2019年5月25日上午8時(shí)03分，位于建湖縣高作鎮的鹽城錦能達石油機械有限公司鍛壓車(chē)間發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約93萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和市政府《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）規定和全市安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議精神相關(guān)要求，市政府委托市應急管理局會(huì )同市公安局、總工會(huì )等部門(mén)和單位組成事故調查組對該起事故進(jìn)行調查。同時(shí)，事故調查組邀請市監委派員，并聘請技術(shù)專(zhuān)家參加事故調查。事故調查組通過(guò)查勘事故現場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據技術(shù)專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，現已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，對相關(guān)事故責任單位和責任人員提出了處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

鹽城錦能達石油機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)錦能達公司），

位于建湖縣高作鎮西站工業(yè)園區，江蘇鹽城建湖縣明珠西路668號，屬于專(zhuān)用設備制造業(yè)行業(yè)，注冊資本金100萬(wàn)元整，法定代表人崔洪權，統一社會(huì )信用代碼91320925586649455Y，該公司成立于2011年12月5日，經(jīng)營(yíng)范圍：石油機械、工程機械及配件制造、銷(xiāo)售；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）。主要從事加工各類(lèi)行星架坯件等模鍛件，經(jīng)鍛壓一次成型。

（二）事故所在車(chē)間情況

該公司廠(chǎng)房面積約1900平方米，有下料車(chē)間和鍛造車(chē)間各一個(gè)。發(fā)生事故的鍛造車(chē)間東西長(cháng)約25米，南北寬約21米，擁有750kw中頻感應加熱爐，750kg空氣錘，摩擦壓力機，沖床等多臺大型鍛造設備。（設備布置情況見(jiàn)圖1）。

圖1 事故現場(chǎng)勘查示意圖

（三）事發(fā)設備有關(guān)情況

1 . 摩擦壓力機情況

事故發(fā)生在摩擦壓力機二層平臺，距地面約4.3米，二層平臺四周設有高1.1米的護欄。公司于2011年購進(jìn)25000KN雙盤(pán)摩擦壓力機，JA53-2500A型，青島聚鑫鍛壓機械有限公司生產(chǎn)。外觀(guān)尺寸7000×5300×9780mm，機器重194T,頂料方式：液壓頂料，主電機功率111KW×2,最大頂料力80T，最大頂料行程250mm，公稱(chēng)力2500T，滑塊行程800mm，行程次數9次/分鐘，裝模高度700m，工作臺墊板厚度280mm，工作臺面尺寸:左右1200mm，前后1560mm,滑塊底面尺寸：左右1060mm，前后1560mm。

2. 摩擦壓力機工作原理

經(jīng)查閱相關(guān)資料，摩擦壓力機是一種采用摩擦驅動(dòng)方式的螺旋壓力機，又稱(chēng)雙盤(pán)摩擦壓力機，它利用飛輪和摩擦盤(pán)的接觸傳動(dòng)，并借助螺桿與螺母的相對運動(dòng)原理而工作。主要用于機械制造、汽車(chē)、拖拉機和航空等工業(yè)中的沖壓車(chē)間、鍛造車(chē)間及模鍛車(chē)間，也可進(jìn)行沖裁。

其工作原理為：電動(dòng)機通過(guò)三角帶帶動(dòng)主軸和裝在主軸上的摩擦盤(pán)旋轉(從機器左側看為順時(shí)針旋轉)，當主軸達到額定轉速時(shí)，壓力機進(jìn)入工作狀態(tài)。

按壓自動(dòng)工作按鈕，制動(dòng)器松開(kāi)，左側操縱氣缸進(jìn)氣，主軸向右移動(dòng)，左摩擦盤(pán)壓緊飛輪，由于螺旋副作用使飛輪的轉動(dòng)轉變?yōu)榛瑝K向下的直線(xiàn)運動(dòng)，并儲蓄能量，當滑塊接近工件時(shí)，速度達到最大值滑塊與工件接觸，飛輪釋放能量，使工件變形，此時(shí)滑塊處于最下位置。在滑塊接觸工件的同時(shí)，換向開(kāi)關(guān)發(fā)出信號，使左操縱氣缸排氣，主軸復位，并接通主軸右端操縱的電磁閥，右操縱缸通氣。主軸向左移動(dòng)，右摩擦盤(pán)壓緊飛輪，飛輪做相反旋轉，帶動(dòng)滑塊上升，當滑塊上升到預定位置，右操作缸排氣，主軸復位，滑塊向上滑行，制動(dòng)器制動(dòng)，滑塊停在最高位置，一個(gè)工作循環(huán)結束。

發(fā)生事故的摩擦壓力機現場(chǎng)圖片如下：

（四）鍛造車(chē)間工作分工情況

鍛造車(chē)間共有9名工人，其中，劉為洋任生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)、車(chē)間主任兼安全員。鍋爐工：劉成彬、徐兆林；摩擦壓力機操作工：陸廣波；機械手操作工：朱文山；輔助工：王加友、趙洪亮、余來(lái)煥、曾為標。曾為標主要負責檢收沖床沖壓出的邊角料。另外，曾為標配合陸廣波在每天上午6點(diǎn)50分前和下午12點(diǎn)左右，摩擦壓力機開(kāi)機前對其進(jìn)行螺栓緊固等維護保養。正常操作時(shí)，陸廣波和曾為標一起攀上平臺，一人操作，一人監護。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月25日上午7時(shí)50分左右，摩擦壓力機在完成10個(gè)批次物品后，發(fā)現物品外觀(guān)質(zhì)量不好，需調整模具。操作工陸廣波按動(dòng)操作臺上按鈕實(shí)施停機后，陸廣波和朱文山來(lái)到摩擦壓力機南側對模具進(jìn)行調整和緊固螺栓，約8分鐘左右模具調整完畢。8時(shí)01分，曾為標未穿戴安全帶等高處作業(yè)勞保用品，從壓機東側鐵制爬梯爬上約4.3米高的摩擦壓力機二層平臺檢查飛輪螺栓。8時(shí)02分，陸廣波和朱文山一前一后從摩擦壓力西側繞道至北側操作臺前。此時(shí)，有操作人員按動(dòng)了摩擦壓力機啟動(dòng)按鈕，設備啟動(dòng)，8時(shí)03分，曾為標從摩擦壓力機二層平臺上拋落至設備北側地面。

（二）事故救援及善后處理情況

現場(chǎng)人員發(fā)現曾為標拋落地面時(shí)，頭部朝南，趴在地面，立即向生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)劉為洋報告。8時(shí)13分，劉為洋趕到現場(chǎng)并撥打了 “120”急救電話(huà)。約8時(shí)30分，“120”救護車(chē)趕到現場(chǎng)將傷者送至建湖縣人民醫院北院實(shí)施搶救。9時(shí)左右，曾為標經(jīng)搶救無(wú)效死亡。護送曾為標去醫院搶救的總經(jīng)理崔洪權立即撥打“110”，并于10時(shí)左右向高作鎮經(jīng)貿中心報告事故情況。高作鎮政府在初步核實(shí)后，于12時(shí)左右向縣應急管理局報告。當日上午，高作鎮安監站、派出所和縣刑警大隊派員察看了事發(fā)現場(chǎng)。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，高作鎮政府和高作鎮派出所協(xié)助開(kāi)展善后處理工作，穩控死者家屬情緒。2019年5月28日，錦能達公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

曾為標，男，1968年9月2日出生，公民身份號碼：320925196809026116，住址：建湖縣鐘莊街道鐘西居委會(huì )光芒組17號。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約93萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

違反《生產(chǎn)設備安全衛生設計總則》（GB 5083-1999）第5.10.2條“需要進(jìn)行檢查和維修的部位，必須能處于安全狀態(tài)。需要定期更換的部件，必須保證其裝配和拆卸沒(méi)有危險”要求及違反企業(yè)制定的《摩擦壓力機安全操作規程》第13條“飛輪轉動(dòng)時(shí)不允許機床調整，不允許任何人上維修護欄進(jìn)行維修工作”要求。車(chē)間工人曾為標在摩擦壓力機未斷電停機情況下，未穿戴安全帶，違規進(jìn)入摩擦壓力機二層平臺，對飛輪螺栓進(jìn)行檢查緊固，被恢復運行的飛輪甩落至設備北側8.7米的地面。

（二）間接原因

1.安全教育培訓缺失。錦能達公司違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第30號）第五條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)”的規定。曾為標經(jīng)常在墜落高度基準面2米以上有可能墜落的摩擦壓力機二層平臺作業(yè)，未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證，違規從事高處作業(yè)。也未對其進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)交底。

2.安全警示標識設置缺失。錦能達公司在易發(fā)生墜落的高處作業(yè)場(chǎng)所等地點(diǎn)未設置“當心墜落”安全標志；在易發(fā)生機械卷入、軋壓、碾壓、剪切等機械傷害的作業(yè)地點(diǎn)未設置“當心機械傷人”安全標志；設備檢維修也未設置“設備停電檢維修”警示牌。

3.危險作業(yè)管理缺失。錦能達公司未嚴格落實(shí)危險作業(yè)安全管理責任，未認真進(jìn)行風(fēng)險辨識，未對設備運行、檢維修、高處作業(yè)進(jìn)行危險識別并落實(shí)安全保障措施，未嚴格執行危險作業(yè)票證審批制度，現場(chǎng)監護不到位，未佩戴安全帶即進(jìn)行高處作業(yè)。

4.事故隱患排查治理缺失。錦能達公司未按規定根據該公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)現狀特點(diǎn)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估，安全檢查和隱患排查整改監控不到位，事故防范措施不落實(shí)，未能及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)現場(chǎng)和安全管理中存在的“三違”行為和事故隱患。

5.建湖縣高作鎮政府、建湖縣應急管理局安全監管工作不到位。安全檢查和隱患排查整改工作不實(shí)不細，對企業(yè)規范化管理要求不高。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，鹽城錦能達石油機械有限公司“5·25”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)部門(mén)和單位履職情況

（一）高作鎮人民政府

今年以來(lái)，該鎮圍繞企業(yè)主體責任落實(shí)、雙重預防機制建設、隱患治理、行政執法等重點(diǎn)工作，推動(dòng)全鎮安全生產(chǎn)工作。

鎮安監站作為全鎮安全生產(chǎn)工作綜合管理機構，配備了3名工作人員，具體工作如下：一是召開(kāi)會(huì )議專(zhuān)題落實(shí)市縣重要會(huì )議精神。三次召開(kāi)了全鎮各條線(xiàn)安全會(huì )議、安委會(huì )全體成員會(huì )議和安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行部署，并下發(fā)了大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)方案。行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，共開(kāi)展大檢查2次、專(zhuān)項檢查1次、安全督查（抽查）4次，共檢查企業(yè)49家，復查22家，累計排查隱患204條，均全部落實(shí)整改措施。今年年初，該鎮與錦能達公司簽訂了《安全生產(chǎn)目標責任狀》，根據該鎮《2019年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃》安排，1月份，鎮安監站對錦能達公司開(kāi)展了安全檢查，共排查整改3條安全隱患。根據專(zhuān)項行動(dòng)部署，5月份，鎮安監站到錦能達公司共排查5條安全隱患，并出具整改指令，要求5月30日前完成整改。

經(jīng)查，高作鎮人民政府安全生產(chǎn)工作雖按要求部署落實(shí)，但對企業(yè)未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識、未設置安全標志等問(wèn)題督促整改不到位。存在大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展不力、隱患排查治理力度不大等問(wèn)題。

（二）建湖縣應急管理局

今年以來(lái)，該局按照省市工作部署，在全縣重點(diǎn)開(kāi)展了“防風(fēng)險、除隱患、遏事故”專(zhuān)題大排查大整治活動(dòng)。工商貿科作為該局負責工商貿企業(yè)安全監管的職能科室，依照活動(dòng)部署，結合年度安全生產(chǎn)監管執法檢查計劃和重點(diǎn)監管企業(yè)名單的有關(guān)要求，著(zhù)重在冶金鑄造、粉塵涉爆、有限空間、非煤礦山、煙花爆竹等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，圍繞落實(shí)主體責任、開(kāi)展教育培訓、現場(chǎng)風(fēng)險辨識、隱患排查治理等方面開(kāi)展監管執法。一是對冶金企業(yè)開(kāi)展執法檢查，對主要負責人進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。二是對粉塵涉爆企業(yè)開(kāi)展全面隱患排查，落實(shí)了縣鎮兩級管控責任。三是對全縣涉及有限空間作業(yè)的工貿企業(yè)進(jìn)行了專(zhuān)項整治，明確縣和鎮區的監管責任。

經(jīng)查，建湖縣應急管理局安全生產(chǎn)工作雖按要求進(jìn)行了部署，對重點(diǎn)監管企業(yè)進(jìn)行了監督管理，但對一般非重點(diǎn)監管工貿企業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識、隱患排查治理等問(wèn)題檢查不到位；對鎮安監站開(kāi)展監管業(yè)務(wù)工作監督檢查、指導不到位。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故相關(guān)人員責任認定及處理建議

1．陸廣波，男，錦能達公司鍛造車(chē)間雙盤(pán)摩擦壓力機儀表操作工。未認真履行崗位安全生產(chǎn)職責，未掛“停電檢修牌”即進(jìn)行停電檢修作業(yè)；涉嫌復機操作，復機操作時(shí)對周?chē)h(huán)境風(fēng)險認識不足，檢查不細，對曾為標違章冒險作業(yè)行為失察，對事故的發(fā)生負有責任。建議由公安機關(guān)進(jìn)一步偵查。

2．劉為洋，男，錦能達公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)、車(chē)間主任兼安全員。其安全員證書(shū)未按規定進(jìn)行復培，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對現場(chǎng)疏于管理，對作業(yè)人員違章作業(yè)行為失察；未如實(shí)記錄安全檢查、隱患排查情況；對作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，事發(fā)現場(chǎng)未設置“防機械傷害”和“防高處墜落”安全警示標示和應急處置卡，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由建湖縣應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

3．崔洪權，男，錦能達公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，企業(yè)主體責任不落實(shí)，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未制訂危險作業(yè)工作程序，對作業(yè)現場(chǎng)疏于管理，生產(chǎn)現場(chǎng)未設置“防機械傷害”和“防高處墜落”安全警示標示和應急處置卡，員工培訓不到位，對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由建湖縣應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

4. 謝家駿，男，高作鎮安監站站長(cháng)，負責鎮安監站全面工作，今年兩次組織對錦能達公司進(jìn)行安全檢查，但對企業(yè)未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識、未設置安全標志等問(wèn)題督促整改不到位。對事故的發(fā)生負有管理責任。建議建湖縣監委對其給予誡勉談話(huà)。

5. 杜飛，男，中共高作鎮黨委組織委員，分管鎮安全生產(chǎn)工作，對分管工作監督、檢查、指導不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議建湖縣監委對其給予提醒談話(huà)。

6．喬廣龍，男，建湖縣應急管理局工商貿科負責人，負責全縣重點(diǎn)工商貿企業(yè)安全監管工作，對鎮區工貿企業(yè)安全監管工作督查、指導不力，開(kāi)展工貿行業(yè)安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不到位，對事故發(fā)生負有監管責任。建議建湖縣應急管理局對其給予提醒談話(huà)。

（二）因在事故中死亡，免予追究責任人員

曾為標，男，錦能達公司鍛造車(chē)間作業(yè)人員，從事摩擦壓力機維保工作。安全意識淡薄、違章作業(yè)。在無(wú)人監護、且未采取可靠安全防護措施的情況下，擅自爬上摩擦壓力機二層操作平臺進(jìn)行檢維修，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（三）事故相關(guān)責任單位的處理建議

錦能達公司。錦能達公司生產(chǎn)安全管理工作主體責任不落實(shí)，公司安全員未按規定進(jìn)行復培；生產(chǎn)現場(chǎng)疏于安全管理，對員工違章作業(yè)行為失察；安全隱患排查治理工作不實(shí)，未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識；對作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，事發(fā)現場(chǎng)未設置“防機械傷害”和“防高處墜落”安全警示標志和應急處置卡，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由建湖縣應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

（四）問(wèn)責單位建議

建議建湖縣高作鎮政府向建湖縣人民政府作深刻書(shū)面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）錦能達公司要深刻吸取這起事故教訓，嚴格按照《安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等法律法規，履行各項安全生產(chǎn)法定職責，按照“一必須、五到位”的要求，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要強化源頭治理，重視安全設施“三同時(shí)”工作管理，建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，認真組織對現場(chǎng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓和技術(shù)交底，嚴格執行危險作業(yè)程序和審批制度，強化安全檢查和隱患排查工作，做好崗位風(fēng)險辨識和安全警示標志、應急處置卡設置工作，落實(shí)有效管控措施,堅決杜絕“三違”行為。

（二）建湖縣高作鎮政府、建湖縣應急管理局要進(jìn)一步加大對工貿行業(yè)安全監管力度，按照“全覆蓋，零容忍，嚴執法，重實(shí)效”的要求，繼續深入開(kāi)展安全大排查大整治工作，對在檢查中發(fā)現的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、安全投入不足、安全措施不到位、違章指揮、違規作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為要按照相關(guān)法律規定予以堅決處理，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（三）建湖縣政府要認真分析事故原因，深刻吸取事故教訓，認真組織對轄區內防機械傷害、防高處墜落發(fā)生的專(zhuān)項排查，對發(fā)現的問(wèn)題要及時(shí)督促企業(yè)整改到位。要將該起事故處理情況及時(shí)在全縣范圍內進(jìn)行通報。要認真開(kāi)展作業(yè)現場(chǎng)安全隱患排查和打非治違專(zhuān)項整治工作，堅決遏制事故多發(fā)頻發(fā)勢頭，加大對非法違法行為的打擊力度，確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩定向好。