廈門(mén)商超廣告有限公司

　　“6?13”亡人事故調查報告

　　2020年6月13日，縣后社147號廈門(mén)市湖里區益旺佳食雜店（又名潤西京生鮮超市）發(fā)生一起觸電事故。廈門(mén)商超廣告有限公司員工張火旺（男，25歲，漳州平和人），在進(jìn)行軟膜燈箱安裝作業(yè)過(guò)程中不慎觸電，經(jīng)廈門(mén)市中醫院搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區應急管理局許劍南副局長(cháng)任組長(cháng)，區安全生產(chǎn)執法大隊副大隊長(cháng)王地貴任副組長(cháng)，區應急管理局、區總工會(huì )、區市場(chǎng)監管局、湖里公安分局等單位人員任組員，成立了廈門(mén)商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調查組（廈湖應急〔2020〕8號），依法對事故展開(kāi)調查，并邀請區紀委監委派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)事故現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)涉案人員、查閱調取資料，已調查終結?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員基本情況

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　　廈門(mén)商超廣告有限公司，法人代表：伊光明；現營(yíng)業(yè)地址：廈門(mén)市集美區九天湖西二路151號之一2F；成立時(shí)間：2015年1月15日；社會(huì )統一信用代碼：91350206030798522；經(jīng)營(yíng)范圍：廣告設計、印刷及配套產(chǎn)品的制作安裝；現有員工9人，為此次事故中廣告裝潢業(yè)務(wù)的承接方。

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　　張火旺，男，漢族，25歲；戶(hù)籍地址：漳州市平和縣大溪鎮廖安村梅山組梅山22號；現住址：集美區杏林錦園社區10號；生前為廈門(mén)商超廣告有限公司員工，2019年8月入職。

　?。ㄈB門(mén)商超廣告有限公司法人代表伊光明

　　伊光明，男，漢族，35歲；戶(hù)籍地址：福建省龍巖市長(cháng)汀縣館前鎮汀東村賴(lài)坊22號；現住址：集美區錦英南二里69號803室；現為廈門(mén)商超廣告有限公司法人代表。

　?。ㄋ模B門(mén)商超廣告有限公司員工林偉明

　　林偉明，男，漢族，29歲，戶(hù)籍地址：漳州市南靖縣和溪鎮林坂村洋村44號114室；現住址：集美區杏林錦園社區10號?，F為廈門(mén)市商超廣告有限公司員工，2017年12月入職。

　?。ㄎ澹B門(mén)市湖里區益旺佳食雜店

　　廈門(mén)市湖里區益旺佳食雜店，又名潤西京生活超市，法人代表：黃為培；營(yíng)業(yè)地址：廈門(mén)市湖里區縣后社147號底層；成立時(shí)間：2010年5月14日，社會(huì )統一信用代碼：92350206MA2XXYKC92，經(jīng)營(yíng)范圍：主副食、百貨商品；現有員工8人，為此次事故中廣告裝潢業(yè)務(wù)的發(fā)包方。

　　二、事故經(jīng)過(guò)和處理情況

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　　2020年6月13日，廈門(mén)商超廣告有限公司員工林偉明受公司指派，帶領(lǐng)學(xué)徒工張火旺進(jìn)入廈門(mén)市湖里區益旺佳食雜店完成廣告裝潢業(yè)務(wù)收尾工作。下午14時(shí)左右，林偉明、張火旺準備好廣告燈箱軟膜、LED燈線(xiàn)路，開(kāi)始安裝作業(yè)。14時(shí)28分，兩人布線(xiàn)完畢后，測試接電效果發(fā)現兩塊燈箱不亮。14時(shí)32分，林偉明將自帶三角梯移至超市右側卷閘門(mén)檢修口下方，登上梯子頂部，通過(guò)檢測口目視檢查燈箱線(xiàn)路。14時(shí)42分，林偉民直接爬入超市天花板隔層進(jìn)行查看，于14時(shí)49分爬出，但未發(fā)現燈箱線(xiàn)路故障原因。14時(shí)50分至14時(shí)59分，林偉明、張火旺開(kāi)始在燈箱下側對用電線(xiàn)路連接點(diǎn)進(jìn)行復查，期間林偉明分別向超市店長(cháng)葉文輝、超市營(yíng)運經(jīng)理溫福生詢(xún)問(wèn)情況并請求協(xié)助，都被告知直接找超市電工處理。15時(shí)01分15秒，張火旺自帶電筆、電工膠布、老虎鉗等工具，從超市右側卷閘門(mén)檢修口爬梯子進(jìn)入超市天花板隔層，15時(shí)03分25秒，林偉明也緊隨張火旺再次進(jìn)入超市天花板隔層，兩人在未斷電情況下自行開(kāi)始燈箱線(xiàn)路檢查。15時(shí)15分50秒，林偉明從超市右側卷閘門(mén)檢修口爬出并高喊“小張被電到了！趕緊關(guān)電閘、救人、打120救護電話(huà)”，超市員工立即關(guān)閉了電閘，而后林偉明與超市員工通過(guò)梯子協(xié)力將張火旺抱下，并開(kāi)車(chē)送至中醫院急救，但張火旺經(jīng)一小時(shí)搶救無(wú)效，不幸身亡。

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　　這次事故造成死亡1人，死者張火旺，男，漢族，25歲，系漳州平和大溪鎮人，為廈門(mén)商超廣告有限公司員工。事故造成直接經(jīng)濟損失15萬(wàn)元。

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　　事故發(fā)生后，在禾山街道的組織下，張火旺親屬與廈門(mén)商超廣告有限公司、廈門(mén)市湖里區益旺佳食雜店于6月中旬進(jìn)行了善后調解，但未能達成賠償協(xié)議。目前，涉事各方都同意通過(guò)司法途徑解決，張火旺親屬已向湖里區法院提出民事訴訟，初步定于9月開(kāi)庭審理。

　　三、事故原因分析

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　　死者張火旺進(jìn)行廣告裝潢作業(yè)過(guò)程中，輕視自身安全，在廣告燈箱接電故障原因不明的情況下，未斷電冒險進(jìn)入復雜陌生區域實(shí)施帶電作業(yè)是導致觸電事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.廈門(mén)商超廣告有限公司日常安全管理不嚴格。明知公司員工未取得電工特種作業(yè)資質(zhì)，仍長(cháng)期安排員工參與帶電危險作業(yè)；對外派員工作業(yè)細節掌握不清楚，對廣告裝潢業(yè)務(wù)存在的危險因素缺少必要的預判分析，盲目輕信員工的能力和經(jīng)驗，在開(kāi)展涉電業(yè)務(wù)時(shí)，公司未有力有效加強業(yè)務(wù)協(xié)調與人員監控，導致員工無(wú)證冒險操作。

　　2.廈門(mén)商超廣告有限公司安全教育培訓落實(shí)不到位。公司日常安全教育滿(mǎn)足于口頭上的隨機提醒，員工未進(jìn)行過(guò)系統的安全培訓，也未有針對性強化用電安全培訓，沒(méi)有完備的培訓記錄和考勤記錄，導致員工安全意識淡薄，涉電作業(yè)隨意性大，導致發(fā)生觸電事故。

　　3.廈門(mén)商超廣告有限公司現場(chǎng)作業(yè)組織不規范。公司長(cháng)期開(kāi)展廣告裝潢作業(yè)，應知現場(chǎng)情況復雜，危險因素較多，但未在現場(chǎng)主動(dòng)安排安全管理人員；現場(chǎng)作業(yè)人員操作隨意，沒(méi)有程序章法，帶隊員工不注重自身安全，不兼顧其他員工安全狀況，相反首先進(jìn)入天花板隔層進(jìn)行危險操作，同時(shí)在超市員工反復指出接電故障應找電工處理的情況下，仍然存有僥幸心理，冒險實(shí)施帶電作業(yè)。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查認定，本起事故是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、安全管理不到位、現場(chǎng)違章冒險作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者處理建議

　?。ㄒ唬埢鹜?。無(wú)電工特種作業(yè)證冒險實(shí)施帶電作業(yè)，對本起事故負有直接責任。鑒其已在事故中醫治無(wú)效死亡，不予追究責任。

　?。ǘB門(mén)商超廣告有限公司。日常安全管理不嚴格，安全教育培訓落實(shí)不到位，現場(chǎng)作業(yè)組織不規范，造成了重大安全隱患和事故后果。廈門(mén)商超廣告有限公司對事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款的規定，建議由區應急管理局對該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┮凉饷?。廈門(mén)商超廣告有限公司法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。在履職中，疏于公司日常安全管理，長(cháng)期漠視員工違規進(jìn)行帶電危險作業(yè)；對公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，員工的安全意識淡薄，自我保護能力弱；對廣告裝潢作業(yè)現場(chǎng)安全檢查不到位，涉電作業(yè)危險因素預判不充分，導致發(fā)生觸電亡人事故。伊光明對事故負有主要領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）款的規定，建議由區應急管理局對伊光明進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄋ模B門(mén)市湖里區益旺佳食雜店。與廈門(mén)商超廣告有限公司具有長(cháng)期業(yè)務(wù)往來(lái)，雙方通過(guò)約定，實(shí)質(zhì)上已形成了廣告裝潢業(yè)務(wù)發(fā)包與承攬關(guān)系。雙方商定業(yè)務(wù)合作方案后，涉電作業(yè)員工由廈門(mén)商超廣告有限公司直接指派進(jìn)入廈門(mén)市湖里區益旺佳食雜店現場(chǎng)作業(yè)。在整個(gè)廣告裝潢作業(yè)過(guò)程中，廈門(mén)市湖里區益旺佳食雜店工作人員對廈門(mén)商超廣告有限公司作業(yè)員工給予了及時(shí)明確的安全提醒，并在觸電事故發(fā)生后，積極主動(dòng)參與救援工作。廈門(mén)市湖里區益旺佳食雜店作為事故相關(guān)方，務(wù)必高度警醒，加強日常安全管理與安全隱患排查。建議由區應急管理局對該單位主要負責人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育約談。

　　六、整改意見(jiàn)和防范措施

　?。ㄒ唬B門(mén)商超廣告有限公司要立即開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查。要認真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，舉一反三，徹底清查公司日常安全管理存在問(wèn)題，查找觸電亡人事故發(fā)生的內在原因，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理機構，制定切實(shí)有效的安全管理制度、各類(lèi)業(yè)務(wù)安全操作規程，提升公司的安全管理水平，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘB門(mén)商超廣告有限公司主要負責人要帶頭抓好安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。要深入作業(yè)現場(chǎng)強化安全檢查，配齊配強作業(yè)現場(chǎng)安全管理人員，加強日常安全教育培訓和現場(chǎng)管理，堅決杜絕無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)、冒險作業(yè)的突出問(wèn)題，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全現場(chǎng)作業(yè)應急預案，組織應急演練，提高作業(yè)人員的自我保護意識和自救互救技能。

　?。ㄈB門(mén)商超廣告有限公司要建立完備的教育培訓制度。按照國家有關(guān)規定對新上崗的員工，特別是從事危險作業(yè)的員工進(jìn)行崗前培訓。公司員工要經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)，同時(shí)不具備特種作業(yè)資質(zhì)的人員不得進(jìn)行違規操作。

　?。ㄋ模B門(mén)商超廣告有限公司要建立健全安全作業(yè)規程。細化廣告裝潢等業(yè)務(wù)作業(yè)的程序步驟，教育和督促員工嚴格執行公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，下大氣力切實(shí)解決違規帶電作業(yè)等安全問(wèn)題。

　?。ㄎ澹B門(mén)市湖里區益旺佳食雜店要加強內部安全管理。建立健全安全隱患排查治理制度，特別是加強用電安全檢查。在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，注意兼顧大量人員流動(dòng)可能出現的安全風(fēng)險，及時(shí)消除危險因素，做好應急處置。

　?。┖躺浇值酪M織轄區各相關(guān)單位，加強安全生產(chǎn)檢查巡查，提高各類(lèi)企業(yè)和社區居民安全用電意識。同時(shí)，通過(guò)事故通報警示督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真開(kāi)展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實(shí)各項規章制度；積極開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設工作，提高安全管理水平，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　廈門(mén)商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調查

　　廈門(mén)市湖里區應急管理局（代）

　　2020年8月5日