2019年10月26日12時(shí)左右,某廠(chǎng)冷壓球團生產(chǎn)線(xiàn)5#混料機下4#皮帶托輥發(fā)生缺損故障。操作工岑某不向壓球工和中控室報告,利用停機間隙時(shí)間自行上皮帶更換托輥。中控室在不知岑某在皮帶上更換托輥的情況下開(kāi)機,導致岑某被卷入皮帶與溜槽夾板中,搶救無(wú)效死亡。1.岑某嚴重違反安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,不停機不報告自行上皮帶更換托輥。2.中控室不檢查不確認開(kāi)機安全條件便開(kāi)機,導致岑某被卷入皮帶與溜槽夾板中,造成機械傷害事故。1.執行崗位安全規章制度和崗位安全操作規程不嚴格,開(kāi)停機制度不落實(shí),當班崗位人員在開(kāi)停機前不確認。2.生產(chǎn)設備檢維修管理制度不落實(shí),發(fā)現設備(托輥)缺損不報告。3.員工崗位“應知應會(huì )”不熟練,對停機維護知識及存在的危險因素不掌握。崗位人員安全意識淡薄,麻痹大意,勞動(dòng)紀律渙散。4.崗位安全聯(lián)保流于形式,不能及時(shí)制止違章作業(yè)。 5.事故應急處置不當,崗位人員在事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有緊急拉繩開(kāi)關(guān)制動(dòng)。6.該廠(chǎng)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,生產(chǎn)管理極度松懈,未層層壓實(shí)責任,沒(méi)有嚴格管控。