2017年12月31日21時(shí)30分左右，揚州遠揚國際碼頭有限公司3號碼頭發(fā)生一起淹溺致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。接到事故報告后，市安監局依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》以及市政府《關(guān)于規范生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作的指導意見(jiàn)》（揚府發(fā)〔2007〕218號），牽頭組織市監委、公安局、交通局、總工會(huì )和市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區安環(huán)局等部門(mén)的相關(guān)人員成立事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認定事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題，提出防范整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

揚州遠揚國際碼頭有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“遠揚公司”）成立于2004年2月，經(jīng)營(yíng)范圍：為船舶提供碼頭等設施服務(wù)；在港區內提供貨物裝卸、倉儲服務(wù)等。

揚州港現代物流中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“現代物流”），成立于1993年4月，經(jīng)營(yíng)范圍：貨物、集裝箱運輸等。承攬遠揚公司1、2、3號泊位的貨物裝卸。

揚州市港口綜合服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“綜合服務(wù)公司”），成立于1993年4月，經(jīng)營(yíng)范圍：建材、金屬材料、五金交電、陶瓷制品、日用雜品，勞動(dòng)服務(wù)、普通搬運裝卸，房屋拆除，土石方施工。其勞動(dòng)服務(wù)和普通搬運裝卸，主要是為現代物流提供勞務(wù)。

遠揚公司1、2、3號泊位的貨物裝卸運輸配套服務(wù)由現代物流承攬，雙方簽訂有《裝卸運輸配套服務(wù)協(xié)議》、《安全風(fēng)險責任承包協(xié)議書(shū)》。綜合服務(wù)公司作為現代物流的勞務(wù)分包單位，在遠揚公司碼頭從事貨物搬運裝卸任務(wù)，現代物流與其簽訂有《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，其中，明確“乙方（綜合服務(wù)公司）人員在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的各種事故，由乙方負責處理，甲方不與乙方個(gè)人發(fā)生聯(lián)系，乙方必須做好傷者及家屬的工作……”。貨物裝卸、運輸作業(yè)過(guò)程中，三方共同組成調度室進(jìn)行統籌協(xié)調。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

經(jīng)查，2017年12月30日，綜合服務(wù)公司接到調度室的煤炭清艙作業(yè)任務(wù)。31日21點(diǎn)左右，綜合服務(wù)公司隊長(cháng)王康云安排裝卸工江蔡保、宋春龍和胥明樂(lè )三人將裝載機吊運到?？吭谶h揚公司3號碼頭的新長(cháng)江06046號輪船上，其中，江蔡保為門(mén)機吊裝指揮手，宋春龍在岸上給裝載機掛鉤，胥明樂(lè )下艙給裝載機解鉤。

21點(diǎn)30分左右，三人同時(shí)到達3號泊位，宋春龍在碼頭上給裝載機掛鉤，江蔡保按指定線(xiàn)路沿固定上下船艙扶梯到船上指揮門(mén)機將裝載機吊到船艙。

21點(diǎn)40分左右，江蔡保發(fā)現胥明樂(lè )沒(méi)有按計劃到船上，兩人四處尋找未果，隨即逐層上報。綜合服務(wù)公司、現代物流、遠揚公司相關(guān)人員隨后趕到3號碼頭，調取了監控錄像，發(fā)現胥明樂(lè )的身影21點(diǎn)32分出現在3號碼頭的東南角，并有沿著(zhù)碼頭二層平臺上下洞口（主要供小型船只上下船以及碼頭維護使用）向下走的動(dòng)作，于是便開(kāi)始搜尋。22點(diǎn)30分左右，搜救人員在離3號碼頭下游50米的地方，發(fā)現了疑似胥明樂(lè )的救生衣。綜合服務(wù)公司聯(lián)系組織打撈，并分別向市安監局及水上公安分局報案。2018年1月1日上午9點(diǎn)30分左右，胥明樂(lè )的尸體在3號碼頭預留洞口附近被打撈上岸。1月2日，濱江派出所出具的《火化證明》載明，經(jīng)法醫檢驗，死者胥明樂(lè )符合生前溺水死亡的特征。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者胥明樂(lè )，綜合服務(wù)公司裝卸工。

事故造成直接經(jīng)濟損失126萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

綜合服務(wù)公司裝卸工胥明樂(lè )，未按操作規程，使用設置好的上下船艙扶梯登船，從3號碼頭東南角的二層平臺上下洞口樓梯下行導致落水，且救生衣未扎緊扎牢，淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因，也是本起事故的主要原因。

（二）間接原因

1.綜合服務(wù)公司安全管理不到位，缺少危險作業(yè)相互監督等制度，特別是缺少夜間人員上下船作業(yè)等安全保障措施；雖為從業(yè)人員提供勞動(dòng)防護用品，但未能監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。

2.綜合服務(wù)公司對員工教育培訓不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和臨水作業(yè)安全技能，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

根據上述原因分析，認定這是一起由于個(gè)人違章，單位安全管理和教育不到位而導致的事故。事故的性質(zhì)為“責任事故”，事故等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

（一）相關(guān)責任人員

1.胥明樂(lè )，綜合服務(wù)公司裝卸工。其安全意識淡薄，違反安全操作規程導致事故發(fā)生，且未按規定正確穿戴勞動(dòng)防護用品致其溺水死亡，對本起事故負主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.王康云，綜合服務(wù)公司隊長(cháng)，對員工上下船作業(yè)安全教育、勞動(dòng)防護用品穿戴檢查、作業(yè)現場(chǎng)安全操作規程監督落實(shí)不到位，對本起事故負有管理責任，建議由綜合服務(wù)公司依據相關(guān)管理制度進(jìn)行處理。

3.薛建龍，綜合服務(wù)公司總經(jīng)理，法定代表人，綜合服務(wù)公司安全生產(chǎn)第一責任人，未督促從業(yè)人員及安全管理人員嚴格執行公司相關(guān)安全管理制度和操作規程，對本起事故負有領(lǐng)導責任，建議作出書(shū)面檢查報市安監局備案。

（二）相關(guān)責任單位

綜合服務(wù)公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)”和第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”等規定，對員工安全教育不到位，安全管理制度未得到有效執行，對本起事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市安監局實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

綜合服務(wù)公司“12·31”淹溺死亡事故教訓極其深刻，為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下整改措施：

1.切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責任。綜合服務(wù)公司要按照“一必須五到位”和“五落實(shí)五到位”的要求，認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化企業(yè)安全管理，全面評估企業(yè)存在的安全風(fēng)險，強化危險因素辨識和管控，完善相關(guān)安全管理制度和安全操作規程，確保作業(yè)過(guò)程安全。

2.切實(shí)強化員工安全教育。綜合服務(wù)公司要注重加強作業(yè)人員安全教育與技能培訓，不斷提高作業(yè)人員的安全意識，提升作業(yè)人員規避風(fēng)險能力。督促從業(yè)人員按規定路線(xiàn)上下船且需實(shí)施專(zhuān)人監護；強化臨水作業(yè)人員的安全意識，規范勞動(dòng)防護用品的穿戴，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

3.切實(shí)加強相關(guān)方安全協(xié)作。揚州遠揚國際碼頭公司、揚州港現代物流中心等各相關(guān)方也應吸取事故教訓，切實(shí)加大安全生產(chǎn)投入，認真組織開(kāi)展安全風(fēng)險辨識和管控，特別是對夜間、船上等作業(yè)，認真進(jìn)行研究和實(shí)施技改，不斷提升作業(yè)的本質(zhì)安全；注重加強設備設施安全管理，強化自身及勞務(wù)外包作業(yè)單位的現場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮，加大安全檢查、巡查的工作力度，全面落實(shí)各自的安全生產(chǎn)責任。

4.切實(shí)履行屬地管理職責。市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區要認真履行屬地管理職責，加大轄區內企業(yè)安全監管力度，指導和督促企業(yè)認真執行安全生產(chǎn)法律法規，加大安全生產(chǎn)投入，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，強化員工安全教育培訓，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全。

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??????????????????????????????????????????????????????????????????????揚州市港口綜合服務(wù)公司“12·31”淹溺死亡事故調查組

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