攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司

“3·3”觸電事故調查報告

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2020年3月3日上午8點(diǎn)35分左右

（二）事故地點(diǎn)：攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司硫磺制酸車(chē)間鼓風(fēng)機高壓配電室

（三）事故類(lèi)型：觸電

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

（五）直接經(jīng)濟損失：約180萬(wàn)元

二、事故經(jīng)過(guò)和應急救援、報告情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

2020年3月3日，設備科根據企業(yè)計劃安排對硫酸車(chē)間進(jìn)行停機檢修。

8:00分，硫酸車(chē)間崗位通知公司高壓配電室停供硫酸車(chē)間高壓鼓風(fēng)機電源；8:15分，電儀科副科長(cháng)周興組織電工班6人在電工班值班室進(jìn)行班前會(huì )，布置工作任務(wù)，交代安全注意事項；8:25分周興帶隊電工班何繼元、茍祥（死者）到達硫酸車(chē)間風(fēng)機啟動(dòng)柜旁，做檢修前工作準備；

8:31分周興電話(huà)確認高壓配電室內硫酸鼓風(fēng)機電源已分閘；8:32分，電儀科科長(cháng)董繼鵬再次電話(huà)聯(lián)系高壓配電室吳銳，確認硫酸鼓風(fēng)機電源已分閘，并安排拉出硫酸鼓風(fēng)機高壓中置柜小車(chē)；8:33分，周興安排何繼元、茍祥對硫酸車(chē)間高壓鼓風(fēng)機電纜進(jìn)行放電操作及后續電纜拆除操作，并要求相互做好安全監護；

8:35分，茍祥在放電操作后對鼓風(fēng)機進(jìn)線(xiàn)電纜進(jìn)行拆除時(shí)發(fā)生觸電，何繼元立即對茍祥開(kāi)展施救；8:35分，硫酸車(chē)間主任鐘彬電話(huà)通知安全科副科長(cháng)羅松及生產(chǎn)調度，電儀科科長(cháng)董繼鵬正好抵達硫酸車(chē)間檢查檢修工作，看到事故發(fā)生后，逐級進(jìn)行了上報并撥打120急救電話(huà)；9:05分，120急救人員到達事故現場(chǎng)立即開(kāi)展搶救工作；

9:38分，120急救人員經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效宣布茍祥死亡。

（二）事故搶救、善后處理和報告情況。

事故發(fā)生后，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司立即向釩鈦高新區應急管理與生態(tài)環(huán)境局等相關(guān)單位進(jìn)行了報告，接到報告后，相關(guān)單位負責人員迅速趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行查看，并提出保護現場(chǎng)、善后處理、事故調查等意見(jiàn)和工作要求。

三、事故原因及性質(zhì)

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規定和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權釩鈦高新區管委會(huì )對轄區一般生產(chǎn)安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2020〕9號）文件授權，釩鈦高新區管委會(huì )于2020年3月4日成立事故調查組，對此次事故依法進(jìn)行調查。事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開(kāi)展事故調查，通過(guò)調查取證，認定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：

（一）直接原因。

違章操作、設備缺陷是導致本次事故發(fā)生的直接原因。硫磺制酸車(chē)間10KV硫酸鼓風(fēng)機真空斷路器和真空接觸器有一相接電粘連，加之隔離開(kāi)關(guān)損壞、長(cháng)期處于閉合狀態(tài)，設備存在缺陷；檢修人員在作業(yè)前電機已停轉，認為設備已斷電，但設備一相有電，茍祥未對設備采取驗電、掛接地線(xiàn)等安全措施就開(kāi)始進(jìn)行拆除作業(yè)，在拆卸鼓風(fēng)機進(jìn)線(xiàn)電纜螺栓時(shí)觸電，造成茍祥死亡。

（二）間接原因。

1.設備安全性能差，安全隱患排查不到位。硫酸風(fēng)機的真空斷路器和真空接觸器均是2007年投入使用，設備老化嚴重，接點(diǎn)易粘連；隔離開(kāi)關(guān)已損壞3年左右，安全裝置失效未及時(shí)更換；高壓配電室硫酸風(fēng)機的綜合性保護裝置以及電氣控制室后臺監控系統已損壞，設備故障不能及時(shí)報警；當班維修作業(yè)人員沒(méi)有對設備的安全狀態(tài)進(jìn)行確認，其他當班維修人員的未及時(shí)發(fā)現不安全行為并予以制止或糾正，導致事故發(fā)生。

2.安全管理制度執行不嚴。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電氣設備檢修未執行停送電確認制度（包括操作票及確認、驗電、掛接地線(xiàn)、設置隔離、掛警示牌等），停送電作業(yè)僅靠電話(huà)確認。

3.安全教育培訓不到位。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司未認真落實(shí)安全主體責任，對員工安全生產(chǎn)工作管理不足，對作業(yè)人員的安全教育培訓未充分結合現場(chǎng)實(shí)際，缺乏針對性和有效性，培訓效果不好。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律、法規規定，事故調查組依據事故調查核實(shí)的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下建議：

（一）攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司。未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全教育培訓欠缺，風(fēng)險管控和隱患排查治理欠缺，未嚴格督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的操作規程，是本次事故責任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由市應急管理局對其處以二十五萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（二）鄭照義，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司總經(jīng)理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患的職責”，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十罰款”之規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以年收入百分之三十的罰款。

（三）蔣再春，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司設備副總經(jīng)理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當每日按規程對本單位安全生產(chǎn)管理制度的執行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監督檢查。發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)時(shí)應當及時(shí)制止或糾正，對檢查中發(fā)現的安全生產(chǎn)問(wèn)題，應當立即予以處理，不能處理的，應當及時(shí)報告有關(guān)負責人，接到報告的有關(guān)負責人應當對已經(jīng)發(fā)現的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應當記錄在案”的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對蔣再春處以八千元的罰款。

（四）童登建，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對童登建處以八千元的罰款。

（五）董繼鵬，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科科長(cháng)。電儀科作為設備安全責任部門(mén)，對電氣設備存在的問(wèn)題評估分析不足，未及時(shí)發(fā)現并消除電氣設備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由市應急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（六）馬俊杰，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)。安全環(huán)?？谱鳛榘踩熑尾块T(mén)，對電氣設備存在的問(wèn)題評估分析不足，未及時(shí)發(fā)現并消除電氣設備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對馬俊杰處以六千元的罰款。

（七）周興，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科副科長(cháng)。對電氣設備存在的問(wèn)題評估分析不足，未及時(shí)發(fā)現并消除電氣設備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。

依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（八）茍祥，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科職工。安全意識淡薄，對現場(chǎng)危險因素辨識不清，違章作業(yè)，應對本次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認真落實(shí)規章制度，加強對員工的管理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應該深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理體系，認真落實(shí)安全管理規章制度，落實(shí)作業(yè)票制度，督促員工嚴格執行崗位安全技術(shù)操作規程，加強現場(chǎng)設備安全檢查、巡查工作，及時(shí)發(fā)現并制止、糾正員工違章行為；加強對安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，認真落實(shí)企業(yè)安全主體責任，加強本單位從業(yè)人員統一管理，加強崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，確保培訓質(zhì)量和效果。

（二）加強隱患排查治理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應加強隱患排查治理，制定全面有效的現場(chǎng)安全檢查方案，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患；進(jìn)一步提升風(fēng)險管控能力，對作業(yè)崗位應設置有效隔離設施和醒目的安全警示標示，從本質(zhì)安全措施預防違章作業(yè)；立即對全廠(chǎng)設施設備進(jìn)行安全隱患排查，對存在生產(chǎn)安全事故隱患的老舊設施設備進(jìn)行更換。

（三）加強安全教育培訓。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應制訂實(shí)施針對性和實(shí)用性的培訓方案，加強員工的崗位安全操作規程教育培訓工作，提高員工對安全風(fēng)險的辨識和防范能力，嚴格考核制度，未經(jīng)培訓或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

來(lái)源：攀枝花市應急管理局

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