2020年7月14日14時(shí)20分，湖北黃岡市祥燃建材有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)祥燃公司）在生產(chǎn)中使用蒸壓釜時(shí)，發(fā)生容器爆炸事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失215.98萬(wàn)元。近日事故調查報告發(fā)布

一、基本情況

（二）事故設備基本情況

設備名稱(chēng)：蒸壓釜；制造單位：新鄉市新工鍋爐容器有限公司；安裝單位：羅田縣化工機械廠(chǎng)；出廠(chǎng)編號：289；使用登記證書(shū)編號：容1LR鄂JZ0002;內部編號：2#；制造日期：2006-11-23；投用日期：2007-09-12；設計壓力：1.4Mpa；工作壓力：1.3Mpa；設計溫度：198℃；容積：68m；容器內徑：2000㎜；容器高（長(cháng)）：21000㎜。該釜2020年1月經(jīng)省特檢院黃岡分院定期檢驗合格，檢驗合格周期至2023年1月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年7月14日祥燃公司蒸壓釜主班操作工張開(kāi)洪和副班操作工呂彬將切割好的磚坯送入2#蒸壓釜，準備進(jìn)行烘干操作。兩人將磚坯送入釜內以后，張開(kāi)洪抵住釜門(mén)，呂彬用搖桿手動(dòng)鎖門(mén)，于11時(shí)20分完成鎖門(mén)。張開(kāi)洪隨即通蒸汽對磚坯加熱烘干，12時(shí)左右停止加熱，排冷水蒸氣約2~3分鐘。12時(shí)40分張開(kāi)洪再次通蒸汽開(kāi)始升溫，根據壓力表記錄顯示壓力為0.55Mpa。14時(shí)，蒸壓釜達到恒溫狀態(tài)，根據壓力表記錄顯示壓力為0.63Mpa。14時(shí)16分，蒸壓釜發(fā)生容器爆炸事故，蒸壓釜釜門(mén)被壓力沖開(kāi)，打翻現場(chǎng)的兩臺龍門(mén)吊后停在離爆炸點(diǎn)約50m的東北方向，釜體則被反作用力沖至離爆炸點(diǎn)約78m的西南方向（蒸壓釜設計工作壓力1.3Mpa。事故當天武漢青江化工黃岡公司集中供氣蒸汽輸出壓力為0.8Mpa，涉事蒸壓釜發(fā)生事故時(shí)，釜內壓力不高于0.8Mpa），在2#釜門(mén)前的小型貨車(chē)上裝載灰砂磚（貨車(chē)距離釜門(mén)13.3米）的趙漢良（死者，男63歲，公司搬運工，浠水縣巴河鎮村民，身份證號：422127195708170979）被飛出的釜門(mén)和氣浪共同作用沖至離爆炸點(diǎn)約50m處食堂墻邊，祥燃公司第一時(shí)間通知黃岡市中心醫院，醫護人員14時(shí)50分左右到達現場(chǎng)后立即對趙漢良進(jìn)行了體查，經(jīng)現場(chǎng)診斷，醫生宣布趙漢良已經(jīng)死亡。在場(chǎng)的其他人員有趙松林，搬運工；歐海清，叉車(chē)司機；董凱，貨運司機；徐漢橋，公司管理同時(shí)負責開(kāi)行吊和收發(fā)磚人員；趙華峰，車(chē)間普工，五人均被沖擊波和熱蒸氣致傷。

（二）事故善后及應急救援評估

事故發(fā)生后祥燃公司現場(chǎng)工作人員迅速開(kāi)始清點(diǎn)傷亡情況，將死者送往殯儀館準備后事，將傷者送往醫院進(jìn)行醫治，并向各相關(guān)部門(mén)撥打求援電話(huà)。祥燃公司在趙漢良死亡后積極與死者家屬溝通，經(jīng)協(xié)商于7月15日達成一致意見(jiàn)，由祥燃公司一次性支付醫藥費、殉葬費、親屬撫養金、一次性死亡賠償金、殯儀館費用、火化費、精神撫慰金、交通務(wù)工等全部費用，共計人民幣玖拾陸萬(wàn)叁仟元整（人民幣96.3萬(wàn)元）；其余受傷人員，經(jīng)第三方司法鑒定機構鑒定，歐海清為輕微傷，其余四人為輕傷二級，祥燃公司支付醫藥費等相關(guān)費用共拾捌萬(wàn)零捌仟捌佰元整（人民幣18.88萬(wàn)元）。

至此，善后處置工作完畢，本次事故應急處置妥當，未造成次生傷害及不良社會(huì )影響。

三、 事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

祥燃公司員工張開(kāi)洪和呂彬未取得特種設備人員操作證（壓力容器作業(yè)R1），未掌握快開(kāi)門(mén)式壓力容器操作相應的基礎知識、安全使用操作知識和法規標準知識，不具備相應的實(shí)際操作技能，憑經(jīng)驗手動(dòng)關(guān)閉2#蒸壓釜釜門(mén)后，開(kāi)始通蒸汽進(jìn)行蒸氧，導致蒸壓釜釜門(mén)處于未鎖死狀態(tài)，釜內壓力逐步升高后發(fā)生容器爆炸事故。

（二）間接原因

祥燃公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)、未建立安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度和安全操作規程不完善，未建立蒸壓釜操作規程，安排無(wú)資質(zhì)人員從事特種設備作業(yè)（壓力容器作業(yè)R1），未按規定對從業(yè)人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未設置專(zhuān)職或兼職安全管理人員。

（三）管理原因

1、黃州區市場(chǎng)監督管理局作為特種設備行業(yè)主管單位，未嚴格督促企業(yè)落實(shí)特種設備安全主體責任。

2、黃州火車(chē)站經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )作為屬地政府，未全面落實(shí)屬地管理責任，監督指導轄區內安全生產(chǎn)工作不到位。

（四）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，祥燃建材有限責任公司“7.14”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故相關(guān)單位及相關(guān)責任人員處理意見(jiàn)

（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

1、祥燃公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)、未建立安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度和安全操作規程不完善，未建立蒸壓釜操作規程，安排無(wú)資質(zhì)人員從事特種設備作業(yè)（壓力容器作業(yè)R1），未按規定對從業(yè)人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未設置專(zhuān)職或兼職安全管理人員。建議由黃州區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對其進(jìn)行行政處罰。

2、林秋蓮，時(shí)任祥燃公司總經(jīng)理、法定代表人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由黃州區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項對其進(jìn)行行政處罰。

3、陳少兵，祥燃公司廠(chǎng)長(cháng)，未履行安全生產(chǎn)管理職責，違章指揮，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由祥燃公司按制度對其進(jìn)行內部處罰。

4、張開(kāi)洪，祥燃公司蒸壓釜操作工，未按照規定操作蒸壓釜，對事故負直接責任。建議由祥燃公司按制度對其進(jìn)行內部處罰。

5、呂彬，祥燃公司蒸壓釜操作工，未規定操作蒸壓釜，對事故負直接責任。建議由祥燃公司按制度對其進(jìn)行內部處罰。

（二）對事故相關(guān)單位及相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

1.黃州區市場(chǎng)監督管理局：未嚴格督促企業(yè)落實(shí)特種設備安全主體責任，依據《湖北省安全生產(chǎn)條例》第三十八條第一款的規定，建議對其在全區范圍內通報批評。

2.黃州火車(chē)站經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )，未全面落實(shí)屬地管理責任，監督指導轄區內安全生產(chǎn)工作不到位，依據《湖北省安全生產(chǎn)條例》第三十八條第一款的規定，建議對其在全區范圍內通報批評。

蒸壓釜是一種大型壓力容器，在很多企業(yè)生產(chǎn)中應用廣泛。同時(shí)，蒸壓釜也是一個(gè)比較危險的設備，如果使用和保養不當，就會(huì )有爆炸的危險，所以，蒸壓釜的安全運行至關(guān)重要。為了避免蒸壓釜受損帶來(lái)的經(jīng)濟損失和人身傷害，在使用蒸壓釜的過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)：

一、嚴禁超溫超壓力運行。蒸壓釜是以一定壓力的飽和蒸汽為工作介質(zhì)的大容積受壓容器，因此釜的工作壓力等技術(shù)參數也是確定的，在使用時(shí)盲目提高工作壓力是十分危險的行為。

二、嚴禁蒸壓釜筒體產(chǎn)生機械損傷。蒸壓釜之所以能承受一定的壓力，是它的筒體有規定的壁厚，當筒體分壁厚損傷到不能承受工作壓力時(shí)，就會(huì )發(fā)生爆炸。

三、保持釜內底部干燥潔凈。由于蒸壓釜是以一定壓力飽和蒸汽為載熱載濕介質(zhì)，產(chǎn)生的冷凝水會(huì )使釜產(chǎn)生腐蝕，另外冷凝水的存在還會(huì )使蒸壓釜內產(chǎn)生溫度差，從而使釜壁產(chǎn)生巨大的應力。

四、釜筒體保溫一定要符合要求。當蒸壓釜安裝合格后，釜筒體外壁必須用保溫材料進(jìn)行絕熱，防止溫度散失和釜體的腐蝕。

五、定期檢驗、及時(shí)維修。由于蒸壓釜在運行過(guò)程中經(jīng)常伴有溫度。壓力急劇升降變化，其工作條件十分惡劣，所以使用時(shí)必須定期檢驗維修。