2020年6月16日在奈曼旗固日班花蘇木內蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司（吉利風(fēng)電場(chǎng)）風(fēng)機葉片維修過(guò)程中發(fā)生一起突發(fā)疾病死亡事故，造成1人死亡。

這本是一場(chǎng)可以避免的事故，其實(shí)，相關(guān)單位早在2018年組織員工入職健康檢查中，就檢查到死者高亮亮心電圖項目檢查結果為竇性心動(dòng)過(guò)緩，檢查結論及建議為大致正常，“大致正常”和“正?！敝g還是有很大區別的，用人單位毅然選擇錄用此人。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，奈曼旗人民政府于2020年6月18日成立了事故調查組，調查組由旗應急管理局局長(cháng)任組長(cháng)，旗紀委監委、人社局、總工會(huì )、發(fā)改委、公安局、固日班花蘇木政府、供電公司相關(guān)負責同志為成員，全面負責事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，對事故性質(zhì)進(jìn)行了認定。

一、相關(guān)單位概況

（一）廣東明陽(yáng)風(fēng)電產(chǎn)業(yè)集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)明陽(yáng)公司），法定代表人張傳衛，公司地址位于廣東省中山市火炬開(kāi)發(fā)區，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)力發(fā)電主機裝備及相關(guān)電力電子產(chǎn)品；風(fēng)電工程技術(shù)及風(fēng)力發(fā)電相關(guān)技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。于2010年9月與內蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司簽訂風(fēng)力發(fā)電機組采購合同，合同范圍為：內蒙古華電秦天風(fēng)電49.5MW工程（33臺風(fēng)機型號MY1.5se-82/70單機容量1500KW低溫型）風(fēng)力發(fā)電機組及附屬設備。按照合同約定，明陽(yáng)公司在質(zhì)保期內負責風(fēng)機設備的檢修維護工作，風(fēng)機葉片質(zhì)保期為20年，至今為止運行第7年，還未出質(zhì)保期。

（二）內蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)秦天公司），法定代表人王繼弘，公司地址位于奈曼旗大沁他拉鎮，經(jīng)營(yíng)范圍：風(fēng)電場(chǎng)的開(kāi)發(fā)建設、風(fēng)電技術(shù)咨詢(xún)、服務(wù)、風(fēng)機零部件及專(zhuān)用工具研發(fā);風(fēng)力發(fā)電。該公司主要經(jīng)營(yíng)吉利風(fēng)電場(chǎng)。

（三）華電福新能源蒙東分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)蒙東分公司），公司類(lèi)型為股份有限公司分公司（國有控股），公司地址位于內蒙古通遼市明仁大街東段，公司負責人為王繼弘，經(jīng)營(yíng)范圍：電力建設；電力技術(shù)、管理咨詢(xún)，電力資源綜合利用，環(huán)保及其它高新技術(shù)開(kāi)發(fā)；煤炭、礦產(chǎn)品、鋼材、電子設備、機電設備、五金交電、建筑材料銷(xiāo)售。蒙東分公司主要負責吉利風(fēng)電場(chǎng)、街基風(fēng)電場(chǎng)和久合風(fēng)電場(chǎng)三家風(fēng)電場(chǎng)的安全生產(chǎn)、人員管理等一切事務(wù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2020年6月16日天氣晴，最高氣溫33℃，最低氣溫18℃，西南風(fēng)3級，相對濕度0.5%，紫外線(xiàn)最弱，空氣質(zhì)量32，能見(jiàn)度良好,經(jīng)現場(chǎng)調查及調取“120”救助電話(huà)錄音等證據，經(jīng)過(guò)如下：

14時(shí)30分，明陽(yáng)公司運維人員高亮亮、汪棉良在領(lǐng)取工作票后，與吉利風(fēng)電場(chǎng)員工王俏、張金陽(yáng)一同駕車(chē)到18號風(fēng)機機位進(jìn)行風(fēng)機葉片檢查工作。到達現場(chǎng)后，高亮亮、汪棉良首先將風(fēng)機底座下面的電源切斷，然后二人先后分別通過(guò)塔內升降機進(jìn)入塔頂機艙，在機艙內用盤(pán)車(chē)調整葉片角度呈水平狀態(tài)，按下液壓制動(dòng)按鈕，插上安全插銷(xiāo)，在做好防止風(fēng)機旋轉的措施后高亮亮、汪棉良分別進(jìn)入風(fēng)機葉片兩側內腔進(jìn)行檢查工作。16時(shí)20分左右，汪棉良在進(jìn)入到葉片內15-20米的距離，聽(tīng)到高亮亮通過(guò)敲擊葉片中間腹板求救。高亮亮對汪棉良說(shuō)：“汪哥，我身體不舒服”，汪棉良問(wèn)高亮亮：“咋不舒服？”，高亮亮回答：“難受?！贝藭r(shí)汪棉良想要回到機艙到高亮亮那側看看他，由于葉片內空間狹小衣服被掛在避雷線(xiàn)的膠面上出不來(lái)。汪棉良用手機撥打120電話(huà)求救，說(shuō)：“我是奈曼風(fēng)電場(chǎng)的，進(jìn)入葉片內出不來(lái)了，我不知道這是什么地方”，掛斷電話(huà)后向風(fēng)機機艙內的王俏、張金陽(yáng)呼救。王俏聽(tīng)到呼救聲后一邊讓張金陽(yáng)給吉利風(fēng)電場(chǎng)打電話(huà)叫人，一邊到輪轂處與汪棉良進(jìn)行言語(yǔ)溝通，汪棉良對王俏說(shuō)：“高亮亮在葉片里暈倒了，趕緊打電話(huà)救人”，王俏安撫汪棉良說(shuō)已經(jīng)打電話(huà)叫人了。16時(shí)50分左右，吉利風(fēng)電場(chǎng)陳宇、陳日新到達現場(chǎng)，18時(shí)左右，明陽(yáng)公司員工薛朋、馮超到達現場(chǎng)。

(二)事故救援情況。

陳宇等救援人員到達現場(chǎng)后，立即通過(guò)繩索對受困人員開(kāi)展施救，同時(shí)陳宇撥打了120急救電話(huà)。由于風(fēng)機葉片空間狹小，溫度較高，施救難度較大，救援人員多次進(jìn)入葉片內施救均未成功。汪棉良在喝水補充體力后自行從葉片內出來(lái)，在機艙內稍作休息后于21時(shí)左右在救援人員協(xié)助下到達基底，經(jīng)醫護人員檢查其傷情后到120救護車(chē)休息。救援人員在21時(shí)45分左右將高亮亮救至基底，醫護人員在采取急救措施后，建議立即將高亮亮和汪棉良去旗醫院搶救，22時(shí)30分左右，急診大夫在搶救時(shí)發(fā)現高亮亮已無(wú)生命體征，確診死亡其原因為心源性猝死。

三、事故造成的人員傷亡情況

本起事故造成1人死亡。死者高亮亮，男，30歲，系河北省定州市人。

四、事故發(fā)生原因

死者高亮亮在工作場(chǎng)所內突發(fā)疾?。ㄡt院診斷證明），由于工作場(chǎng)所空間狹小，空氣流通不暢且溫度較高，加劇了病情，死者失去意識，增加了救援難度。同時(shí)事故發(fā)生地點(diǎn)在荒漠地帶距離城區路途較遠，部分救援人員不清楚到達現場(chǎng)路線(xiàn)，救援難度大，救援時(shí)間較長(cháng)，錯過(guò)了最佳搶救時(shí)間。

五、事故性質(zhì)

調查認定，內蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司（奈曼旗固日班花轄區）風(fēng)電突發(fā)疾病死亡“6·16”事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故。

死者自身方面，是由于其在工作場(chǎng)所突發(fā)疾病死亡。主要原因有：事故發(fā)生后，奈曼旗人民醫院為死者高亮亮出具的居民死亡醫學(xué)證明書(shū)中死亡原因為心源性猝死；明陽(yáng)公司在2018年組織員工入職健康檢查中死者高亮亮心電圖項目檢查結果為竇性心動(dòng)過(guò)緩，檢查結論及建議為大致正常；死者高亮亮在葉片檢查過(guò)程中感覺(jué)身體不適向同伴汪棉良求救說(shuō)自己難受，被困在葉片中；通過(guò)對其家屬了解得知死者高亮亮家庭有遺傳心臟病史，其母親不久前做完心臟手術(shù)，并且在對其妻子許娜和其父親高志軍的詢(xún)問(wèn)中對高亮亮因疾病死亡均無(wú)異議。

事故救援方面，各部門(mén)履行應急救援職責，積極開(kāi)展施救行動(dòng)。汪棉良在得知高亮亮被困在葉片內，撥打了120急救電話(huà)并向風(fēng)機機艙內的人員王俏、張金陽(yáng)呼救，張金陽(yáng)馬上向吉利風(fēng)電場(chǎng)報告。在接到事故報告后，場(chǎng)長(cháng)陳宇第一時(shí)間組織人員趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展施救工作，并撥打了120和119救援電話(huà)。到達事故現場(chǎng)后救援人員不斷嘗試各種救援辦法，120醫護人員兩次登上風(fēng)機機艙準備對受困人員進(jìn)行急救，119消防救援因不知具體路線(xiàn)在行駛至半路時(shí)現場(chǎng)救援人員已將受困者救出。

公司管理方面，相關(guān)單位并無(wú)管理失職行為。明陽(yáng)公司對外派人員定期進(jìn)行安全培訓，發(fā)放作業(yè)排查指導書(shū)，培訓合格后根據工作計劃安排人員到各個(gè)風(fēng)電場(chǎng)工作，并要求工作人員服從當地風(fēng)電場(chǎng)的培訓及安全管理；蒙東分公司建立了安全生產(chǎn)組織機構，安全生產(chǎn)制度健全，安全管理人員持證上崗，定期召開(kāi)周例會(huì )及月度安全分析會(huì )議，不定期對所管理公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查并下達安全生產(chǎn)監督通知書(shū)要求對發(fā)現的問(wèn)題隱患進(jìn)行整改；秦天公司定期對員工進(jìn)行安全教育培訓，對外來(lái)人員實(shí)行再教育并進(jìn)行考核，對上崗員工進(jìn)行安全技術(shù)交底并嚴格執行工作票制度，制定了風(fēng)機運行規程和風(fēng)電機組檢修規程，定期對各風(fēng)電機組進(jìn)行巡視并建立隱患排查臺賬，建立了應急預案并進(jìn)行演練。

綜上所述，內蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司風(fēng)電維修突發(fā)疾病死亡“6·16”事故是由于死者高亮亮在工作場(chǎng)所突發(fā)疾病死亡的事故，屬于非生產(chǎn)安全事故。

                            內蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司 （奈曼旗固日班花轄區）

                         風(fēng)電維修突發(fā)疾病死亡 “6·16”事故調查組

                          2020年8月6日

來(lái)源：風(fēng)電頭條