（一）事故發(fā)生單位基本情況。

福鼎市金晟新材料有限公司，《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼：91350982MA2Y0N5T30，法定代表人：李將云，公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本50萬(wàn)元，公司住所為福建省寧德市福鼎市太姥山鎮文渡工業(yè)區文渡路2號，成立于2017年2月，經(jīng)營(yíng)范圍：泵閥、高金屬鑄造；模具鋼、板材、棒材、管材、帶材及法蘭生產(chǎn)、銷(xiāo)售。營(yíng)業(yè)執照有效期至2037年2月20日。公司現有員工94人，2019年產(chǎn)值9926萬(wàn)元。

（二）相關(guān)人員的基本情況。

1.李玉歡，男，漢族，1998年11月27日出生，戶(hù)籍所在地：云南省宣威市熱水鎮得德村委會(huì )上得村94號，居民身份證號：53038119981127****，系福鼎市金晟新材料有限公司機修工，在本起事故中死亡。

2.李將云，男，漢族，1973年11月05日出生，戶(hù)籍所在地：浙江省溫州市龍灣區瑤溪鎮興南路10號，居民身份證號：33030319731105****，系福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人、總經(jīng)理。

3.李啟者，男，漢族，1967年09月02日出生，戶(hù)籍所在地：浙江省溫州市鹿城區松臺街道鹿城路30號C座三樓，居民身份證號：33030219670902****，系福鼎市金晟新材料有限公司生產(chǎn)管理副總經(jīng)理。

4.張芋，女，漢族，1992年6月16日出生，戶(hù)籍所在地：河南省鄲城縣白馬鎮閆寨行政村劉小廟村026號，居民身份證號：41272619920616****，系福鼎市金晟新材料有限公司專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。

5.張孝景，男，漢族，1973年09月10日出生，戶(hù)籍所在地：浙江省溫州市龍灣區永中街道陡門(mén)街37弄12號，居民身份證號：33032119730910****，系福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車(chē)間車(chē)間主任。

6.張東升，男，漢族，1969年12月26日出生，戶(hù)籍所在地：重慶市萬(wàn)州區白羊鎮石龍村2組6號，居民身份證號：51222119691226****，系福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車(chē)間中頻爐爐長(cháng)。

（三）事故現場(chǎng)及周邊環(huán)境情況。

事故現場(chǎng)位于福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車(chē)間，李玉歡燙傷在事故中頻爐（上海兆力電器制造有限公司制造，有節能感應電爐《產(chǎn)品合格證》，產(chǎn)品型號：GW20-12000-0.25J，出廠(chǎng)編號：ZL10-176，生產(chǎn)日期：2011年1月，檢驗日期：2011年1月18日，中頻爐爐襯被高溫鋼水穿透，感應圈被燒壞，爐壁部位出現一個(gè)大約50公分長(cháng)、30公分寬的不規則破口）爐臺上，爐臺邊放著(zhù)一把事故時(shí)的測溫槍?zhuān)€燒壞了中頻爐測溫器的顯示器等設備設施。中頻爐周邊約10米范圍內積滿(mǎn)一層厚厚的黑色顆粒大小不等的爐渣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2020年7月25日21時(shí)，福鼎市金晟新材料有限公司照常開(kāi)始上班（熔煉車(chē)間上班分為兩班倒，第一班為當天21時(shí)到次日早上5時(shí)，第二班接班為早上5時(shí)到中午12時(shí)），當班上料員工為米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人，機修工為李玉歡，中頻爐操作工為張東升、朱幫福。開(kāi)爐前，爐長(cháng)張東升照常檢查中頻爐，在人員未進(jìn)入爐內的情況下，采用電筒照射的形式，肉眼檢查，未發(fā)現任何異常。開(kāi)爐時(shí)，整個(gè)車(chē)間都可以聽(tīng)到中頻爐運轉時(shí)“嗡嗡嗡”的正常震動(dòng)聲，中頻爐前兩爐鋼水正常熔煉，一爐一般兩個(gè)半小時(shí)，同時(shí)照常澆鑄。26日凌晨2點(diǎn)10分左右，中頻爐開(kāi)始熔煉第三爐鋼水。凌晨3點(diǎn)30分左右，爐長(cháng)張東升準備測溫、取樣，就將中頻爐機拉停。當中頻爐停止運轉時(shí)，上料員工米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人聽(tīng)到的“嗡嗡嗡”的中頻爐震動(dòng)聲也停止了。就在張東升準備測溫時(shí)發(fā)現測溫槍槍頭損壞需要更換，便讓朱幫福打個(gè)電話(huà)叫機修工李玉歡過(guò)來(lái)維修。凌晨3點(diǎn)35分左右，李玉歡身著(zhù)常服（工作服），手提工作箱，上到中頻爐爐臺，查看了一下測溫槍的情況，就在中頻爐爐旁更換測溫槍槍頭，張東升與朱幫福則走到另一側的平臺上喝水休息，突然“嘭”的一聲巨響，周邊彌漫煙塵，無(wú)法辨析中頻爐爐臺情況，倆人怕?tīng)C到自己，就直接從另一側的樓梯逃下躲避。爐臺下方的上料員工米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人也連忙跑出熔煉車(chē)間。此時(shí)身在車(chē)間辦公室的車(chē)間主任張孝景聽(tīng)到“嘭”的一聲異常聲響后立馬向發(fā)出聲響的中頻爐跑去，同時(shí)途中邊打電話(huà)給晚上休息的副總經(jīng)理李啟者說(shuō)：“中頻爐有異常聲響，趕快來(lái)現場(chǎng)查看下情況”。當張孝景趕到中頻爐時(shí)，由于爐臺煙塵過(guò)大看不清現場(chǎng)狀況，大家不敢貿然上去，害怕中頻爐再次沖噴，便在熔煉車(chē)間隔壁的原料間等候，并通知其他人員撤離。大約凌晨3點(diǎn)50分，隨著(zhù)煙塵沉降減少，李啟者、張孝景、朱幫福三人便跑上爐臺，發(fā)現李玉歡仰面躺在爐臺邊，衣物已經(jīng)燒毀，全身燙傷，李啟者與朱幫福當即呼叫李玉歡數聲，李玉歡沒(méi)有任何反應。此時(shí)車(chē)間主任張孝景立刻打電話(huà)通知公司員工施林燦駕車(chē)到熔煉車(chē)間門(mén)口等待，隨后張孝景電話(huà)通知了肖楓、李將云，并報告李玉歡被燙傷的事。凌晨4點(diǎn)左右，施林燦直接將皮卡車(chē)開(kāi)到熔煉車(chē)間內中頻爐爐臺右側樓梯口等候，李啟者、朱幫福將李玉歡從中頻爐爐臺抬至車(chē)內。在李將云的指示下，由施林燦與張孝景倆人開(kāi)車(chē)將傷者李玉歡送往溫州118解放軍醫院（燒傷專(zhuān)科醫院）治療。當車(chē)子開(kāi)到蒼南高速出口時(shí)遇到高速封道，5點(diǎn)16分駛出蒼南高速出口，改走國道，后在平陽(yáng)上高速繼續開(kāi)往溫州，6點(diǎn)24分從溫州南高速出口下高速走市區道路，大約6點(diǎn)55分到達溫州118醫院。期間，福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人李將云因其岳母出殯無(wú)法脫身，便安排身在溫州的三名工作人員在溫州118醫院等候，當李玉歡抵達醫院時(shí)將其抬往急救室進(jìn)行搶救，7點(diǎn)10分，經(jīng)溫州118醫院醫生診斷確認李玉歡已無(wú)生命跡象。

事故發(fā)生后，26日上午12點(diǎn)03分左右，福鼎市金晟新材料有限公司就向福鼎市公安部門(mén)報案，同時(shí)向福鼎工業(yè)園區管委會(huì )上報事故，福鼎工業(yè)園區管委會(huì )接到報告后，立即向福鼎市應急管理局上報事故。福鼎市應急管理局接報后第一時(shí)間向寧德市應急管理局報告，同時(shí)上報政府辦、市委辦，通報給總工會(huì )、紀委監委、法院、檢察院、公安局、人社局。公安110指揮中心接到報警后，立即指派福鼎市公安局太姥山邊防派出所派出干警趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行調查了解和做好保護現場(chǎng)工作，并將現場(chǎng)人員帶至太姥山邊防派出所進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查。福鼎市應急管理局也當即派員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行取證調查，同時(shí)福鼎工業(yè)園區、園區派出所立即組織開(kāi)展善后處置等工作。福鼎市金晟新材料有限公司成立以李將云為組長(cháng)，張孝景為副組長(cháng)的事故協(xié)調小組，做好死者家屬的慰問(wèn)和后勤保障工作，妥善處理死者的賠償工作。7月31日，福鼎市金晟新材料有限公司和李玉歡家屬就賠償相關(guān)事宜協(xié)商調解達成賠償協(xié)議，一次性賠償111.68萬(wàn)元，并簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》。死者于8月3日在溫州市殯儀館火化，8月4日死者家屬將死者骨灰帶回老家安葬。

事故應急處置評估

本起事故應急響應及時(shí)，事故救援較為迅速，現場(chǎng)處置較為得當，救援開(kāi)展有序，救援過(guò)程未發(fā)生次生衍生事故，無(wú)救援人員傷亡，事故應急處置較好，主要不足在于企業(yè)未能在1小時(shí)內及時(shí)向有關(guān)部門(mén)上報死亡事故信息，存在遲報情節。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣約120萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車(chē)間中頻爐爐襯的耐火材料局部存在缺陷，高溫鋼水穿透爐襯，燒壞了感應圈，感應圈內的循環(huán)冷卻水沖出，與高溫鋼水相遇發(fā)生爆炸，爐內高溫鋼水和高溫水蒸氣的混合物瞬間全部沖噴爐臺，燙傷了在中頻爐爐臺旁更換測溫槍槍頭的機修工李玉歡，致使其死亡，是造成本起事故的直接原因。

（二）間接原因

福鼎市金晟新材料有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。（1）未建立健全安全生產(chǎn)責任制，并加以落實(shí)到位；（2）未建立健全設備設施維護保養制度，特別是沒(méi)有落實(shí)好對重要設備進(jìn)行重點(diǎn)維保；（3）未落實(shí)公司隱患排查治理制度，相關(guān)隱患排查工作流于形式，未嚴格按照操作規程規定使用相應的測量?jì)x器對中頻爐開(kāi)展隱患排查工作，工作人員僅憑肉眼檢測判斷，缺乏嚴謹性、準確性，未健全隱患排查治理檔案，部分隱患治理工作未形成閉環(huán)；（4）未落實(shí)公司安全教育培訓管理制度，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未制定符合公司實(shí)際的年度教育培訓計劃，安全教育培訓未發(fā)放培訓教材，未進(jìn)行培訓考核，培訓內容針對性不強，導致職工安全意識淡薄，工人安全素質(zhì)和操作技能不強，安全風(fēng)險辨識能力不足。以上是造成本起事故的間接原因。

（三）事故的性質(zhì)

事故調查組認定：福鼎市金晟新材料有限公司“7·26”一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故有關(guān)責任人員的處理建議

根據相關(guān)法律法規規定，現對事故有關(guān)責任者的責任認定及處理建議提出如下意見(jiàn)：

（一）有關(guān)單位責任的認定及處理建議

福鼎市金晟新材料有限公司存在安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，相關(guān)安全生產(chǎn)規章制度流于形式，安全管理存在缺失，且未能及時(shí)報告死亡事故（遲報），對本起事故發(fā)生負有安全生產(chǎn)管理責任，建議由福鼎市應急管理局依照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規的規定對其立案調查處理。

（二）有關(guān)人員責任的認定及處理建議

●李玉歡，安全生產(chǎn)意識淡薄，違反測溫、維修作業(yè)安全管理規定進(jìn)行操作，對本起事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，依照有關(guān)法律法規的規定，建議免予追究其相關(guān)責任。

●李將云，履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，存在安全管理缺失，且未能及時(shí)報告死亡事故（遲報），對本起事故發(fā)生負有安全生產(chǎn)管理責任，建議由福鼎市應急管理局依照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規的規定對其立案調查處理。

●李啟者，對自身安全生產(chǎn)職責認識不到位，管生產(chǎn)不管安全，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

●張芋，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未在作業(yè)現場(chǎng)開(kāi)展安全監管工作，安全管理工作存在缺失，對事故的發(fā)生負有安全管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

●張孝景，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未監督落實(shí)設備設施維護保養工作和安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

●張東升，履行安全生產(chǎn)崗位職責不到位，未嚴格按照操作規程規定檢查重要重點(diǎn)設備，檢查流于形式，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

六、事故防范和整改措施建議

（一）福鼎市金晟新材料有限公司在此次事故中應深刻吸取教訓，按照我市大排查大整治工作方案的部署制定本公司的具體工作方案，開(kāi)展隱患排查整治工作，特別是對公司同型號、同規格、同類(lèi)別的中頻爐和其他生產(chǎn)設備開(kāi)展重點(diǎn)排查，建立健全隱患排查整治檔案，確保隱患清、責任明，全力堵塞安全漏洞;制定、完善并實(shí)施本公司的生產(chǎn)安全事故應急預案，提升突發(fā)事件應急處置能力；要強化安全生產(chǎn)主體責任，設置安全生產(chǎn)管理機構或配備符合要求的專(zhuān)職及兼職安全生產(chǎn)管理人員，狠抓安全生產(chǎn)崗位責任；嚴格落實(shí)設施設備維護保養、安全生產(chǎn)教育培訓、隱患排查治理等安全生產(chǎn)規章制度和崗位安全操作規程，根據公司實(shí)際制定年度安全教育培訓計劃，加強對員工進(jìn)行安全教育培訓和考核力度，保證員工具備必要的安全知識并督促員工嚴格執行崗位操作規程和有關(guān)的安全規章制度，確保生產(chǎn)安全。公司要健全生產(chǎn)安全事故報告制度，今后應嚴格落實(shí)事故報告相關(guān)規章制度，及時(shí)、主動(dòng)報告生產(chǎn)安全死亡事故。

（二）福鼎工業(yè)園區管委會(huì )一是應按照《各領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治》（鼎委辦明電【2020】9號）和《安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)》部署制定具體的實(shí)施方案，吸取此次事故的教訓，舉一反三，找準問(wèn)題結癥，通過(guò)再動(dòng)員，再部署，再落實(shí)，指導、督促轄區企業(yè)認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，扎實(shí)糾正各類(lèi)事故隱患，努力提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平；二是按照“三個(gè)必須”(管業(yè)務(wù)必須管安全、管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全)的要求，對園區管轄企業(yè)分門(mén)分類(lèi)分項進(jìn)行監管，明確各部門(mén)職責，確保生產(chǎn)安全，避免此類(lèi)生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生，杜絕較大以上事故發(fā)生。