2019年10月12日晚上23時(shí)左右，位于東莞市東坑鎮黃麻嶺村鳳凰南3號的東莞市博韻樂(lè )器實(shí)業(yè)有限公司在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失為人民幣83萬(wàn)元。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員情況

1.東莞市博韻樂(lè )器實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“博韻公司”）。統一社會(huì )信用代碼：91441900797772613A;類(lèi)型：有限責任公司(自然人獨資);法定代表人：李東;成立日期：2007年1月31日;登記狀態(tài)：在營(yíng)（開(kāi)業(yè)）企業(yè);住所：東莞市東坑鎮黃麻嶺鳳凰南3號;經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售：打擊樂(lè )器、樂(lè )器配件、樂(lè )器架。

2.李東，男，漢族，47歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：。系博韻公司法定代表人。

3.李仁齊，男，漢族，38歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，2007年入職博韻公司，系生產(chǎn)經(jīng)理。

4.楊輝，男，漢族，38歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：。2017年3月入職博韻公司，系壓鑄車(chē)間主管。

5.楊金梅，女，漢族，36歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，2010年3月入職博韻公司，系人事部文員。

6.葉光忠（死者），男，漢族，50歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，2019年7月入職博韻公司，系壓鑄車(chē)間員工。

（二）安全管理制度及操作規程情況

1.經(jīng)現場(chǎng)檢查與詢(xún)問(wèn)，博韻公司已按規定制定安全生產(chǎn)管理檔案資料，并要求全體員工遵照執行，其中《壓鑄機操作注意事項》第二條第c項：經(jīng)常觀(guān)察各種儀表讀數是否符合工藝要求，設備的運動(dòng)是否正常，發(fā)生異?，F象，應按“急?！卑粹o進(jìn)行檢查，必要時(shí)通知維修人員修理。第d項：如合模時(shí)遇有故障而停止，需按“合模故障復位”按鈕，使其開(kāi)模，檢查并排除故障后，繼續工作。第f項：進(jìn)料有異常時(shí)，先關(guān)閉壓鑄機，把安全閥門(mén)豎起后再操作。

2.經(jīng)現場(chǎng)檢查與詢(xún)問(wèn)，2019年7月26日，博韻公司已對葉光忠進(jìn)行三級安全教育，并做好書(shū)面記錄；9月6日，博韻公司對葉光忠進(jìn)行崗中安全生產(chǎn)知識培訓（主要內容：用電安全、用氣安全、員工行為安全、設備安全、交通安全和食品安全），并做好書(shū)面記錄。且壓鑄車(chē)間主管楊輝及公司經(jīng)理李仁齊證實(shí)，博韻公司及壓鑄車(chē)間定期開(kāi)展安全生產(chǎn)教育。但在調查中發(fā)現博韻公司未如實(shí)記錄對葉光忠進(jìn)行《壓鑄機操作規程》及《壓鑄機操作注意事項》教育和培訓的情況。

（三）現場(chǎng)勘察情況

     事故現場(chǎng)位于東莞市博韻樂(lè )器實(shí)業(yè)有限公司壓鑄車(chē)間，事故設備DCC160--800冷室壓鑄機由東莞市益格機電有限公司生產(chǎn)，出廠(chǎng)日期為2019年3月，DCC160--800冷室壓鑄機主要功能是通過(guò)壓鑄模具內的金屬液獲得成型的鑄件，該設備具有全套隨裝合格證明及說(shuō)明書(shū)。事故設備設置有獨立總電源開(kāi)關(guān)箱和設備控制面板，設備控制面板設有工停開(kāi)關(guān)和緊急斷電裝置；設備模具沖壓部分設置有安全門(mén)，安全門(mén)上設置有安全聯(lián)鎖裝置；設備上多處方位張貼有安全警示標志，并張貼《啤機安全操作規程》和操作說(shuō)明等

（事故設備見(jiàn)圖1；

手撥式安全聯(lián)鎖裝置及警示標志見(jiàn)圖2；

工停開(kāi)關(guān)和急停開(kāi)關(guān)見(jiàn)圖3；

安全門(mén)、操作規程及警示標志見(jiàn)圖4；

聲光報警裝置見(jiàn)圖5）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

       據事故調查組調閱事發(fā)生產(chǎn)車(chē)間錄像資料及核實(shí)：2019年10月12日21時(shí)許，葉光忠在東莞市博韻樂(lè )器實(shí)業(yè)有限公司壓鑄車(chē)間內進(jìn)行壓鑄機械作業(yè)，23時(shí)03分許葉光忠繞過(guò)壓鑄機機械手手撥式安全連鎖裝置靠近壓鑄機進(jìn)料口處，不慎被壓鑄機取料器皿的機械手推入壓鑄機進(jìn)料口處（壓鑄機取料器皿高達500至600攝氏度高溫），壓鑄機警報器報警，公司經(jīng)理李仁齊聽(tīng)到壓鑄機發(fā)出報警聲后趕到現場(chǎng)查看，發(fā)現葉光忠身體已被壓在壓鑄機進(jìn)料口處，李仁齊立即大聲呼叫“壓鑄車(chē)間出事了”，并組織協(xié)調現場(chǎng)處理工作。壓鑄車(chē)間主管楊輝、公司文員楊金梅等聽(tīng)到呼救聲后，立即跑到現場(chǎng)協(xié)助處理，并撥打“120”，10多分鐘后，120急救車(chē)前來(lái)?yè)尵?，?jīng)東坑醫院醫生現場(chǎng)確認葉光忠已當場(chǎng)死亡。

（二）應急救援情況

      2019年10月12日23點(diǎn)32分，東坑應急分局接到東坑鎮黃麻嶺村委會(huì )報告稱(chēng)，位于東莞市東坑鎮黃麻嶺村鳳凰南3號的東莞市博韻樂(lè )器實(shí)業(yè)有限公司在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生一起事故。接報后，東坑應急分局相關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置救援工作，并組織開(kāi)展排查事故隱患和事故前期調查工作。東坑應急分局于2019年10月13日按規定完成事故直報工作。相關(guān)部門(mén)現場(chǎng)部署到位，過(guò)程中未造成次生事故。

（三）善后處置工作開(kāi)展情況

     事故發(fā)生后，東坑鎮政府成立事故善后處理工作領(lǐng)導小組，組織公安、應急、黃麻嶺村委會(huì )等部門(mén)全力做好死者家屬安撫工作，博韻公司也積極與死者家屬溝通協(xié)商善后事宜，并于2019年10月18日與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，目前死者尸體已火化，事故善后工作得到了妥善處理,沒(méi)有出現由此引發(fā)的社會(huì )不穩定因素。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

該事故造成1人死亡。

     死者：葉光忠，男，漢族，50歲，戶(hù)籍地：，身份證號碼：，系博韻公司壓鑄車(chē)間員工。根據東坑公安分局出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》及相關(guān)證明等，死亡原因：機械傷害。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)統計，核定事故直接經(jīng)濟損失為人民幣83萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故現場(chǎng)勘查技術(shù)分析

專(zhuān)家對博韻公司事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，并就事故經(jīng)過(guò)及博韻公司的安全生產(chǎn)管理情況向該公司相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)和了解，分析可知：

1.葉光忠（死者）在未斷開(kāi)設備電源開(kāi)關(guān)、未打開(kāi)手撥式安全連鎖裝置的情況下進(jìn)入危險區域進(jìn)行作業(yè)。

2.事故設備獨立作為一個(gè)工作區，未使用防護分隔與該車(chē)間其他區域進(jìn)行了分隔；事故設備機械手與鋁錠熔煉爐之間間距約700mm，采用手撥式安全聯(lián)鎖裝置作為安全防護（該裝置距離地面高約1250mm），作業(yè)人員可以通過(guò)安全防護裝置下方進(jìn)入到該危險區域；不符合《機械安全安全防護的實(shí)施準則》（GB/T30574-2014）7.2.2.1“安裝在機械上或危險區的防護裝置應確保人員不能從防護裝置上部或下部觸及到危險區，也不能繞過(guò)或穿越防護裝置觸及到危險區”的相關(guān)要求。

（二）直接原因

葉光忠（死者）未按照《壓鑄機操作注意事項》要求，在未斷開(kāi)設備電源開(kāi)關(guān)及未打開(kāi)手撥式安全連鎖裝置的情況下，擅自繞過(guò)安全防護裝置進(jìn)入到危險區域作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

（三）間接原因

博韻公司安全管理落實(shí)不到位。對事故設備壓鑄機機械手作業(yè)區域存在的安全防護裝置設置不全的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位。

（四）相關(guān)單位及人員履職情況

1.經(jīng)現場(chǎng)檢查與詢(xún)問(wèn)，博韻公司已建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；已制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；已建立勞動(dòng)防護用品發(fā)放制度及發(fā)放記錄；雖組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查，但未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；已組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃及建立書(shū)面檔案。但在事故調查處理過(guò)程中，發(fā)現博韻公司對事故設備壓鑄機機械手作業(yè)區域存在的安全防護裝置設置不全的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位。

綜上，發(fā)現博韻公司存在履職不到位的情況。

2.李東，作為博韻公司法定代表人，對博韻公司的安全生產(chǎn)責任制、規章制度、操作規程、安全投入以及教育和培訓等工作已落實(shí),并組織制定了一套完備的安全生產(chǎn)管理檔案資料，履行了本單位主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責。

經(jīng)調查，發(fā)現李東已履職到位。

3.東莞市應急管理局東坑分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東坑應急分局”）。按照《東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)東莞市推進(jìn)安全生產(chǎn)監管檢查（巡查）全覆蓋工作方案的通知》（東府[2018]87號）文件要求：鎮（街道）安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)主要對轄區內規模以上企業(yè)和重點(diǎn)監管企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)全覆蓋。村（社區）主要對轄區內規模以下企業(yè)和小作坊落實(shí)安全生產(chǎn)巡查全覆蓋。根據國家經(jīng)濟計劃和統計的相關(guān)定義，博韻公司屬規模以下企業(yè)，應由黃麻嶺村按屬地原則進(jìn)行日常管理。

2019年以來(lái)，東坑應急分局按照年度工作計劃對全鎮工貿企業(yè)堅持日常監督檢查與專(zhuān)項整治相結合，一方面，根據企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實(shí)施分級監管，認真統籌實(shí)施年度監督檢查計劃，積極推進(jìn)“雙隨機”抽查機制，繼續完善執法監察標準化建設；另一方面，強化重點(diǎn)監管和專(zhuān)項執法，突出重要時(shí)段、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)和關(guān)鍵部位，抓實(shí)執法聯(lián)合行動(dòng)、安全生產(chǎn)大檢查、專(zhuān)項治理整頓等，2019年9月7日，東坑應急分局執法人員按“雙隨機”工作計劃和要求到博韻公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現該公司存在3處隱患：打磨工序不符合規范；車(chē)間、倉庫有部分安全通道阻塞；有部分安全出口指示不明顯。執法人員制作了《現場(chǎng)檢查記錄》（東坑）應急檢記[2019]C077號，下發(fā)了《責令限期整改指令書(shū)》（東坑）應急責改[2019]C077號，要求博韻公司于2019年10月8日前完成整改，2019年10月14日，東坑應急分局執法人員對博韻公司的生產(chǎn)車(chē)間、倉庫進(jìn)行復查，相關(guān)隱患點(diǎn)已整改完成，實(shí)現安全生產(chǎn)隱患閉環(huán)管理。

經(jīng)調查，未發(fā)現東坑應急分局存在履職不到位情況。

4.東莞市東坑鎮黃麻嶺村委會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“黃麻嶺村委會(huì )”）。按市人民政府全覆蓋工作要求，黃麻嶺村負責轄區內規模以下企業(yè)的安全生產(chǎn)巡查管理工作。黃麻嶺村現有冶金、輕工、紡織、建材等企業(yè)40家，2019年，黃麻嶺村與40家企業(yè)全部簽訂了《村安全生產(chǎn)責任書(shū)》，召開(kāi)了5次安全消防生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議，組織開(kāi)展了9次安全演練。組織村安全辦人員對轄區40家商貿企業(yè)進(jìn)行了全覆蓋檢查，共出動(dòng)檢查人員340人次，排查經(jīng)營(yíng)單位225家次，排查事故隱患84項，其中已整改事故隱患80項。

2019年以來(lái)，黃麻嶺村與博韻公司簽訂了村安全生產(chǎn)責任書(shū)；博韻公司參加了黃麻嶺村組織的5次安全消防生產(chǎn)會(huì )議。根據相關(guān)規定，黃麻嶺村安全辦巡查員于2月26日、5月16日、9月9日對博韻公司進(jìn)行安全生產(chǎn)消防隱患檢查，共下發(fā)整改文書(shū)6份，發(fā)現17處問(wèn)題，經(jīng)復查，該公司已按時(shí)完成整改，實(shí)現安全生產(chǎn)隱患閉環(huán)管理。

經(jīng)調查，未發(fā)現黃麻嶺村委會(huì )存在履職不到位情況。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，東坑鎮“10·12”一般機械傷害事故是一起由于安全主體責任落實(shí)不到位，作業(yè)人員違規作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任認定及處理建議

（一）不再追究責任人員

葉光忠（死者）未按照《壓鑄機操作注意事項》要求，在未斷開(kāi)設備電源開(kāi)關(guān)及未打開(kāi)壓鑄機手撥式安全連鎖裝置的情況下，擅自進(jìn)入危險區域進(jìn)行作業(yè)，對此次事故負有責任。鑒于其在該起事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

博韻公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。對事故設備壓鑄機機械手作業(yè)區域存在的安全防護裝置設置不全的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位，導致事故發(fā)生,對此次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，建議由應急管理部門(mén)給予行政處罰。

（三）其它建議

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否存在民事法律責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

（一）博韻公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)教育、培訓力度和督導檢查工作，使員工熟練掌握本職崗位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程并在工作中貫徹落實(shí)，全面增強事故預防和應急處理能力；加強對存在危險因素崗位現場(chǎng)安全管理，并監督、教育從業(yè)人員按照規定佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；加大安全生產(chǎn)事故隱患排查和治理的力度，并在機械手作業(yè)區域加裝安全防護裝設置。

（二）黃麻嶺村委會(huì )要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)巡查工作責任，加強對轄區內企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，督促企業(yè)進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)規章制度，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎；結合實(shí)際，加大安全生產(chǎn)培訓和培訓力度，提高安全生產(chǎn)巡查人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高安全生產(chǎn)事故隱患排查治理能力。

（三）東坑應急分局要結合此次事故暴露出的問(wèn)題，認真總結教訓，分析企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理領(lǐng)域存在的突出問(wèn)題、重點(diǎn)問(wèn)題等，督促企業(yè)牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)主體責任意識，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)培訓教育機制，開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育，強化工人的安全意識、責任意識，切實(shí)提高工人事故隱患防范能力，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。