2014年3月10日下午16點(diǎn)40分左右，山東舜玉建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東舜玉公司）在濟南市七里山路熱電施工工地進(jìn)行水泥管吊裝作業(yè)時(shí)，吊裝物突然墜落，致2人死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬(wàn)元。

接到事故報告后，市安監局、總工會(huì )、公安局、市政公用局等相關(guān)部門(mén)負責同志立即趕赴現場(chǎng)，勘察現場(chǎng)、了解事故經(jīng)過(guò)、分析事故原因，并對事故善后問(wèn)題提出要求。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關(guān)規定，2014年3月14日，受濟南市人民政府委托，成立了由市安監局、總工會(huì )、公安局、城鄉建設委等部門(mén)組成的＂山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地3．10起重傷害死亡事故調查組＂（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組） 。

事故調查組按照＂四不放過(guò)＂和＂科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效＂的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家認證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理和事故整改防范措施建議，現將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位概況和在建工程概況

（一）事故單位、相關(guān)單位情況

1. 施工單位：山東舜玉建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東舜玉公司）。

2.監理單位：濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)濟南龍力公司）。

3. 建設單位：濟南熱電有限公司指定濟南熱電工程有限公司負責建設（以下簡(jiǎn)稱(chēng)濟南熱電工程公司）。

（二）發(fā)生事故工程概況

七里山路熱力工程頂管工程項目，項目手續齊全，由濟南熱電工程有限公司開(kāi)發(fā)建設。由山東舜玉建設工程有限公司施工，濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司監理。該項目定于2013年10月25日開(kāi)工至2014年4月25日竣工。 2013年10月23日，濟南熱電有限公司指定濟南熱電工程有限公司與山東舜玉公司簽訂施工合同，并開(kāi)工建設。工程頂管土建部分總長(cháng)約130米（供回水總約260米），供水采用DN1500鋼筋混凝土管，回水使用DN1300鋼筋混凝土管，頂管工作井為鋼筋混凝土沉降井（開(kāi)挖工作坑土方、頂管及制作鋼筋砼工作坑）。2014年2月份，山東舜玉公司郭在珍與起重汽車(chē)吊車(chē)主李圣軍達成口頭協(xié)議，由李圣軍負責施工現場(chǎng)的吊裝工作，3月2日，李圣軍將起重汽車(chē)吊開(kāi)進(jìn)施工現場(chǎng)開(kāi)始施工作業(yè)。事故發(fā)生地為七里山路與英雄山路交叉口東北角的工作坑。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2014年3月10日下午上班后，山東舜玉公司工人于功友與汽車(chē)吊司機李圣元（車(chē)主李圣軍哥哥）進(jìn)行吊裝混凝土套管作業(yè)，于功友負責掛吊裝套管鋼絲繩及信號指揮。工作任務(wù)是將工作坑（坑深約10米）西側約10米遠的混凝土套管吊裝到工作坑內（山東舜玉公司現場(chǎng)管理人員與濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司監理人員均不在作業(yè)現場(chǎng)），16：40分左右，當汽車(chē)吊將一根套管吊起，跨過(guò)約6米高的信號纜，橫向移動(dòng)到工作坑西側邊緣，向下降落距坑口約2米高時(shí)，鋼絲繩一端脫出掛勾（鋼絲繩的兩頭都是套頭式），混凝土套管墜落，將站在坑邊西側指揮吊裝的于功友砸中，連同于功友滾落進(jìn)工作坑內，砸中在坑內作業(yè)的員工熊家錄，李圣元見(jiàn)狀撥打120求救電話(huà)，周邊群眾看見(jiàn)撥打了110報警，馬路南側武警中隊的消防戰士發(fā)現后，出動(dòng)一輛消防車(chē)進(jìn)行救援。17時(shí)左右，120救護車(chē)將于功友送往省立醫院進(jìn)行救治，后因搶救無(wú)效死亡，17時(shí)20分左右，120醫務(wù)人員確認坑內熊家錄己無(wú)生命體征。

死者的善后賠付工作于2014年3月13日結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況

本次事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.于功友將混凝土套管用鋼絲繩掛在吊車(chē)掛勾內，吊運至工作坑上方附近時(shí)，鋼絲繩一端套頭拽壞吊車(chē)掛鉤保險片從吊車(chē)掛勾內脫出，造成吊裝物墜落，混凝土套管砸中于功友后，滾落進(jìn)工作坑內，又將熊家錄砸中，導致2人先后死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.山東舜玉建設工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全管理措施不到位，對該施工現場(chǎng)疏于監督管理；進(jìn)行吊裝作業(yè)活動(dòng)中，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理；未對現場(chǎng)起重設備操作人員的作業(yè)操作資格進(jìn)行審核，上崗作業(yè)人員缺乏必要的安全操作技能和自我安全防護意識，是事故發(fā)生的間接原因。

2. 濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司，未嚴格按照工程監理規范、標準和公司安全管理制度對進(jìn)場(chǎng)特種設備進(jìn)行驗收；未對特種設備作業(yè)人員操作資格進(jìn)行審核；未按監理規范要求對吊裝危險作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施定點(diǎn)現場(chǎng)監理，是事故發(fā)生的間接原因。

3. 濟南熱電工程有限公司，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，沒(méi)有安排相應安全管理人員對施工現場(chǎng)危險作業(yè)環(huán)節進(jìn)行有效管理，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組綜合分析認定，山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故是一起由于違規操作、安全管理、工程監理不到位導致的生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關(guān)規定，按照＂四不放過(guò)＂原則，對有關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議

1．于功友，山東舜玉建設工程有限公司員工，無(wú)特種設備作業(yè)操作資格，非法上崗作業(yè)，未嚴格按照操作規程進(jìn)行作業(yè)，對事故的發(fā)生負直接責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十三、第四十九條《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十五條規定。鑒于其己在事故中死亡，不再追究其責任。

2．李圣元，汽車(chē)吊車(chē)司機，無(wú)特種設備作業(yè)操作資格，非法上崗作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十三條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十五條規定。建議由濟南市市中區政府有關(guān)部門(mén)按照相關(guān)法律法規進(jìn)行處理。

3. 韓偉，山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱力工程頂管工程項目部經(jīng)理，做為該項目主要負責人，對項目部安全生產(chǎn)工作缺乏有效管理，安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實(shí)，未制定現場(chǎng)吊裝危險作業(yè)的工作方案，且未落實(shí)相應的各項安全措施，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、十七條規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款。

4.薛家全，山東舜玉建設工程有限公司副總經(jīng)理，做為分管安全生產(chǎn)的主要負責人，沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規，對公司安全生產(chǎn)工作缺乏有效管理，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、十七條規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款。

5.周紀武，山東舜玉建設工程有限公司法定代表人、總經(jīng)理，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規，對公司安全生產(chǎn)工作缺乏有效管理，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、十七條規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款。

6.張元金，濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司七里山路熱力工程頂管工程項目專(zhuān)業(yè)監理工程師，在實(shí)施監理過(guò)程中沒(méi)有全面履行其法定職責，未對進(jìn)場(chǎng)設備和相關(guān)作業(yè)人員依法進(jìn)行驗收審核，對危險吊裝作業(yè)未到崗到位進(jìn)行有效監理，對事故發(fā)生負有監理責任。建議由濟南市城鄉建設委員會(huì )記入不良行為記錄；由濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司按照內部管理規定進(jìn)行處罰并報濟南市安全生產(chǎn)監督管理局和主管部門(mén)。

7.粘來(lái)剛，濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司七里山路熱力工程頂管工程項目總監，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規，未對施工隊伍進(jìn)行有效監管，在實(shí)施監理過(guò)程中沒(méi)有全面履行其法定職責，未對危險吊裝作業(yè)進(jìn)行有效監理，對事故發(fā)生負有監理責任。建議由濟南市城鄉建設委員會(huì )記入不良行為記錄；由濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司按照內部管理規定進(jìn)行處罰并報濟南市安全生產(chǎn)監督管理局和主管部門(mén)。

8．耿強，濟南熱電工程有限公司南郊片區項目負責人，未對該項目施工隊伍、監理單位進(jìn)行嚴格有效的管理，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由濟南熱電工程有限公司按照內部管理規定進(jìn)行處罰并報濟南市安全生產(chǎn)監督管理局和主管部門(mén)。

（二）對事故單位的處理意見(jiàn)

1. 山東舜玉建設工程有限公司，公司安全管理制度不健全，主體責任不落實(shí)，內部安全管理混亂，人員安全意識淡薄，沒(méi)有對進(jìn)場(chǎng)設備與施工現場(chǎng)進(jìn)行嚴格有效的管理，特種設備作業(yè)人員無(wú)操作資格上崗作業(yè)；對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，致使其缺乏必要的安全操作技能和自我安全防護意識；未制定現場(chǎng)吊裝危險作業(yè)的工作方案，且未落實(shí)相應的各項安全措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、十六條、二十一條、三十五、三十六條規定。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款，由濟南市城鄉建設委員會(huì )記入不良行為記錄。

2. 濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司，未嚴格落實(shí)建設監理規范和相關(guān)標準，在實(shí)施監理過(guò)程中沒(méi)有全面履行其法定職責，未對施工隊伍、進(jìn)場(chǎng)特種設備及其操作人員進(jìn)行有效監管，未對吊裝危險作業(yè)實(shí)施現場(chǎng)監管，未能及時(shí)發(fā)現和制止施工現場(chǎng)的違章行為，是事故發(fā)生的責任單位之一。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條規定。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一款之規定，建議由濟南市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以罰款。

3. 濟南熱電工程有限公司，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未對施工現場(chǎng)危險作業(yè)環(huán)節進(jìn)行嚴格管理。責成濟南熱電工程有限公司向濟南市安全生產(chǎn)監督管理局和主管部門(mén)作出深刻檢查。

六、事故教訓、事故防范和整改措施建議

（一）事故教訓

山東舜玉建設工程有限公司，未嚴格落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，特種設備作業(yè)人員無(wú)操作資格上崗，施工現場(chǎng)安全管理混亂，吊裝危險作業(yè)無(wú)工作方案和安全措施，“三違”行為得不到及時(shí)制止和糾正，安全隱患不能及時(shí)發(fā)現和整治。

濟南龍力熱電開(kāi)發(fā)有限公司，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和國家建設工程監理規范，對施工隊伍、進(jìn)場(chǎng)特種設備及作業(yè)人員監管不到位，未能及時(shí)發(fā)現和制止施工現場(chǎng)違章行為，在實(shí)施監理過(guò)程中沒(méi)有全面履行其法定職責。

濟南熱電工程有限公司，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未對施工隊伍、監理單位、施工現場(chǎng)的違章行為進(jìn)行有效管理。

（二）事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問(wèn)題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，舉一反三，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施建議：

1、切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。山東舜玉公司負責人要認真學(xué)習貫徹《安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想；建立健全安全管理體系，突出重點(diǎn)，狠抓落實(shí)，從嚴管理，及時(shí)查改安全生產(chǎn)管理中存在的薄弱環(huán)節和問(wèn)題，確保安全投入、設施設備管理、勞動(dòng)防護用品發(fā)放、教育培訓等制度落實(shí)到位，完善公司隱患治理，確保企業(yè)安全運行。

2、加強安全教育培訓。山東舜玉公司要切實(shí)加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)法律法規和規章制度的教育，提高從業(yè)人員安全操作技能和安全意識，教育從業(yè)人員嚴格執行行業(yè)標準和操作規程，嚴格執行特種設備作業(yè)人員持證上崗規定，杜絕違章作業(yè)，提高從業(yè)人員的事故防范和自我保護能力。

3、嚴格落實(shí)安全管理制度。山東舜玉公司、濟南龍力公司、濟南熱電工程有限公司要建立健全安全管理責任制度，層層落實(shí)安全管理責任和崗位職責，嚴格落實(shí)工程安全管理和監理制度。山東舜玉公司、濟南龍力公司、濟南熱電工程有限公司，要嚴格執行安全生產(chǎn)管理協(xié)議和監理合同的規定，避免以包代管，真正做到安全工作處處有人管，時(shí)時(shí)有人抓，堅決避免失控漏管現象的發(fā)生。

4、加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理和監理。山東舜玉公司、濟南龍力公司、濟南熱電工程有限公司要認真總結吸取此次事故教訓，將安全責任落實(shí)到人，要組織本單位各部門(mén)深入分析在安全管理、監理工作中存在的薄弱環(huán)節，要認真查擺問(wèn)題和隱患，加強對施工現場(chǎng)“三違”行為的檢查力度，形成嚴密的安全管理、監管網(wǎng)絡(luò )，及時(shí)發(fā)現處置各類(lèi)隱患，消除不安全因素，防止類(lèi)似事故的重復發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。

附件：山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故調查組名單

山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故調查組

2014年5月9日