廣東永盛建筑工程有限公司“10·26”物體 打擊死亡事故調查報告
2019 年 10 月 26 日 13 時(shí) 20 分,位于龍崗區寶龍街道寶昌 利御景公館建筑工地發(fā)生一起物體打擊事故,造成 1 人死亡。
一、基本情況
(一)工程基本情況
工程名稱(chēng):寶昌利御景公館 1、2 棟;
建設單位:深圳市寶 荷房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司;
施工單位:廣東永盛建筑工程有限公司;
監理單位:深圳市龍建建設監理有限公司。
寶昌利御景公館位于龍崗區寶荷路南側約 800m,工程項目 建設用地面積為 9221.26 ㎡,總建筑面積為 43624.64 ㎡。建設 項目地上為兩棟 33 層(高度 99.60m)住宅樓和兩棟 13 層(高 度 41.90m)住宅樓,建筑結構類(lèi)型為剪力墻結構,室內填充墻砌體為蒸壓加氣混凝土砌塊,為市報建項目。2016 年 9 月 23 日,深圳市寶荷房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司將寶昌 利御景公館 1、2 棟新建工程發(fā)包給廣東永盛建筑工程有限公司, 雙方簽訂了《施工(單價(jià))合同》。合同約定工程范圍:房建工 程,2016 年 10 月 28 日開(kāi)工,2019 年 10 月 27 日竣工,計劃工 期 1080 天。
(二)事故相關(guān)單位及人員基本情況
1.廣東永盛建筑工程有限公司成立于 1988 年 1 月 1 日,有 限責任公司;法定代表人:吳裕華;注冊資本:8263 萬(wàn)元人民 幣;統一社會(huì )信用代碼:91440904195171896D;住所:茂名市電 白區水東鎮海濱開(kāi)發(fā)區第一區單體小住宅區 D08.D09 號;經(jīng)營(yíng)范 圍:房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、地基與基礎工程、 建筑裝修裝飾工程、土石方工程。具有建筑工程施工總承包壹級 資質(zhì)(證書(shū)編號:D144062921),有效期至 2021 年 3 月 24 日?!栋踩a(chǎn)許可證》(粵)JZ 安許證字﹝2017﹞161314 延,有效 期至 2022 年 6 月 9 日。
2.深圳市龍建建設監理有限公司成立于成立于 1993 年 6 月 21 日,為有限責任公司;法定代表人:馬克倫;注冊資本:800 萬(wàn)元人民幣;統一社會(huì )信用代碼:91440300279522497U;地址:深圳市龍崗區中心城龍翔大道園景商住大廈二樓;經(jīng)營(yíng)范圍:工 程監理、信息咨詢(xún)、造價(jià)咨詢(xún)、招標代理等。具有市政公用工程 監理甲級(證書(shū)編號:E144004181-8/1),有效期至 2023 年 11 - 3 - 月 13 日。經(jīng)查,監理人員對施工單位門(mén)過(guò)梁拆模時(shí)間過(guò)早、施 工工序顛倒等問(wèn)題已下達《監理通知單》。
3.張國偉,男,51 歲,漢族,廣東化州人,廣東永盛建筑 工程有限公司項目經(jīng)理。
(三)現場(chǎng)勘查基本情況
寶昌利御景公館 1 棟 A 座結構目前已施工至 30 層,1 棟 A 座 9 層建筑平面布局為兩梯四戶(hù),四個(gè)戶(hù)型編號為 01A 戶(hù)型、02B 戶(hù)型、03C 戶(hù)型、04D 戶(hù)型,事故發(fā)生在 02B 戶(hù)型客廳與陽(yáng)臺的 門(mén)洞口處。該門(mén)洞預留寬度 2400mm,距樓面高度 2300mm,砌體為蒸壓 加氣混凝土砌塊墻體,砌體墻體作為過(guò)梁的支撐墻體。過(guò)梁采用 現澆鋼筋混凝土梁,2019 年 10 月 23 日澆筑,10 月 25 日拆模,過(guò)梁長(cháng)度為 3050mm,寬度為 250mm,厚度為 200mm,螺紋鋼φ12 ×4,重量約為 219.6kg。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2019 年 10 月 25 日,砌筑班組長(cháng)劉朋耀安排工人劉國新(死者)、 蔡永汀、韓象來(lái)、朱玉庭四人于第二天到 1 棟 A 座 5、6 層砌房 間門(mén)洞頂磚。10 月 26 日 6 時(shí) 22 分,劉國新到達工地,一人在 1 棟 A 座 5 層砌筑房間門(mén)洞頂磚,蔡永汀、韓象來(lái)、朱玉庭三人在 1 棟 A 座 6 層砌筑房間門(mén)洞頂磚。13 時(shí) 20 分,工人劉續陽(yáng)在 1 棟 B 座 9 樓進(jìn)行砌體拉墻筋安裝工作,并通過(guò)外墻腳手架走到 1 - 4 - 棟 A 座 9 樓檢查植筋情況,發(fā)現劉國新被 02B 房掉落的門(mén)過(guò)梁砸 破安全帽倒在地上,頭部大量失血,立即電話(huà)告知劉朋耀,劉朋 耀趕到現場(chǎng)并撥打 120 急救電話(huà),劉國新后經(jīng) 120 搶救無(wú)效宣布 死亡。(二)善后情況
死者:劉國新,男,47 歲,漢族,廣東揭西人,廣東永盛 建筑工程有限公司砌筑工人。2019 年 10 月 28 日,廣東永盛建 筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》,分 2 期 賠償死者家屬 133 萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處 理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于 2019 年 10 月 26 日 13 時(shí) 20 分,13:35 分,劉朋耀到 達現場(chǎng)發(fā)現劉國新傷勢很重,馬上通知項目安全員周坤,周坤趕 到事故現場(chǎng),當即撥打 120 急救電話(huà)。劉續陽(yáng)、劉朋耀、蔡永汀、 韓象來(lái)、朱玉庭將劉國新抬到樓下等待 120 急救,13:58 分,120 救護車(chē)到達工地后,立即對劉國新進(jìn)行搶救,后因傷勢過(guò)重搶救 無(wú)效死亡。區應急管理局接報后,立即組織人員趕赴現場(chǎng)處理,對現場(chǎng) 進(jìn)行調查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報至區總值班室和市 應急管理局。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
冒險作業(yè)。1 棟 A 座 9 層 02B 戶(hù)型客廳與陽(yáng)臺推拉門(mén)洞口, 采用鋼筋混凝土現澆過(guò)梁,支座為蒸壓加氣混凝土砌塊墻體。門(mén) 洞兩邊墻體內未安裝三塊預制混凝土塊,兩邊承重的蒸壓加氣混 凝土墻體門(mén)垛,處于承受壓力極低的懸臂狀態(tài),劉國新檢查門(mén)洞 混凝土過(guò)梁并對其修整時(shí),對過(guò)梁下的墻體門(mén)垛支座進(jìn)行人為擾 動(dòng),門(mén)垛支座傾斜,引起上端的混凝土過(guò)梁瞬間掉落砸中劉國新。
(二)間接原因
1.施工工序顛倒。門(mén)洞兩邊墻體內未安裝三塊預制混凝土塊, 梁支座門(mén)垛砌體未完成,過(guò)早進(jìn)入鋼筋混凝土過(guò)梁澆筑施工。
2.拆模時(shí)間過(guò)早?;炷吝^(guò)梁養護時(shí)間不夠,過(guò)早拆掉底模 和支撐,過(guò)梁穩定性差。
3.作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力,安全隱患排查治理不徹底。未及 時(shí)檢查本工程的安全生產(chǎn)工作,未認真排查施工現場(chǎng)所存在的事 故隱患,未及時(shí)發(fā)現過(guò)梁拆模時(shí)間過(guò)早,施工工序顛倒的隱患, 并采取有效的技術(shù)措施和管理措施消除事故隱患。
4.安全教育培訓不到位。對作業(yè)人員安全教育培訓不夠,安 全技術(shù)交底內容風(fēng)險辨識不全,未能真正的提高作業(yè)人員的安全 意識,作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識,未掌握安全操作技 能和預防措施。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該起事故是一起因企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn) 主體責任,安全管理不到位,作業(yè)人員冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安 責任事故。
五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
(一)死者劉國新冒險作業(yè),忽視作業(yè)現場(chǎng)的危險因素,檢 查門(mén)洞混凝土過(guò)梁并對其修整時(shí),對過(guò)梁下的墻體門(mén)垛支座進(jìn)行 人為擾動(dòng),門(mén)垛支座傾斜,引起上端的混凝土過(guò)梁瞬間掉落砸中 其頭部,對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不 予追究其責任。
(二)廣東永盛建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落 實(shí),安全教育培訓不到位,安全隱患排查治理不徹底,作業(yè)現場(chǎng) 安全管理不力,對事故發(fā)生負管理責任。建議由區應急管理局依 據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定對其進(jìn)行處罰。
(三)廣東永盛建筑工程有限公司項目經(jīng)理張國偉,未嚴格 貫徹與落實(shí)項目部制定的各項安全規章管理制度和操作規程,安 全教育培訓不到位,未及時(shí)檢查本工程的安全生產(chǎn)工作,對本項 目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由 區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規定 對其進(jìn)行處罰。
六、監管部門(mén)履職情況
2018 年 5 月 8 日以來(lái),深圳市建筑工程質(zhì)量安全監督總站 監督組對該項目監督檢查 19 次,簽發(fā)責令整改通知書(shū) 12 份,責 令停工整改通知書(shū) 7 分,省動(dòng)態(tài)扣分 8 分,黃色警示 2 次,對抽 查發(fā)現的問(wèn)題亦進(jìn)行了整改閉合跟蹤。
七、事故教訓和整改措施
(一)加大檢查頻次,務(wù)求取得實(shí)效。各施工企業(yè)要按照“全 覆蓋”的要求,健全管理管控體系,不斷的完善工程項目安全管 理制度,加大施工現場(chǎng)巡查頻次和安全隱患排查治理力度,發(fā)現 隱患積極組織整改,定人、定時(shí)間、定措施進(jìn)行整改,以安全生 產(chǎn)大排查大整治為抓手,清醒認識企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的重要性、 嚴峻性,切實(shí)增強企業(yè)的責任感和使命感,堅決避免安全生產(chǎn)抓 而不緊、抓而不實(shí)的問(wèn)題。
(二)安全教育培訓是提高安全能力的重要方式。嚴格落實(shí) 好安全教育培訓工作,安全教育培訓能夠傳遞安全生產(chǎn)經(jīng)驗,灌 輸安全生產(chǎn)知識,提高安全生產(chǎn)技能。企業(yè)各級領(lǐng)導要端正培訓 教育工作的態(tài)度,強化全員的教育培訓“嚴規范、高標準”,確 保全員熟練掌握安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程,努力提高專(zhuān) 業(yè)知識水平和操作技能;扎實(shí)做好安全技術(shù)措施交底工作,明確 知道作業(yè)現場(chǎng)危險因素和預防應急措施,以事故案例為背景,潛 移默化地進(jìn)行全員日常安全教育,切實(shí)做到“一人出事故,萬(wàn)人 受教育”。
(三)強化底線(xiàn)思維和紅線(xiàn)意識。各相關(guān)部門(mén)應抓住正反兩 方面典型,強化宣傳效果,教育和引導轄區內企業(yè),樹(shù)牢安全發(fā) 展理念,始終繃緊神經(jīng),決不能有絲毫松懈、半點(diǎn)馬虎,著(zhù)力查 大風(fēng)險、除大隱患,種好自己的安全生產(chǎn)“責任田”,嚴格監管 執法,提高違法成本,促使企業(yè)牢牢守住安全生產(chǎn)這道防線(xiàn)。