽車(chē)、摩托車(chē)配件制造、加工、銷(xiāo)售；五金加工；汽車(chē)配件、摩托車(chē)及配件購銷(xiāo)；光伏發(fā)電項目建設運營(yíng)，售電；道路普通貨物運輸（按許可證所列范圍經(jīng)營(yíng)）；潤滑油購銷(xiāo)；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（二）現場(chǎng)勘查情況

事故數控鉆銑機床型號為GSVM6540，未有產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。該機床為二手設備，防護門(mén)無(wú)安全聯(lián)鎖裝置。機床在正常作業(yè)時(shí)，機床自動(dòng)換刀，換刀時(shí)換刀臂瞬間旋轉換刀?？彬灂r(shí)，事故數控鉆銑機床防護門(mén)呈打開(kāi)狀態(tài)，機床上有4件鋁件（機床加工件），機床內側有較多鋁屑，機床上防護門(mén)內側有血跡和一只黃色橡膠手套。機床防護門(mén)外側地面有塊墊高木板，木板上有一只黃色橡膠手套。墊高木板旁有數筐鋁件（機床加工件）、半鐵桶鋁屑（桶內鋁屑上方有印血的白紙），鐵桶旁有一雙藍色膠鞋。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2020年3月14日19時(shí)35分左右，振龍公司加工中心數控鉆銑機床操作工鄭某打開(kāi)數控鉆銑機床防護門(mén)后，頭部探入防護門(mén)內側時(shí)，機床突然自動(dòng)換刀，換刀過(guò)程中換刀臂瞬間旋轉擊中鄭某頭部。工友發(fā)現后立即撥打“120”，后鄭某被送往張家港市澳洋醫院搶救，但經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡。死者鄭某，女，1970年出生，安徽省鳳臺縣人，數控鉆銑機床操作工。事故直接經(jīng)濟損失115萬(wàn)元。

四、當地監管部門(mén)履職情況

（一）責任書(shū)告知書(shū)發(fā)放簽訂情況

2020年3月，塘市辦事處河北村向振龍公司發(fā)放了《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛生工作告知書(shū)》、并簽訂了《2020年度安全生產(chǎn)目標管理責任書(shū)》、《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作承諾書(shū)》。

（二）安全檢查情況

塘市街道安環(huán)辦、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后對振龍公司開(kāi)展安全檢查，分別開(kāi)具檢查記錄各一份，共提出檢查意見(jiàn)24條，均按要求落實(shí)整改。

2019年，經(jīng)開(kāi)區安監科日常對振龍公司（粉塵涉爆企業(yè)）遠程視頻監控系統運行情況進(jìn)行了檢查。按照2019年粉塵涉爆企業(yè)、冶金融爐企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查計劃，振龍公司被列入全年專(zhuān)項檢查計劃，經(jīng)開(kāi)區安環(huán)局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘請第三方專(zhuān)家對振龍公司進(jìn)行安全環(huán)保檢查，現場(chǎng)提出49條隱患，目前已完成整改47項，其中2項隱患（1.應急預案編制不全；2.plc控制柜中未見(jiàn)風(fēng)速監控報警）正在整改中。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

1.事故直接原因：數控鉆銑機床操作工鄭某打開(kāi)機床防護門(mén)后，將頭探入防護門(mén)內側時(shí)，機床突然自動(dòng)換刀，換刀臂擊中鄭某頭部導致事故的發(fā)生。

2.事故間接原因：振龍公司未制定數控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規程；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數控鉆銑機床本質(zhì)安全度不高，防護門(mén)無(wú)安全聯(lián)鎖裝置，未設置明顯的安全警示標志。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任單位、責任人處理建議

1.數控鉆銑機床操作工鄭某，安全意識淡薄，機床尚在正常運轉時(shí)，打開(kāi)機床防護門(mén)后，將頭探入防護門(mén)內側，鄭某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責任。

2.振龍公司在有較大危險因素的數控鉆銑機床上未設置明顯的安全警示標志；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數控鉆銑機床本質(zhì)安全度不高，防護門(mén)無(wú)安全聯(lián)鎖裝置。振龍公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對振龍公司實(shí)施行政處罰。

3.振龍公司主要負責人王某某，未認真履行單位主要負責人安全生產(chǎn)職責，未組織制定數控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規程，督促、檢查單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。

4.車(chē)間主任司某某、班長(cháng)范某某，督促、檢查車(chē)間、班組安全生產(chǎn)工作不到位，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規定對司某某、范某某進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

5.設備科長(cháng)石某、安全科長(cháng)張某某，未組織擬定數控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規程，未組織采取加裝數控鉆銑機床防護門(mén)安全聯(lián)鎖技術(shù)措施提高機床本質(zhì)安全度，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規定對石某、張某某進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.振龍公司必須深刻吸取“3·14”事故教訓，認真做好事故隱患排查治理工作，機床防護門(mén)必須設置安全聯(lián)鎖裝置，設置明顯的安全警示標志，提高機床本質(zhì)安全度。

2.振龍公司必須針對清理數控鉆銑機床鋁屑進(jìn)一步完善數控鉆銑機床安全操作規程，加強職工針對性安全教育培訓，提高職工安全意識和安全操作技能。

“3·14”事故調查組

2020年5月26日

2020年3月14日19時(shí)35分左右，江蘇振龍減震器有限公司加工中心發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成江蘇振龍減震器有限公司加工中心“3·14”機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組）。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇振龍減震器有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“振龍公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所張家港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（楊舍鎮塘市河北村），類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬(wàn)元人民幣，統一社會(huì )信用代碼：913205827149425690。經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)、摩托車(chē)減震器及各類(lèi)配件，汽車(chē)、摩托車(chē)方向器，汽車(chē)、摩托車(chē)配件制造、加工、銷(xiāo)售；五金加工；汽車(chē)配件、摩托車(chē)及配件購銷(xiāo)；光伏發(fā)電項目建設運營(yíng)，售電；道路普通貨物運輸（按許可證所列范圍經(jīng)營(yíng)）；潤滑油購銷(xiāo)；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（二）現場(chǎng)勘查情況

事故數控鉆銑機床型號為GSVM6540，未有產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。該機床為二手設備，防護門(mén)無(wú)安全聯(lián)鎖裝置。機床在正常作業(yè)時(shí)，機床自動(dòng)換刀，換刀時(shí)換刀臂瞬間旋轉換刀?？彬灂r(shí)，事故數控鉆銑機床防護門(mén)呈打開(kāi)狀態(tài)，機床上有4件鋁件（機床加工件），機床內側有較多鋁屑，機床上防護門(mén)內側有血跡和一只黃色橡膠手套。機床防護門(mén)外側地面有塊墊高木板，木板上有一只黃色橡膠手套。墊高木板旁有數筐鋁件（機床加工件）、半鐵桶鋁屑（桶內鋁屑上方有印血的白紙），鐵桶旁有一雙藍色膠鞋。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2020年3月14日19時(shí)35分左右，振龍公司加工中心數控鉆銑機床操作工鄭某打開(kāi)數控鉆銑機床防護門(mén)后，頭部探入防護門(mén)內側時(shí)，機床突然自動(dòng)換刀，換刀過(guò)程中換刀臂瞬間旋轉擊中鄭某頭部。工友發(fā)現后立即撥打“120”，后鄭某被送往張家港市澳洋醫院搶救，但經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡。死者鄭某，女，1970年出生，安徽省鳳臺縣人，數控鉆銑機床操作工。事故直接經(jīng)濟損失115萬(wàn)元。

四、當地監管部門(mén)履職情況

（一）責任書(shū)告知書(shū)發(fā)放簽訂情況

2020年3月，塘市辦事處河北村向振龍公司發(fā)放了《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛生工作告知書(shū)》、并簽訂了《2020年度安全生產(chǎn)目標管理責任書(shū)》、《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作承諾書(shū)》。

（二）安全檢查情況

塘市街道安環(huán)辦、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后對振龍公司開(kāi)展安全檢查，分別開(kāi)具檢查記錄各一份，共提出檢查意見(jiàn)24條，均按要求落實(shí)整改。

2019年，經(jīng)開(kāi)區安監科日常對振龍公司（粉塵涉爆企業(yè)）遠程視頻監控系統運行情況進(jìn)行了檢查。按照2019年粉塵涉爆企業(yè)、冶金融爐企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查計劃，振龍公司被列入全年專(zhuān)項檢查計劃，經(jīng)開(kāi)區安環(huán)局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘請第三方專(zhuān)家對振龍公司進(jìn)行安全環(huán)保檢查，現場(chǎng)提出49條隱患，目前已完成整改47項，其中2項隱患（1.應急預案編制不全；2.plc控制柜中未見(jiàn)風(fēng)速監控報警）正在整改中。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

1.事故直接原因：數控鉆銑機床操作工鄭某打開(kāi)機床防護門(mén)后，將頭探入防護門(mén)內側時(shí)，機床突然自動(dòng)換刀，換刀臂擊中鄭某頭部導致事故的發(fā)生。

2.事故間接原因：振龍公司未制定數控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規程；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數控鉆銑機床本質(zhì)安全度不高，防護門(mén)無(wú)安全聯(lián)鎖裝置，未設置明顯的安全警示標志。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任單位、責任人處理建議

1.數控鉆銑機床操作工鄭某，安全意識淡薄，機床尚在正常運轉時(shí)，打開(kāi)機床防護門(mén)后，將頭探入防護門(mén)內側，鄭某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責任。

2.振龍公司在有較大危險因素的數控鉆銑機床上未設置明顯的安全警示標志；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位；數控鉆銑機床本質(zhì)安全度不高，防護門(mén)無(wú)安全聯(lián)鎖裝置。振龍公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對振龍公司實(shí)施行政處罰。

3.振龍公司主要負責人王某某，未認真履行單位主要負責人安全生產(chǎn)職責，未組織制定數控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規程，督促、檢查單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。

4.車(chē)間主任司某某、班長(cháng)范某某，督促、檢查車(chē)間、班組安全生產(chǎn)工作不到位，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規定對司某某、范某某進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

5.設備科長(cháng)石某、安全科長(cháng)張某某，未組織擬定數控鉆銑機床清理鋁屑安全操作規程，未組織采取加裝數控鉆銑機床防護門(mén)安全聯(lián)鎖技術(shù)措施提高機床本質(zhì)安全度，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規定對石某、張某某進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.振龍公司必須深刻吸取“3·14”事故教訓，認真做好事故隱患排查治理工作，機床防護門(mén)必須設置安全聯(lián)鎖裝置，設置明顯的安全警示標志，提高機床本質(zhì)安全度。

2.振龍公司必須針對清理數控鉆銑機床鋁屑進(jìn)一步完善數控鉆銑機床安全操作規程，加強職工針對性安全教育培訓，提高職工安全意識和安全操作技能。

“3·14”事故調查組

2020年5月26日