2020年9月14日11時(shí)16分許，在禾山街道金湖路99號廈門(mén)太古可口可樂(lè )飲料有限公司廠(chǎng)區內更換外墻體廣告過(guò)程中，廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司外請施工人員肖建松（男，47歲，漢族）作業(yè)中從二樓雨棚處墜落，送醫搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區應急管理局呂煊局長(cháng)助理任組長(cháng)，區監委、區總工會(huì )、區應急管理局、區城市管理局、禾山街道等單位人員組成“9·14”亡人事故調查組（廈湖應急〔2020〕15號），依法對事故展開(kāi)調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱并調取相關(guān)資料，現已調查終結?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員及相互關(guān)系基本概況

　?。ㄒ唬┥姘腹?、人員情況

　　1.廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司，公司成立于2005年12月28日，法人商事主體（有限責任公司），主要從事廣告設計、制作、發(fā)布及慶典活動(dòng)包裝等，地址為廈門(mén)市思明區湖濱東路6號2403室。

　　2.死者肖建松，河南駐馬店人，男，47歲，漢族，生前為獨立工商個(gè)體。

　?。ǘ┥姘腹炯皞€(gè)人相互關(guān)系

　　1.廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司（供方）與廈門(mén)太古可口可樂(lè )飲料有限公司（需方）于2019年1月18日簽訂了《生動(dòng)化制作合同》，主要由供方向需方提供辦理戶(hù)外廣告品的廣告發(fā)布相關(guān)事宜，合同有效期自2018年11月1日起至2020年10月31日止。

　　2.廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司在向廈門(mén)太古可口可樂(lè )飲料有限公司提供服務(wù)中，須登高架設作業(yè)，故與肖建松（具備登高架設作業(yè)證）簽訂了《高空安裝年度合同書(shū)》，合同對項目地址、項目?jì)热?、雙方責任等進(jìn)行了規定，合同有效期自2020年7月至2022年7月。經(jīng)調查，該合同為承攬合同。                                       

　　二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過(guò)

　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2020年9月14日，廈門(mén)太古可口可樂(lè )飲料有限公司更換新的外墻廣告，根據合同約定，該廣告的設計、制作、發(fā)布交由廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司完成。當天，與廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司合作的廣告戶(hù)外安裝人員肖建松團隊一行5人，在廈門(mén)太古可口可樂(lè )飲料有限公司廠(chǎng)區主樓東側外墻安裝廣告，11時(shí)16分許肖建松在從二樓雨棚下到地面時(shí)，因安全繩未拉直張緊，導致快速從高處墜落，頭部受傷造成大量出血。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120電話(huà)，傷者被緊急送住弘愛(ài)醫院，經(jīng)醫院搶救無(wú)效身亡。接報后，湖里區政府主要領(lǐng)導高度重視，區應急管理局等相關(guān)單位安排人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，維護現場(chǎng)秩序，組織善后處理工作。

　?。ㄈ┦鹿试斐傻膫銮闆r和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成死亡1人，死者肖建松，男，河南駐馬店人，47歲，漢族，為獨立工商個(gè)體。事故造成直接經(jīng)濟損失約3萬(wàn)元。

　?。ㄋ模┥坪筇幚砬闆r

　　事故發(fā)生后，廈門(mén)市公安局湖里分局禾山派出所，通過(guò)調查已確認為非刑事案件，于2020年9月19日向肖建松的家屬出具了非正常死亡證明。廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司對事故善后進(jìn)行了及時(shí)妥善處理，與死者家屬已簽訂民事調解協(xié)議書(shū)。截至2020年9月20日，事故的善后工作已基本完成。 

　　三、事故發(fā)生的原因

　　事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查詢(xún)問(wèn)、查看有關(guān)資料后認定：

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因

　　肖建松作為登高作業(yè)人員，在進(jìn)行登高架設作業(yè)過(guò)程中，雖然防護裝備穿戴齊全，現場(chǎng)作業(yè)時(shí)聘請了4名工友協(xié)助工作，但因其操作失誤，致使安全繩未能拉直張緊，導致最終高處墜落亡人事故。這是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司，作為生動(dòng)化廣告制作的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，在安全生產(chǎn)監督管理上存在漏洞，公司未制定戶(hù)外制作安全生產(chǎn)規章制度，對外請工人作業(yè)環(huán)境沒(méi)有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)旁站和安全監督，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和排除隱患問(wèn)題，這是引發(fā)事故的重要原因。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查認定，這是一起作業(yè)過(guò)程中安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、安全監督管理不到位造成的一般安全生產(chǎn)責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┬そㄋ?，獨立工商個(gè)體，自身疏忽大意、違規操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究責任。

　?。ǘB門(mén)新?lián)P廣告有限公司，公司安全管理上存在漏洞，安全管理規章制度不完善，對工人作業(yè)環(huán)境沒(méi)有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過(guò)程中明顯的違規操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止；人員安全教育培訓有空缺，安全教育落實(shí)于口頭提醒，日常安全管理流于形式，造成事故并致一人死亡，對該起事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條（第一項）的規定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ╆惷贩?，廈門(mén)新?lián)P廣告有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)責任心不強，安全教育培訓不徹底，對外請人員的安全生產(chǎn)監管不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（第一項）的規定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬B門(mén)新?lián)P廣告有限公司要認真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，舉一反三，徹底清查公司安全管理中存在的問(wèn)題和隱患，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓，堅持問(wèn)題導向，倒逼問(wèn)題隱患，提升公司的安全管理水平。

　?。ǘB門(mén)新?lián)P廣告有限公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步健全完善生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，要建立健全和嚴格執行教育培訓制度，按照國家有關(guān)規定對戶(hù)外作業(yè)員工、特種、危險作業(yè)的工種必須扎實(shí)落實(shí)作業(yè)安全監管，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　?。ㄈB門(mén)新?lián)P廣告有限公司要健全完善作業(yè)應急處置預案，提高作業(yè)人員的自我保護意識和安全應急技能，確保安全生產(chǎn)有力落實(shí)，堅決杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

　?。ㄋ模B門(mén)太古可口可樂(lè )飲料有限公司要加強外來(lái)施工作業(yè)人員進(jìn)入廠(chǎng)區管理，落實(shí)安全監督管理責任，切實(shí)杜絕安全類(lèi)似事故發(fā)生。

　　附件：廈門(mén)市湖里區“9·14”事故調查組 

　　廈門(mén)市湖里區“9·14”事故調查組

　　2020年10月20日