張家港寧興液化儲運有限公司“9?30”爆炸事故調查報告
2019 年 9 月 30 日上午 8 時(shí) 39 分左右,位于張家港保稅區的寧興液化儲運有限公司發(fā)生一起爆炸事故,造成 1 人死亡,1 人受傷,直接經(jīng)濟損失約300 萬(wàn)元。
一、基本情況
(一)事故企業(yè)基本情況
1.企業(yè)概況
(1)事故發(fā)生單位:張家港寧興液化儲運有限公司(以下 簡(jiǎn) 稱(chēng) 寧 興 液 化 公 司 ), 統 一 社會(huì ) 信 用 代 碼 :91320582670124395X,注冊地址:張家港市金港鎮港務(wù)集團 內 , 法 定代 表 人 :盛 斌 , 身 份 證 號 碼 :330501198010090211,注冊資本:10000 萬(wàn)人民幣,單位類(lèi)型:有限責任公司,成立日期:2007 年 12 月 19 日,經(jīng)營(yíng)范圍:危險化學(xué)品儲存(按安全審查批準書(shū)經(jīng)營(yíng)),在港區內從事貨物裝卸、駁運、倉儲。寧興液化公司由蘇州港口張家港港務(wù)有限公司和寧波寧興控股股份有限公司各出資 50%成立。寧興液化公司主要倉儲經(jīng)營(yíng)甲苯、二甲苯,有 7 個(gè)儲罐區,39 個(gè)儲罐(其中甲苯儲罐 26 個(gè),二甲苯儲罐 13 個(gè)),總罐容約 8.11 萬(wàn)立方米。
寧興液化公司下設現場(chǎng)操作部、安全環(huán)保部、技術(shù)計量部等 6 個(gè)部門(mén),現有員工 79 人。
(2)運輸公司:江陰市華理運輸有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)江陰 華 理 運 輸 公 司 ), 統 一 社 會(huì ) 信用 代 碼 :91320281733297745M,注冊地址:江蘇省江陰市濱江西路 2 號 2 幢 212 室,法定代表人:陳愛(ài)俠,注冊資本:50 萬(wàn)人民幣,單位類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資),成立日期:2001 年 11 月 30 日,經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨物公路運輸;危險貨物公路運輸。公司取得江陰市運輸管理處核發(fā)的道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證,經(jīng)營(yíng)范圍為經(jīng)營(yíng)性道路危險貨物運輸(2 類(lèi) 1 項,3 類(lèi),6 類(lèi) 1 項,8 類(lèi),9 類(lèi),危險廢物)(劇毒化學(xué)品除外),有效期從 2018 年 7 月 21 日至 2022 年 7 月 20 日。
2.事故涉及的裝車(chē)臺、槽罐車(chē)及物料情況
(1)寧興液化公司共有 2 個(gè)灌裝站,26 個(gè)裝車(chē)臺。事故發(fā)生在 2 號灌裝站V302 甲苯儲罐 22 號裝車(chē)臺,該裝車(chē)臺長(cháng)約 6.4 米,寬約 4 米,高約 2 米。裝車(chē)臺上方有連接儲罐的物料管道,裝車(chē)時(shí)使用裝載臂(俗稱(chēng)鶴管)裝物料,鶴管直徑 8 厘米,垂管長(cháng)度約 1.2 米,裝車(chē)平臺上有 4 道閥門(mén)控制,平臺上設有流量表顯示物料流量。距離 22 裝車(chē)臺東側約 100 米處有V302 甲苯儲罐發(fā)貨泵的啟動(dòng)按鈕(綠色)和停止按鈕(紅色)。
(2)事故槽罐車(chē)車(chē)牌為蘇 BH5285(蘇 BH152 掛),屬于江陰華理運輸公司所有,該槽罐車(chē)取得了無(wú)錫市交通運輸管理處核發(fā)的道路運輸證,經(jīng)營(yíng)范圍為道路危險貨物運輸(3 類(lèi),僅限甲苯、異丙醇、丙酮),核定載重量為 31 噸,槽罐車(chē)最近一次年審時(shí)間在 2019 年 7 月,有效期到2020 年 7 月。
(3)裝車(chē)的物料為甲苯,無(wú)色透明液體,芳香烴類(lèi)物質(zhì),閃點(diǎn) 4℃,其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物,爆炸極限為1.2%~7%。
圖1寧興液化公司庫區總平面布置圖
圖2寧興液化公司灌裝站示意圖
3.裝車(chē)流程
2019 年 9 月 30 日上午蘇 BH5285 槽罐車(chē)押運員劉自瓊到寧興液化公司生產(chǎn)商務(wù)部窗口辦理手續,7 時(shí) 40 分左右窗口出具了發(fā)貨通知單,允許蘇BH5285的槽罐車(chē)入庫至V302 罐的22 號裝車(chē)臺裝甲苯,發(fā)貨數量為 31 噸(核載 35.7 噸)。該車(chē)進(jìn)入庫區空車(chē)過(guò)磅,司磅員簽字確認后停放在 22 號裝車(chē)臺等待發(fā)貨裝車(chē)。8 時(shí)22 分槽罐車(chē)開(kāi)始裝料,8 時(shí) 39 分發(fā)生事故,共裝料 17 分鐘。經(jīng)調取寧興液化公司中控室系統內保存的 V302 甲苯罐在事故前后液位變化數據,推算事故發(fā)生前蘇 BH5285 槽罐車(chē)已裝載甲苯約 28 噸。
儲罐 陸域管道 輸送泵 陸域管道 裝車(chē)站 鶴管 槽罐車(chē)
圖3寧興液化公司裝車(chē)示意圖
4. 22 號裝車(chē)臺現場(chǎng)相關(guān)人員及崗位職責情況
陳緒平,男,槽罐車(chē)司機,取得危險貨物運輸駕駛員資格,有效期至 2020 年 4 月 1 日,駕駛證準駕車(chē)型為 A1A2,有效期至 2020 年 7 月 7 日。
陳緒平與江陰華理運輸公司簽訂了勞動(dòng)合同,在公司從事駕駛員工作。該車(chē)押運員劉自瓊,系陳緒平妻子,其取得道路危險貨物運輸押運員資格,有效期至2022 年 3 月 22 日。
劉林,男,系寧興液化公司現場(chǎng)操作部操作工,2019 年 9 月 30 日當天上午劉林負責 22 號裝車(chē)臺事故槽罐車(chē)的現場(chǎng)操作,取樣工作不是其工作職責。
譚秋峰,男,系寧興液化公司技術(shù)計量部副經(jīng)理,其工作職責包括統計計量管理、取樣。2019 年 9 月 30 日當天上午,譚秋峰負責 V302 儲罐內的甲苯取樣工作。
5. 取樣器情況
取樣器為 304 不銹鋼材質(zhì),器身長(cháng)度 14.6 厘米,內直徑 9.2 厘米,外直徑 10.8 厘米,取樣器可放置 500 毫升玻璃取樣瓶;拎手長(cháng)度 12 厘米,拎手上焊接倒置的散狀物件,物件頂部有一直徑為 2.5 厘米的圓環(huán),圓環(huán)處系棉質(zhì)繩索(事故時(shí)已燒毀)。
圖4司機陳緒平取樣時(shí)使用的取樣器
6.點(diǎn)火源情況
甲苯灌裝過(guò)程中液體表面上的雜散電荷和蒸汽消除需要靜置一定時(shí)間;國家標準《防止靜電事故通用導則 GB 12158-2006》6.3.7 條明確規定,烴類(lèi)液體在灌裝過(guò)程中禁止進(jìn)行取樣、檢尺或測溫等現場(chǎng)操作,須在設備停止工作一段時(shí)間才可進(jìn)行上述操作。因此,駕駛員違反此規定,在灌裝過(guò)程中提升取樣器,取樣器在從槽罐車(chē)甲苯液面提升過(guò)程中產(chǎn)生靜電放電,點(diǎn)燃爆炸性混合蒸汽導致事故發(fā)生。
調查組邀請有關(guān)專(zhuān)家仔細查看了事故現場(chǎng),并對現場(chǎng)監控視頻回放分析,對導致爆燃的可能因素逐一排除。首先,監控視頻顯示,爆燃是在駕駛員站在槽車(chē)頂部將取樣器從槽車(chē)內提升時(shí)發(fā)生爆燃,取樣器未撞擊裝車(chē)口,因此排除撞擊產(chǎn)生火花。其次,槽車(chē)熄火后夾好靜電夾,車(chē)身靜電已導除,槽車(chē)頂部不存在電氣線(xiàn)路、照明、插座等電源,因此不具備產(chǎn)生電氣火花的條件。第三,罐區有明確規定,嚴禁攜帶打火機、嚴禁吸煙,駕駛員必須穿棉質(zhì)防靜電衣物進(jìn)入罐區,駕駛員入庫前,罐區進(jìn)行了安全檢查確認,視頻中也未發(fā)現火源,因此排除明火及衣物產(chǎn)生靜電的可能。
(二)行政許可基本情況
寧興液化公司于2018年6月29日取得原張家港市港口管理局核發(fā)《港口經(jīng)營(yíng)許可證》,經(jīng)營(yíng)地域為寧興液化 39 個(gè)儲罐,經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)為在港區內提供貨物裝卸、倉儲、物流服務(wù),有效期至 2021 年 6 月 28 日。
2018 年 6 月 29 日取得原張家港市港口管理局核發(fā)的
《港口危險貨物作業(yè)附證》,允許 V302 號儲罐甲苯、二甲苯、丙酮等危險貨物作業(yè)、其他 38 個(gè)儲罐列明的危險貨物品名作業(yè)以及裝車(chē)臺、碼頭許可的作業(yè)貨種,有效期至 2021 年6 月 28 日。
2018 年 1 月 26 日取得原張家港市港口管理局核發(fā)的《港口危險貨物作業(yè)安全評價(jià)(含重大危險源安全評估)報告》備案意見(jiàn),有效期 3 年。
(三)監管履職情況
2018 年 6 月,保稅區管委會(huì )與蘇州市交通運輸局簽訂賦權交接協(xié)議,協(xié)議明確保稅區管委會(huì )依法承擔港口企業(yè)安全監管職責。2019 年 7 月,保稅區安環(huán)局成立港口監督科,具體負責保稅區內港口企業(yè)日常監管工作。港口監管過(guò)程中涉及執法處置事宜,仍由市交通運輸局行使。根據保稅區和市交通運輸局商定的事項,為安全監管工作平穩過(guò)度,原港口管理局負責安全生產(chǎn)的 2 名專(zhuān)業(yè)監管人員陳亞峰和雷景沖借調到保稅區安全環(huán)保局港口監督科工作,繼續具體負責港口企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作。張家港保稅區安環(huán)局委托專(zhuān)業(yè)機構分別于 2019 年 3 月 26 日、6 月 26 日、9 月 12 日組織對寧興液化進(jìn)行安全檢查和隱患整改情況復查。4 月 11 日,配合蘇州市交通運輸局對寧興液化開(kāi)展安全檢查,共查出安全隱患 5 條;5 月 17 日,對寧興液化的隱患整改情況進(jìn)行現場(chǎng)核查,已全部整改完成。9 月 9 日,邀請港內安全專(zhuān)家對寧興液化開(kāi)展節前安全檢查,共查出問(wèn)題隱患 6 項,已全部落實(shí)整改。在該起事故中監督部門(mén)履行了主要的監管職責,但在壓緊壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面還存在不足,缺乏從人的因素去抓安全生產(chǎn)監督管理工作的手段和方法,未能督促企業(yè)嚴格執行規章制度、操作規程等各項安全生產(chǎn)規范,從而有效消除人為的動(dòng)態(tài)隱患發(fā)生。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現場(chǎng)救援處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019 年 9 月 30 日上午 7 時(shí) 40 分左右,寧興液化公司生產(chǎn)商務(wù)部出具發(fā)貨通知單允許蘇 BH5285 槽罐車(chē)提貨,7 時(shí)57分司機陳緒平駕駛槽罐車(chē)停放在22號裝車(chē)臺南側等待灌裝。8 時(shí) 09 分左右,陳緒平駕駛槽罐車(chē)倒車(chē)至 22 號裝車(chē)臺位置;8 時(shí) 22 分左右寧興液化現場(chǎng)操作部劉林操作閥門(mén)、陳緒平站在槽罐車(chē)頂配合將裝卸鶴管插入槽罐車(chē)裝車(chē)口灌裝甲苯(企業(yè)規定灌裝作業(yè)不是駕駛員工作職責),后陳緒平爬下槽罐車(chē)在東側觀(guān)察,8 時(shí) 33 分左右陳緒平再次爬上槽罐車(chē)頂。8 時(shí) 38 分左右,寧興液化公司技術(shù)計量部副經(jīng)理譚秋峰將取樣器(內放有 500 毫升玻璃取樣瓶)交給劉林,安排劉林轉交給站在槽罐車(chē)頂部的陳緒平,陳緒平將取樣器從裝車(chē)口處放入槽罐車(chē)內(按規定需灌裝結束、靜置 3-5 分鐘后再取樣),8 時(shí) 39 分左右,陳緒平在提起取樣器的過(guò)程中,甲苯爆燃,并引發(fā)火災,槽罐車(chē)起火爆炸。司機陳緒平燒傷后墜落至槽罐車(chē)尾,因槽罐車(chē)輪胎燒損,車(chē)身下墜后將陳緒平壓??;劉林全身燒傷后在地面打滾,火滅后獨自走出庫區后被 120 急救車(chē)送至張家港市第一人民醫院救治,后轉至上海長(cháng)海醫院救治。事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員撥打 119、120 電話(huà)。
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(二)現場(chǎng)救援處置情況
8 時(shí) 39 分左右事故發(fā)生后,寧興液化公司甲班操作工施云清立即關(guān)閉 V302 儲罐發(fā)貨泵,甲班班長(cháng)史志和啟動(dòng) V302 儲罐周邊的 V304、V305 儲罐(位于事故槽罐車(chē)北側)噴淋設施進(jìn)行降溫,技術(shù)計量部副經(jīng)理譚秋峰在現場(chǎng)啟動(dòng)了緊急切斷閥,公司組織人員用消防水、泡沫、手推式干粉滅火器滅火,火勢得到控制。張家港市應急管理(消防)、環(huán)保、公安等部門(mén)接到事故報告后,立即啟動(dòng)事故應急救援預案,相關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)進(jìn)行應急處置,9 時(shí) 13 分槽罐車(chē)明火撲滅,后對事故槽罐車(chē)進(jìn)行倒罐作業(yè),至晚上 20 時(shí)事故槽罐車(chē)被轉移至安全區域。事故未造成泄漏,未對長(cháng)江及周邊環(huán)境造成影響。
(三)事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成 1 人死亡,1 人重傷,直接經(jīng)濟損失約300 萬(wàn)元。
死者陳緒平,男,1972 年 3 月 25 日出生,蘇 BH5285 槽罐車(chē)司機,安徽省六安市人。傷者劉林,男,1988 年 10月 2 日出生,寧興液化公司現場(chǎng)操作部操作工,張家港市人。
(四)事故原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
在甲苯裝車(chē)過(guò)程中同時(shí)進(jìn)行取樣作業(yè),取樣器從甲苯槽罐車(chē)液相內提升時(shí)產(chǎn)生靜電放電,點(diǎn)燃槽罐車(chē)上部空間爆炸性混合氣體導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
(1) 寧興液化公司執行安全生產(chǎn)法律法規標準規范不嚴,未督促職工嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,對職工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,違章指揮外來(lái)人員在甲苯裝車(chē)過(guò)程中同時(shí)取樣作業(yè),未嚴格執行作業(yè)指導書(shū)作業(yè),對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。
(2) 寧興液化公司對外來(lái)人員管理不到位,對外來(lái)人員入庫前安全培訓流于形式,僅對未入庫的押運員進(jìn)行入庫須知,未對槽罐車(chē)司機灌裝作業(yè)中的安全風(fēng)險和防范措施進(jìn)行培訓,司機協(xié)助灌裝、取樣等作業(yè)在庫區時(shí)有發(fā)生。
(3) 監管部門(mén)在壓緊壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面還存在不足,缺乏從人的因素去抓安全生產(chǎn)監督管理工作的手段和方法,未能督促企業(yè)嚴格執行規章制度、操作規程等各項安全生產(chǎn)規范,從而有效消除人為的動(dòng)態(tài)隱患發(fā)生。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查認定,張家港寧興液化儲運有限公司“9·30”爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員和單位的處理建議
(一)建議追究刑事責任的人員
譚秋峰,寧興液化公司計量部副經(jīng)理,違反《防止靜電事故通用導則》(GB12158-2006)規定,在蘇 BH5285 槽罐車(chē)仍在灌裝甲苯的同時(shí),違章指揮陳緒平進(jìn)行取樣,取樣過(guò)程中發(fā)生爆炸事故,對該事故發(fā)生負主要責任,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
(二)有關(guān)公職人員
對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方政府有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題,已移交蘇州市紀委監委。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處理的意見(jiàn),由蘇州市紀委監委提出并按有關(guān)工作職責和程序規定處理。
(三)建議給予行政處罰的單位和人員
1.寧興液化公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴,未督促職工嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,灌裝、取樣作業(yè)未嚴格按作業(yè)指導書(shū)作業(yè),對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位;對外來(lái)人員管理不到位,未對槽罐車(chē)司機灌裝作業(yè)中的安全風(fēng)險和防范措施進(jìn)行培訓;寧興液化公司對該事故的發(fā)生負有責任,建議蘇州市應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項,給予其行政處罰。該公司?;穬拊O置在長(cháng)江沿線(xiàn),不在揚子江化學(xué)工業(yè)園內;儲罐、灌裝臺、裝卸管道使用年限較長(cháng),安全設施陳舊,升級改造難度較大,存在重大隱患,不具備安全生產(chǎn)條件,建議由行業(yè)主管部門(mén)責令其停產(chǎn)停業(yè)整頓,如仍不具備安全生產(chǎn)條件,由張家港市人民政府依據《安全生產(chǎn)法》第一百零八條予以關(guān)閉;有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其有關(guān)證照。
2.萬(wàn)權華,寧興液化公司總經(jīng)理,中共黨員,未認真履行主要負責人安全生產(chǎn)工作職責,督促檢查作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除事故隱患,對事故的發(fā)生負有責任,建議蘇州市應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,給予其行政處罰。
(四)對事故發(fā)生單位內部有關(guān)人員的處理建議
1.寧興液化公司副總經(jīng)理陳進(jìn),中共黨員,未認真履行安全總監職責,監督檢查其分管的現場(chǎng)操作部、安全環(huán)保部安全生產(chǎn)職責不到位,組織開(kāi)展現場(chǎng)作業(yè)檢查不到位,未及時(shí)消除事故隱患。陳進(jìn)對該起事故負有管理責任,建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
2.寧興液化公司安全環(huán)保部經(jīng)理陳前峰,未認真履行安全管理人員職責,未組織對槽罐車(chē)司機入庫前進(jìn)行風(fēng)險告知和安全教育培訓,安全環(huán)保部未能及時(shí)制止違章指揮、違反操作規程的行為。陳前峰對該起事故負有管理責任,建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
3.寧興液化公司現場(chǎng)操作部經(jīng)理曹曉兵,未嚴格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責任制,未督促操作工嚴格遵守作業(yè)指導規范,對操作工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。曹曉兵對該起事故負有管理責任,建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
4.寧興液化公司現場(chǎng)操作部甲班班長(cháng)史志和,對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位,未能及時(shí)制止違章指揮、違反操作規程的行為。史志和對該起事故負有管理責任,建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
5.寧興液化公司現場(chǎng)操作部操作工劉林,違反安全操作規程,未及時(shí)制止違章指揮取樣行為,劉林對該起事故負有責任,建議寧興液化公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施
針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題,為認真吸取這起事故的深刻教訓,減少類(lèi)似事故的發(fā)生,提出如下措施建議:
1.寧興液化公司必須深刻吸取“9·30”事故教訓,嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定,加強對職工安全生產(chǎn)教育和培訓力度,督促職工落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;更改取樣設施,采取封閉式取樣器,減少人為操作失誤;加大對外來(lái)人員的安全管理,入庫前進(jìn)行有效的安全風(fēng)險告知和安全生產(chǎn)教育培訓;全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。該企業(yè)要改變目前從罐車(chē)取樣的作業(yè)程序,改為從甲苯儲罐內取樣分析,合格后進(jìn)行裝車(chē)作業(yè);嚴格執行《防靜電事故通用導則》,落實(shí)可燃液體、液化烴等裝卸作業(yè)防靜電措施,裝車(chē)前全面檢查確認罐車(chē)靜電導除設施完好性,裝卸作業(yè)人員和取樣人員靜電導除情況;完善危險化學(xué)品裝卸作業(yè)指導書(shū),按照《防靜電事故通用導則》,裝車(chē)完成后必須靜電一段時(shí)間后,才能進(jìn)行取樣、檢尺、測溫等作業(yè),嚴格禁止灌裝作業(yè)與取樣作業(yè)同時(shí)作業(yè)。
2.張家港交通運輸部門(mén)必須嚴格落實(shí)行業(yè)監管責任,加大對?;穫}儲碼頭企業(yè)的安全監管力度,加強對?;凡酃捃?chē)從業(yè)人員的資格審查,加大對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓考核,督促從業(yè)人員嚴格遵守安全操作規程,堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為。
3.張家港保稅區(金港鎮)必須嚴格落實(shí)屬地監管責任,進(jìn)一步細化安全監管措施,扎實(shí)開(kāi)展?;穫}儲碼頭企業(yè)專(zhuān)項整治,排查事故隱患,督促企業(yè)隱患整改閉環(huán),防控事故發(fā)生。