2018年10月1日凌晨2時(shí)40分許，位于龍門(mén)縣平陵街道華潤水泥（惠州）有限公司發(fā)生一起因車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡的事故。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定，龍門(mén)縣人民政府成立了由縣安監、縣公安、縣監察、縣交通、縣質(zhì)監、縣經(jīng)信、縣總工會(huì )、平陵街道辦組成的龍門(mén)縣“10·1”一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、論證、問(wèn)詢(xún)取證和調查分析，查明事故經(jīng)過(guò)、原因，認定事故性質(zhì)和責任，提出建議和措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位是華潤水泥（惠州）有限公司，位于惠州市龍門(mén)縣平陵街道隘子村，營(yíng)業(yè)執照（統一社會(huì )信用代碼）為9144132475365966X9,法人代表：紀友紅，經(jīng)營(yíng)范圍：開(kāi)采石灰石、粘土礦（自采自用），生產(chǎn)及運銷(xiāo)水泥、商品混凝土。

（二）事故作業(yè)場(chǎng)所基本情況

事故作業(yè)場(chǎng)所為華潤水泥（惠州）有限公司混合料堆場(chǎng)，主要用作石膏、火山灰、黑石、砂巖、黏土等混合材料堆放。

（三）事故車(chē)輛、人員信息情況

1.涉事車(chē)輛：輪式裝載機。華潤水泥（惠州）有限公司持有車(chē)輛；車(chē)輛品牌：柳工牌；車(chē)輛型號：ZL50CN;車(chē)輛識別代碼：ZL50CNL1604381;合格證編號：YE4950000355674;駕駛者為梁秋平，男，34歲，廣東省龍門(mén)人，于2011年1月17日入職華潤水泥（惠州）有限公司從事輪式裝載機（鏟車(chē)）司機工作。

2.受害人（死者）情況：陶國結，男，50歲，江西省南昌市進(jìn)賢縣人；身份證號：360124196802191853；系跟隨萬(wàn)志良駕駛的贛C3C705(贛C45E7掛)載貨車(chē)進(jìn)入華潤水泥（惠州）有限公司混合料堆場(chǎng)的隨車(chē)人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年10月1日凌晨0時(shí)0分許，華潤水泥（惠州）有限公司安排裝載機司機梁秋平在混合料堆棚駕駛（編號303號）裝載機進(jìn)行鏟裝石料作業(yè)，約凌晨2時(shí)40分許，梁秋平在駕駛裝載機鏟裝石膏原料運往下料口途中與運送石膏進(jìn)入混合料堆棚的贛C3C705（贛C45E7掛）貨車(chē)隨車(chē)人員陶國結發(fā)生碰撞，其裝載機后輪壓倒停留在裝載機作業(yè)區域的陶國結，造成陶國結當場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，梁秋平立即打電話(huà)給當班班長(cháng)李志平求救；當班班長(cháng)李志平和贛C3C705（贛C45E7掛）貨車(chē)司機萬(wàn)志良等人，立即通知華潤水泥（惠州）有限公司有關(guān)負責人，并立即打110報警和通知120救援求助。隨即華潤水泥（惠州）有限公司接報事故后馬上組織相關(guān)人員進(jìn)行搶救；凌晨2時(shí)46分，公安干警和120救護人員和政府部門(mén)工作人員相繼到達事故現場(chǎng)參與搶救，凌晨3時(shí)28分，現場(chǎng)醫護人員確認傷者陶國結搶救無(wú)效死亡。

（二）事故造成人員傷亡和直接損失情況

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約76.3368萬(wàn)元。

（三）事故善后處置情況

事故發(fā)生后，平陵街道辦事處和華潤水泥（惠州）有限公司分別成立“10·1”事故善后處理工作小組對死者家屬進(jìn)行慰問(wèn)安撫和開(kāi)展善后工作。經(jīng)當事雙方協(xié)商，達成共識并簽訂賠償協(xié)議，死者遺體于2018年10月5日已火化，家屬已返程。相關(guān)善后處置措施得當，平穩有序。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1、死者陶國結安全意識淡薄，缺乏必要的防范事故意識，在運行中的裝載機作業(yè)區域停留，且未能提前警示裝載機駕駛人員的行為，將自身置于極為危險的境地，導致自身被裝載機碾壓，是事故發(fā)生的直接原因；

2、梁秋平駕駛裝載機進(jìn)行鏟裝石料作業(yè)過(guò)程中，其未能仔細觀(guān)察裝載機周邊情況，在駕駛裝載機鏟裝作業(yè)過(guò)程中將停留在裝載機作業(yè)區域的陶國結碾壓，是事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

1、華潤水泥（惠州）有限公司在日常安全生產(chǎn)管理工作中，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全教育培訓不嚴格，生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不嚴密，安全隱患排查不到位，設備設施維護不及時(shí)，對外來(lái)人員和外來(lái)車(chē)輛管理不完善。

2、相關(guān)職能部門(mén)和鄉鎮政府履行工礦商貿企業(yè)安全監管職責不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故是一起車(chē)輛傷害引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員的建議

死者陶國結安全意識淡薄，缺乏必要的防范事故意識，在運行中的裝載機作業(yè)區域停留，且未能提前警示裝載機駕駛人員的行為，將自身置于極為危險的境地，導致自身被裝載機碾壓，對事故負有直接責任，鑒于本人在此次事故中已死亡，建議不予追究相關(guān)責任。

（二）對事故有關(guān)責任人員處理建議

1、梁秋平，廣東龍門(mén)人，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司裝載機駕駛員。在駕駛裝載機鏟裝作業(yè)過(guò)程中將停留在裝載機作業(yè)區域的陶國結碾壓，對事故發(fā)生負有責任,建議由公安機關(guān)對其行為作進(jìn)一步調查處理。

2、張小雄，男，中共黨員，華潤水泥（惠州）有限公司總經(jīng)理，負責企業(yè)全面工作，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由安全監管部門(mén)依法對其給予行政處罰。

3、劉立超，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司儲運部經(jīng)理，負責儲運部日常管理工作。對事故發(fā)生負有管理責任，建議華潤水泥（惠州）有限公司根據企業(yè)內部規定，對其做出處理并報事故調查組備案。

4、晉江濤，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司安全環(huán)保部助理經(jīng)理，負責環(huán)保和安全工作。對事故發(fā)生負有管理責任，建議華潤水泥（惠州）有限公司根據企業(yè)內部規定，對其做出處理并報事故調查組備案。

（三）對事故責任單位的處理建議

華潤水泥（惠州）有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不嚴密，對外來(lái)車(chē)輛和外來(lái)人員進(jìn)入廠(chǎng)區疏于管理，安全生產(chǎn)教育和培訓不嚴格，安全隱患排查不到位，設備設施維護不及時(shí)，建議由安全監管部門(mén)依法對其給予行政處罰。

（四）其他處理建議

建議龍門(mén)縣安全生產(chǎn)委員會(huì )對龍門(mén)縣安全生產(chǎn)監督管理局和平陵街道辦事處給予通報批評。龍門(mén)縣安全監管局監管三股股長(cháng)向龍門(mén)縣安全生產(chǎn)監督管理局做出書(shū)面檢查，平陵街道辦事處安監所所長(cháng)向平陵街道辦事處做出書(shū)面檢查。

五、事故防范措施建議

（一）進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)責任意識

全縣各鄉鎮（場(chǎng)、街道、管委會(huì )），各有關(guān)部門(mén)要深刻汲取龍門(mén)縣“10·1”一般事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全監管責任；要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導責任、部門(mén)監管責任、企業(yè)主體責任，把“生命至上、安全發(fā)展”的理念貫穿到生產(chǎn)管理經(jīng)營(yíng)和各項社會(huì )活動(dòng)的全過(guò)程，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實(shí)維護人民群眾生產(chǎn)生命財產(chǎn)安全。

（二）狠抓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)

華潤水泥（惠州）有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)制度和規程，加強對生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所危險性的辨識和對員工的安全教育培訓，確保作業(yè)人員熟練掌握作業(yè)風(fēng)險和崗位操作技能。在公司開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保消除事故隱患，杜絕類(lèi)似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。

（三）強化屬地政府和行業(yè)部門(mén)監管責任落實(shí)

各鄉鎮、各負有安全生產(chǎn)監督管理職能的部門(mén)要進(jìn)一步履行安全生產(chǎn)監管職責，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，全面加強工礦商貿安全管理各項工作。準確掌握轄區內重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險點(diǎn)、危險源的底數和情況，建立完善監管臺賬，強化安全培訓和宣傳教育，指導企業(yè)加強安全管理，加強對企業(yè)關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場(chǎng)所的監督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。