太倉運通新材料科技有限公司“4.24”物體打擊事故調查報告
2020年4月24日14時(shí)08分許,位于太倉港區濱海路12號的太倉運通新材料科技有限公司內發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡,一人受傷。
事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等相關(guān)規定,太倉市應急管理局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、應急管理局、港區化工園區管理辦公室、總工會(huì )等部門(mén)有關(guān)人員組成的太倉運通新材料科技有限公司“4.24”物體打擊事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請檢察院派員參加。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證,對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查,通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了防范和整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故單位概況
1.企業(yè)概況
太倉運通新材料科技有限公司,地址:太倉港港口開(kāi)發(fā)區石化區濱海路12號;法定代表人:張*東;公司類(lèi)型:有限責任公司;成立日期:2013年3月14日;經(jīng)營(yíng)范圍:化工領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉讓?zhuān)簧a(chǎn)、銷(xiāo)售2-乙基咪唑、1-氨甲基-1-環(huán)已基乙酸、磷?;宜崛柞?、N,N,N’,N’-四(2-羥乙基)已二酰二胺;經(jīng)銷(xiāo)1,1’-環(huán)已基二乙酸、1,1’-環(huán)已基二乙酸單酰胺、3.3-四亞甲基戊二酰胺、大孔螯合型樹(shù)脂、3-異丁基戊二酸、3-異丁基戊二酸酐、磷?;宜崛柞?、磷?;宜崛阴?、氯化磷酰膽堿鈣鹽、1.1.1-三(4-羥基苯基)乙烷、周效磺胺、3.3-二甲氧基-2-丁酮、2-氯嘧啶、3-羥基-4-甲氧基-4-甲基二苯甲酮、輪環(huán)藤寧。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))
2.涉事車(chē)間概況
太倉運通新材料科技有限公司根據《江蘇省化工產(chǎn)業(yè)安全環(huán)保整治提升方案的通知》(蘇辦〔2019〕96號)文的要求,公司轉型升級提檔改造,已于2018年8月停止原1#、3#、4#車(chē)間的項目生產(chǎn),原3#車(chē)間處于新項目設備安裝階段,尚未投入生產(chǎn)。
3.涉事設備概況
涉事設備為不銹鋼高位槽,位于原3#車(chē)間西側第四層作業(yè)平臺。2020年4月2日,太倉運通新材料科技有限公司向太倉市恒佳焊接廠(chǎng)采購該高位槽,4月10日,太倉運通新材料科技有限公司對高位槽進(jìn)行安裝,高位槽工作壓力為常壓,容積6立方米,設計壓力為常壓,設計溫度為常溫。
4.高位槽試漏作業(yè)情況
試漏作業(yè)人員將橡膠管一頭接在公司原3#車(chē)間西側第三層作業(yè)平臺的壓縮空氣管道上(壓力0.6Mpa),一頭接在高位槽頂部人孔右側的進(jìn)氣閥門(mén)處,通過(guò)控制進(jìn)氣閥門(mén)對高位槽進(jìn)行試漏。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2020年4月24日上午,車(chē)間主任程*指派DCS技術(shù)員劉*慶安排作業(yè)人員祝*江和高*對原3#車(chē)間的高位槽進(jìn)行試漏作業(yè)。當天13時(shí)54分許,祝*江和高*通過(guò)壓縮空氣對高位槽進(jìn)行試漏。14時(shí)04分許,祝*江從高位槽作業(yè)平臺下至第三層作業(yè)平臺去打肥皂水。14時(shí)06分28秒,劉*慶上至高位槽作業(yè)平臺并爬至高位槽頂部北側查看,高*站立于高位槽平臺南側(壓力表及壓縮空氣進(jìn)氣閥門(mén)處)負責控制進(jìn)氣閥門(mén)。14時(shí)08分41秒,高*也爬上了高位槽頂部查看(半蹲狀)。14時(shí)08分55秒,高位槽突然崩裂,劉*慶被擊打至車(chē)間頂棚后掉落在高位槽東北側欄桿處,高*被擊打后趴在高位槽南側,位于車(chē)間1層的奚剛和程靜聽(tīng)到高位槽崩裂聲音后立即上至高位槽工作平臺,奚*將高*馱至1層空地并對其進(jìn)行心肺復蘇,程*對劉*慶進(jìn)行頭部包扎止血,現場(chǎng)人員立即撥打120求救,劉*慶被送至太倉市第一人民醫院救治,傷勢穩定,無(wú)生命危險;高*被送往上海救治,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成人員傷亡和經(jīng)濟損失情況
㈠事故造成人員傷亡情況
死者:高*,男,51歲,江蘇太倉人,身份證號碼:342601********0619。
傷者:劉*慶,男,24歲,河南汝南人,身份證號碼:412826********5635。
㈡直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失為172萬(wàn)元。(包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)
四、事故調查、原因分析和事故性質(zhì)
㈠事故直接原因
作業(yè)人員在使用壓縮空氣進(jìn)行試漏作業(yè)時(shí),未及時(shí)關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥門(mén),高位槽內承受壓力過(guò)大,致焊縫處崩裂是造成事故發(fā)生的直接原因。
㈡事故間接原因
1.太倉運通新材料科技有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現對高位槽(常壓設備)通壓縮空氣進(jìn)行試漏作業(yè)所存在的生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定設備試漏安全操作規程。
2.太倉運通新材料科技有限公司安全管理工作不到位,未向作業(yè)人員告知試漏作業(yè)存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
3.太倉運通新材料科技有限公司對作業(yè)人員安全教育培訓不到位,高*的車(chē)間級、班組級教育培訓尚未完成即參與試漏作業(yè),其安全意識相對薄弱,安全防范意識欠缺。
㈢事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查分析認定:太倉運通新材料科技有限公司“4.24”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
㈠因在事故中死亡,免予追究責任人員。
高*,負責監控壓力表并控制壓縮空氣進(jìn)氣閥門(mén),在爬上高位槽參與檢查漏點(diǎn)時(shí)未關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥門(mén),致高位槽內承受壓力過(guò)大造成焊縫處崩裂。鑒于高*已死亡,免于追究其相關(guān)責任。
㈡對事故單位和有關(guān)責任人員的處理建議。
1.太倉運通新材料科技有限公司,未認真履行安全生產(chǎn)主體責任,未對高*進(jìn)行車(chē)間級、班組級安全教育培訓;未向作業(yè)人員告知試漏作業(yè)存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施,是事故的責任方。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定,對太倉運通新材料科技有限公司實(shí)施行政處罰。
2.張*東,太倉運通新材料科技有限公司法定代表人,總經(jīng)理,未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,未及時(shí)發(fā)現對高位槽(常壓設備)通壓縮空氣進(jìn)行試漏作業(yè)所存在的生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定設備試漏安全操作規程。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定,對張衛東實(shí)施行政處罰。
六、事故整改和防范措施
㈠事故發(fā)生后,太倉市應急管理局責令太倉運通新材料科技有限公司立即停止設備安裝調試工作,必須按照事故“四不放過(guò)”原則,對相關(guān)責任人進(jìn)行處理,并將處理情況報事故調查組備案。
㈡太倉運通新材料科技有限公司要深刻吸取事故教訓,開(kāi)展全員事故警示教育工作。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》要求,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,完善各類(lèi)安全生產(chǎn)規章制度與操作規程,加強作業(yè)現場(chǎng)監管和員工的安全生產(chǎn)教育培訓,嚴格遵守安全技術(shù)要求及操作規程,確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。
㈢屬地政府職能部門(mén)應舉一反三,做好事故警示教育工作,督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責任,防范類(lèi)似的事故發(fā)生。
注:本文當事人姓名、身份證號碼已做去標識化處理。