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光明區光明街道東周社區“10·12”一般坍塌事故調查報告

2019年10月12日9時(shí)30分左右,光明區光明街道辦事處城中村排水管網(wǎng)接駁改造工程項目工地發(fā)生一起土方坍塌事故,造成一人死亡。

一、事故基本情況

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  事故工程為光明街道辦事處城中村排水管網(wǎng)接駁改造工程EPC項目,項目主要內容:結合已建、在建支管網(wǎng)雨污分流改造工程建設情況,對光明街道辦事處23個(gè)城中村排水管網(wǎng)展開(kāi)現狀排水管網(wǎng)調查,實(shí)施排水管網(wǎng)“進(jìn)村入戶(hù)”,完善城中村排水管網(wǎng),形成各自獨立、完整的雨水、污水分流排水系統,項目計劃總投資13616萬(wàn)元。

 ?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位概況

  深圳市旭翔建設工程有限公司,經(jīng)濟性質(zhì):有限責任公司;住所:深圳市南山區桃源街道塘朗工業(yè)區B區15棟401;法定代表人:楊建禮,成立日期:2014年8月21日;統一社會(huì )信用代碼:914403003119997478;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū):證書(shū)編號:D344182248,有效期至2022年11月22日,資質(zhì)類(lèi)別和等級為施工勞務(wù)不分等級;安全生產(chǎn)許可證編號:(粵)JZ安許證字【2018】022248,有效期至2021年6月26日。

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  1、施工總承包單位:深圳市福田建安建設集團有限公司,公司類(lèi)型:有限責任公司;住所:深圳市福田區新洲南路沙尾工業(yè)區金享投資公司1棟廠(chǎng)房6樓北面604房;法定代表人:吳曉斌;成立日期:1993年4月15日;統一社會(huì )信用代碼:91440300192221712K;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū):證書(shū)編號:D144066777,有效期至2021年4月8日,資質(zhì)類(lèi)別和等級為建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包壹級;證書(shū)編號:D244051948,有效期至2021年3月17日,資質(zhì)類(lèi)別和等級為建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包壹級;安全生產(chǎn)許可證編號:(粵)JZ安許證字【2016】021338延,有效期至2019年12月22日。

  2、建設單位:深圳市光明區光明街道辦事處,是深圳市光明區政府派出機構,住所:深圳市光明新區光明街道光翠路北6號,法定代表人:王崇峰,統一社會(huì )信用代碼:11440300C17555384R,主要職責:包括貫徹執行黨的路線(xiàn)、方針、政策和國家法律、法規以及上級的決定、命令、指示,完成上級部署的工作任務(wù),負責轄區維護社會(huì )穩定、社會(huì )治安綜合治理、司法、應急指揮和處置工作,優(yōu)化和提升轄區營(yíng)商環(huán)境,規范監管集體經(jīng)濟,參與城市建設和更新改造工作,開(kāi)展國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展情況調查及統計工作,負責轄區安全生產(chǎn)監管工作等。

  3、監理單位:廣西中信恒泰工程顧問(wèn)有限公司,經(jīng)濟性質(zhì):有限責任公司;住所:南寧市青秀區云景路69號南寧市軌道交通運營(yíng)控制中心B樓8層、9層;法定代表人:周仰東;成立日期:1998年05月28日;統一社會(huì )信用代碼:91450100708730930Q;監理資質(zhì):證書(shū)編號:E145000582,工程監理綜合資質(zhì),有效期至2020年6月9日。

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  1、游某彬,死者,男,深圳市旭翔建設工程有限公司員工。

  2、孫某卓,男,深圳市福田建安建設集團有限公司副總經(jīng)理,項目實(shí)際負責人。

  3、楊某深,男,深圳市旭翔建設工程有限公司總經(jīng)理。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

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  2019年10月12日9時(shí)30分左右,在光明區光明街道辦事處城中村排水管網(wǎng)接駁改造工程EPC項目東周社區木墩舊村停車(chē)場(chǎng)施工作業(yè)點(diǎn),深圳市旭翔建設工程有限公司員工游某彬下到剛開(kāi)挖尚未做支護措施的溝槽進(jìn)行土方清理作業(yè)時(shí),因溝槽發(fā)生局部土方坍塌,致使游某彬胸部以下被壓倒失去平衡,頭部撞擊到地下溝槽砌體受傷(見(jiàn)圖1、圖2)。事發(fā)后,游某彬被送往醫院,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

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經(jīng)查:

  1、事故現場(chǎng)開(kāi)挖的溝槽深度約為2m、長(cháng)約5m、寬度約1.3m,溝槽內土質(zhì)為松散泥沙、黃泥土塊及磚塊瓦礫等建筑垃圾回填土。事故溝槽開(kāi)挖未采取放坡、支護措施,違反施工單位制定的《溝槽開(kāi)挖專(zhuān)項施工方案》中“(3)當溝槽開(kāi)挖深度1.0m1.5m或放坡條件受限(開(kāi)挖面不夠、溝槽土質(zhì)為淤泥及流沙等軟土層)時(shí),采用支護開(kāi)挖”的相關(guān)規定。

  2、事故溝槽一側上端邊緣堆放有已開(kāi)挖的土方,違反了施工單位制定的《施工組織設計》中關(guān)于“挖出的土方不得坑邊堆放”的相關(guān)規定。

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  事故發(fā)生后,施工單位現場(chǎng)人員組織救援,于上午9時(shí)40分撥打了120電話(huà),9時(shí)58分救護車(chē)抵達事故現場(chǎng),10時(shí)33分游某彬被救護車(chē)送至中山七院救治,2019年10月13日凌晨1時(shí)51分,游某彬經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

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  2019年10月18日,深圳市旭翔建設工程有限公司與游后彬家屬達成協(xié)議,并簽訂《賠償協(xié)議書(shū)》。

  三、事故造成的人員傷亡情況

  事故共造成1人死亡。死者游某彬,男,48歲,身份證住址:重慶市開(kāi)縣義和鎮。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  1、工人游某彬安全意識淡薄,在事故溝槽未采取任何支護措施的情況下,違規進(jìn)行溝槽清理作業(yè)。

  2、挖出的土方堆放在事故溝槽上端未及時(shí)清運,槽壁堆載,影響土體穩定性,存在事故隱患。

 ?。ǘ╅g接原因

  1、深圳市旭翔建設工程有限公司及其主要負責人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行施工項目的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

  2、深圳市福田建安建設集團有限公司及其主要負責人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,未對深圳市旭翔建設工程有限公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效的統一協(xié)調、管理。

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  調查組認為,本起事故是一起因工人違規作業(yè)、企業(yè)安全管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任認定及處理建議

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  1、深圳市旭翔建設工程有限公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除工人游后彬在事故溝槽未采取任何支護措施的情況下違規進(jìn)入溝槽作業(yè)的施工現場(chǎng)事故隱患,未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行施工項目的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,對本次事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條的規定,建議由光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定給予行政處罰。

  2、深圳市福田建安建設集團有限公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時(shí)督促并消除未按《施工組織設計》及《溝槽開(kāi)挖專(zhuān)項施工方案》施工、工人違規作業(yè)等施工現場(chǎng)事故隱患,未對深圳市旭翔建設工程有限公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效的統一協(xié)調、管理,對本次事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十六條第二款的規定,建議由光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定給予行政處罰。

 ?。ǘ┥媸氯藛T的事故責任認定及處理建議

  1、死者游某彬,安全意識淡薄,在事故溝槽未采取支護措施的情況下,違規進(jìn)行溝槽清理作業(yè),對本起事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,建議免予追究其責任。

  2、深圳市旭翔建設工程有限公司主要負責人楊某深,履行安全管理職責不力,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現并消除工人游某彬在事故溝槽未采取任何支護措施的情況下違規進(jìn)入溝槽作業(yè)的施工現場(chǎng)事故隱患,對本起事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定,建議由光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定給予行政處罰。

  3、深圳市福田建安建設集團有限公司主要負責人孫某卓,履行安全管理職責不力,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現并消除未按《施工組織設計》及《溝槽開(kāi)挖專(zhuān)項施工方案》施工、工人違規作業(yè)等施工現場(chǎng)事故隱患,對本起事故負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定,建議由光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定給予行政處罰。

  六、事故防范措施和整改建議

 ?。ㄒ唬┥钲谑懈L锝ò步ㄔO集團有限公司要吸取本起事故的深刻教訓,進(jìn)一步落實(shí)施工總承包企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任,加強安全生產(chǎn)管理工作,認真履行施工總包單位安全生產(chǎn)管理職責,對分包單位的安全生產(chǎn)工作要統一協(xié)調和管理,定期進(jìn)行安全檢查巡查,發(fā)現存在安全隱患及各種安全生產(chǎn)違法違規行為的,應當及時(shí)督促相關(guān)責任方加以整改。

 ?。ǘ┥钲谑行裣杞ㄔO工程有限公司要吸取本起事故的深刻教訓,進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  1、加強作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制,做好對作業(yè)人員的專(zhuān)項安全教育培訓工作,向作業(yè)人員說(shuō)明現場(chǎng)危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施。加強勞務(wù)人員安全教育培訓,嚴格督促和教育工人熟記本工種安全技術(shù)操作規程,學(xué)會(huì )預防安全事故和應急自救的自我保護措施,遵守安全生產(chǎn)紀律,做到不違章作業(yè)。

  2、公司主要負責人要認真履行安全管理職責,認真實(shí)施事故防范措施,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

  3、加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查力度,全面排查各施工作業(yè)點(diǎn)是否嚴格按照審批的專(zhuān)項施工方案進(jìn)行施工,加強溝槽支護、渣土堆放、臨時(shí)用電、臨邊防護、地下管線(xiàn)保護等安全管理重點(diǎn)隱患排查,對查處的隱患及時(shí)整改,嚴防生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。

 ?。ㄈ┕饷鹘值擂k事處作為涉事項目的建設單位,要履行好建設單位的安全生產(chǎn)主體責任,對工程施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作做好統一協(xié)調管理,對安全檢查過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題,及時(shí)督促施工單位進(jìn)行整改,要深刻吸取本次事故教訓,將這一案例作為警示教育題材,加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度,防范此類(lèi)事故的再次發(fā)生。