日前，江蘇揚子江港務(wù)有限公司“3.3”一般起重傷害死亡事故調查報告已經(jīng)市政府批復，現予發(fā)布。

江蘇揚子江港務(wù)有限公司“3.3”一般起重傷害死亡事故調查報告

　　2014年3月3日0時(shí)40分左右，江蘇揚子江港務(wù)有限公司碼頭編號為507的門(mén)機起吊時(shí)，吊機抓斗碰翻開(kāi)閉料斗，料斗側翻將停在料斗西側的一輛自卸車(chē)駕駛室壓垮，導致在駕駛室內的一名駕駛員死亡。死者：宋勝峰，男，40歲，家住孤山鎮土橋村白前門(mén)埭，為江蘇星馳物流有限公司駕駛員。

　　接到事故報告后，靖江市安監局、公安局、監察局、總工會(huì )、港口局、開(kāi)發(fā)區經(jīng)發(fā)局等部門(mén)的有關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)了解情況。受靖江市人民政府委托，靖江市安監局牽頭會(huì )同相關(guān)部門(mén)組成調查組對這起事故進(jìn)行全面調查，調查組按照“四不放過(guò)”原則，認真履行職責，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，總結了事故教訓，提出了防范措施，對事故責任單位和責任人提出了處理建議。

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　江蘇揚子江港務(wù)有限公司成立于2005年4月20日，是一家臺港澳與境內合資的有限責任公司，企業(yè)住所在江蘇省靖江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新港園區斜橋鎮江平路東1號202室，法定代表人吳惠娣，注冊資本8500萬(wàn)美元，許可經(jīng)營(yíng)項目是：碼頭及其他港口設施服務(wù)、貨物裝卸、倉儲（危險化學(xué)品除外）、中轉、駁運；船舶拖帶服務(wù)；疏港車(chē)輛停放，租賃業(yè)務(wù)。一般經(jīng)營(yíng)項目：港口信息服務(wù)。

　　江蘇星馳物流有限公司成立于2011年11月3日，是一家自然人獨資的有限公司，企業(yè)住所在靖江市新港工業(yè)園區六助港路1號，法定代表人田振銘，注冊資本500萬(wàn)元人民幣，許可經(jīng)營(yíng)項目：普通貨運。一般經(jīng)營(yíng)項目：貨運代理（代辦），貨運配載，普通貨物倉儲。

　　江蘇揚子江港務(wù)有限公司和江蘇星馳物流有限公司簽訂了運輸協(xié)作合同。

　　事故涉及相關(guān)人員情況：

　　康榮芬，江蘇揚子江港務(wù)有限公司門(mén)機駕駛員；

　　曹剛誠，江蘇揚子江港務(wù)有限公司總調度；

　　宋勝峰，江蘇星馳物流有限公司駕駛員(死者)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

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　　2014年3月2日，507門(mén)機司機康榮芬上夜班，工作任務(wù)是“國電25”輪起駁作業(yè)，23點(diǎn)40分左右，康榮芬將門(mén)機抓斗停放在開(kāi)閉料斗外側，并向右旋轉一點(diǎn)后放下抓斗，從門(mén)機駕駛艙下來(lái)休息、吃飯。3月3日凌晨40分左右，康榮芬上507門(mén)機開(kāi)始作業(yè)，休息之前，508門(mén)機的抓斗和507門(mén)機抓斗放在一起，507門(mén)機的抓斗位于508門(mén)機抓斗和開(kāi)閉斗中間，康榮芬目測507門(mén)機的抓斗無(wú)法直接提升，這時(shí)508門(mén)機駕駛員還沒(méi)到崗，便準備將抓斗從508抓斗和開(kāi)閉漏斗空隙中橫移出來(lái)，在起升過(guò)程中，抓斗碰到了開(kāi)閉漏斗，發(fā)現碰撞后，康榮芬立即將抓斗下放，抓斗再次與開(kāi)閉斗相撞，開(kāi)閉斗受碰撞后，慢慢向西傾斜，倒在門(mén)機腿邊，壓在一輛自卸車(chē)駕駛室后部，致使駕駛室內休息的宋勝峰被壓受傷。

　?。ǘ┦鹿蕡蟾?、搶救情況

　　事故發(fā)生后，康榮芬立即用對講機向調度主任曹剛誠報告，曹剛誠立即趕到事故現場(chǎng)，撥打了110,120急救電話(huà)，并指揮門(mén)機將開(kāi)閉斗移開(kāi)，使用叉車(chē)將駕駛室頂棚挑起，將自卸車(chē)駕駛員宋勝峰從駕駛室后排抬出，十幾分鐘后120急救車(chē)趕到，經(jīng)送靖江市人民醫院搶救無(wú)效后死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　這起事故造成江蘇星馳物流有限公司1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　1．直接原因

　　江蘇揚子江港務(wù)有限公司507門(mén)機駕駛員康榮芬未按操作規程操作，起吊前沒(méi)有觀(guān)察周?chē)h(huán)境，起吊沒(méi)有進(jìn)行先試吊，導致抓斗與開(kāi)閉斗發(fā)生碰撞，是造成這起事故的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）江蘇揚子江港務(wù)有限公司現場(chǎng)安全監管不到位，是造成這起事故的重要原因。

　?。?）江蘇星馳物流有限公司自卸車(chē)司機宋勝峰在休息吃飯期間，將自卸車(chē)停在門(mén)機下方作業(yè)區域，是造成這起事故的又一原因。

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　　綜上所述，這是一起因江蘇揚子江港務(wù)有限公司門(mén)機駕駛員康榮芬違反操作規程，現場(chǎng)調度員安全監管不到位而造成的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┙K揚子江港務(wù)有限公司507門(mén)機駕駛員康榮芬未按操作規程，起吊前沒(méi)有觀(guān)察周?chē)h(huán)境，起吊沒(méi)有進(jìn)行先試吊，導致抓斗與開(kāi)閉斗發(fā)生碰撞，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，建議江蘇揚子江港務(wù)有限公司根據公司有關(guān)規定，對康榮芬給予處罰。

　?。ǘ┙K揚子江港務(wù)有限公司現場(chǎng)安全監管不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任，建議靖江市安全生產(chǎn)監督管理局依據安全生產(chǎn)法律法規的規定，對江蘇揚子江港務(wù)有限公司給予處罰。

　?。ㄈ┙K星馳物流有限公司自卸車(chē)司機宋勝峰在休息吃飯期間，將自卸車(chē)停在門(mén)機下方作業(yè)區域，對這起事故的發(fā)生負有一定責任，因其死亡免于追究責任。

　　六、事故防范和整改措施

　　江蘇揚子江港務(wù)有限公司要認真吸取這起事故的教訓，按照“四不放過(guò)”原則落實(shí)好事故防范和整改措施：

　　1．要健全安全生產(chǎn)管理體系，明確各級各類(lèi)人員的安全生產(chǎn)職責及考核辦法，完善安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規程，建立健全安全生產(chǎn)管理臺賬。

　　2. 要加強生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理，完善現場(chǎng)安全設施，堅決杜絕“三違”行為。要加強安全教育培訓工作，尤其是對外來(lái)人員的安全教育。

　　開(kāi)發(fā)區和港口局要按照屬地管理和行業(yè)管理要求，對港口物流運輸企業(yè)要開(kāi)展全面檢查，杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。

“3.3”事故調查組

　　2014年3月28日