2020年5月14日早4時(shí)10分左右，我局接到報告稱(chēng)肇東市天禹達小區院內建筑施工工地發(fā)生一起物體打擊事故，死亡一人，接到報告后，我局立即向肇東市政府和綏化市應急管理局報告。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，2020年5月14日，肇東市應急管理局報請肇東市人民政府批準，成立由應急管理局牽頭，公安局、監察委、工會(huì )等部門(mén)組成的事故聯(lián)合調查組，對該事故展開(kāi)調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)名稱(chēng)：黑龍江天禹達商品混凝土有限公司；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司；住所：黑龍江省綏化市肇東市肇東鎮建華村大貴屯；法定代表人：張有利；注冊資金：壹仟萬(wàn)圓整；成立日期：2011年4月21日；營(yíng)業(yè)期限：2011年4月21日至2031年4月20日；經(jīng)營(yíng)范圍：制造商品混凝土。公司下設實(shí)驗室、車(chē)隊、銷(xiāo)售部、生產(chǎn)部、供應部、財務(wù)部、綜合部等部門(mén)，擁有職工31人。公司擁有國內先進(jìn)現代化攪拌站生產(chǎn)線(xiàn)1條，混凝土泵車(chē)3輛，地泵1臺，混凝土攪拌運輸車(chē)15輛。年可生產(chǎn)商品混凝土50萬(wàn)立方米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2020年5月13日中午12點(diǎn)多，由于肇東市天禹達小區1-2號樓在建工地需要往正在建設的地庫減力墻澆注混土，工地的負責人龐國立聯(lián)系了黑龍江天禹達商品混凝土有限公司的混凝土泵車(chē)和混凝土罐車(chē)前往工地澆注，大約下午1點(diǎn)多，天禹達商品混凝土有限公司的混凝土泵車(chē)和混凝土罐車(chē)陸續到達工地，開(kāi)始往減力墻澆注混凝土，大約到晚上9點(diǎn)30分左右，混凝土泵車(chē)正在進(jìn)行混凝土澆注時(shí)，混凝土泵車(chē)的大臂突然折斷落了下來(lái)，司機兼操作工劉海柱被砸在大臂下，當時(shí)在場(chǎng)的人趕過(guò)去用撬杠把混凝土泵車(chē)大臂撬起，把人拉了出來(lái)，現場(chǎng)有人撥打了120急救電話(huà)，大約10分鐘左右，120急救車(chē)來(lái)到現場(chǎng)，在場(chǎng)的工人把傷者抬上120急救車(chē)送往肇東市人民醫院進(jìn)行救治。到醫院后，經(jīng)醫生診斷為：“肺部閉合傷，右肺挫裂傷，左肺膨脹不全，左側氣胸，雙側胸腔積液，左側肋骨骨折，左小腿開(kāi)放傷，不排除外腦外傷及心臟外傷?！?月14日經(jīng)搶救無(wú)效，劉海柱死亡。

經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘查，天禹達小區在建1-2號樓工地上停放一臺混凝土泵車(chē)系：中聯(lián)牌ZLJ541QTHB125-47型，車(chē)輛類(lèi)型：重型非載專(zhuān)項作業(yè)，車(chē)牌號為：黑A(yíng)94056，檢驗有效期至2019年7月，強制報廢期至2037年7月3日，混凝土泵車(chē)大臂（混凝土輸送管道）南北橫跨在建的2號樓，已折斷，大臂上噴涂有“泵車(chē)臂下嚴禁站人”警示標語(yǔ)，大臂在混凝土泵車(chē)第三節與第二節連接處第三節頭部斷開(kāi)，斷口呈V字型，V字型斷口呈現：大臂用6毫米厚鋼板，呈長(cháng)方型口徑桶狀焊制而成，大臂口徑40厘米×36厘米，大臂斷處長(cháng)方形桶裝上口無(wú)焊接痕跡，屬于未焊接，V型斷口西側北邊上側縱向15厘米長(cháng)一段為存有銹跡的舊開(kāi)裂焊口，其他為新痕跡斷口，大臂末端節部分搭在2號樓在建的一樓地庫上的鋼筋預支網(wǎng)件上，末端節下壓放一長(cháng)方形盒式泵車(chē)遙控器，遙控器旁一灘血跡，血跡直徑25厘米，血跡向南是大臂末節橡膠軟管，軟管前面為一片圓形混凝土堆，混凝土直徑80厘米，厚度15厘米。

事故發(fā)生后，天禹達商品混凝土有限公司立即和家屬聯(lián)系，對家屬開(kāi)展安撫工作并商談賠償問(wèn)題。截止5月15日，事故賠償工作已結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約115萬(wàn)元人民幣。

死者：劉海柱，男，漢族，1992年3月17日出生，身份證號：230921199203172414，生前住址：黑龍江省勃利縣勃利種畜場(chǎng)一委1組，生前系黑龍江天禹達商品混凝土有限公司混凝土泵車(chē)司機兼操作工。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

死者劉海柱未按規定對泵車(chē)進(jìn)行日常檢查，未發(fā)現泵車(chē)大臂存在未焊接和焊口已開(kāi)焊等事故隱患，致使事故隱患長(cháng)期存在，當泵車(chē)開(kāi)泵運送混凝土時(shí)，由于機體震動(dòng)及荷載作用，使泵車(chē)大臂在未焊接及開(kāi)焊處折斷，將違規站在混凝土泵車(chē)大臂下操作的泵車(chē)司機兼操作工劉海柱砸傷致死，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的主要原因

經(jīng)調查組對相關(guān)人員調查和調閱相關(guān)資料，天禹達商品混凝土有限公司對作業(yè)人員的安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，對安全隱患視而不見(jiàn)，自我保護能力差，因而造成違章冒險作業(yè)，致使事故發(fā)生。是事故發(fā)生的主要原因。

（三）事故發(fā)生的其他原因

負責施建的鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司未按規定同黑龍江天禹達商品混凝土有限公司簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，未明確各自安全管理職責，也未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進(jìn)入施工現場(chǎng)進(jìn)行混凝土澆注作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，又未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進(jìn)入施工工地作業(yè)實(shí)施統一安全管理，也是發(fā)生該事故的原因之一。

經(jīng)調查組現場(chǎng)勘查及事故調查，認定該事故為一般生產(chǎn)安全事故。事故類(lèi)型：物體打擊。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司混凝土泵車(chē)司機兼操作工劉海柱，未履行安全生產(chǎn)責任，未按規定對混凝土泵車(chē)進(jìn)行日常檢查，未發(fā)現混凝土泵車(chē)大臂第三節與第二節連接處第三節頭部存在未焊接和焊口開(kāi)焊等事故隱患，致使隱患長(cháng)期存在，在現場(chǎng)操作時(shí)又違反“泵車(chē)臂下嚴禁站人”的規定，站在泵車(chē)大臂下操作泵車(chē)遙控控制盒，當混凝土泵車(chē)開(kāi)泵運行，在輸送混凝土荷載和大臂震動(dòng)作用下，混凝土泵車(chē)大臂在第三節與第二節連接處第三節頭部折斷，將劉海柱砸傷致死，混凝土泵車(chē)司機兼操作工劉海柱對事故的發(fā)生應負直接責任，鑒于已死亡，免處。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司調度員趙海濤，負責公司車(chē)輛人員調度，沒(méi)有督促混凝土泵車(chē)駕駛兼操作人員對所負責的泵車(chē)進(jìn)行應有的日常檢查保養，致使發(fā)生事故的混凝土泵車(chē)大臂存在事故隱患而未解決，直至事故發(fā)生，對此應負管理不到位的責任，建議給予調度員趙海濤開(kāi)除留用一年處分。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司安全員劉延勇，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條規定，對從業(yè)人員劉海濤進(jìn)行安全培訓教育，而只是進(jìn)行口頭安全教育，致使劉海柱安全意識淡薄，自我保護能力差，違規站在正在作業(yè)的混凝土泵車(chē)大臂下操縱混凝土泵車(chē)作業(yè)，當泵車(chē)大臂折斷落下將其砸傷致死，安全員劉延勇對事故的發(fā)生負教育不到位的責任，建議企業(yè)給予行政記大過(guò)處分。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司總經(jīng)理張弘馳，作為公司主要負責人，對公司安全生產(chǎn)管理不到位，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生應負主要領(lǐng)導責任，建議企業(yè)給予行政記過(guò)處分。

黑龍江省鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司總經(jīng)理黃薇、安全員姜艷秋、項目經(jīng)理王忠清，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條規定同黑龍江天禹達商品混凝土有限公司簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，未明確雙方安全生產(chǎn)管理職責，也未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進(jìn)入施工現場(chǎng)進(jìn)行混凝土澆注人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，又未對黑龍江天禹達商品混凝土有限公司進(jìn)入施工工地作業(yè)進(jìn)行統一安全管理，對事故的發(fā)生負疏于管理責任，建議企業(yè)對上述三人分別給予行政記過(guò)處分。

黑龍江省同瑞監理公司副經(jīng)理兼總監張興剛、黑龍江省同瑞監理公司駐天禹達小區在建1-2號樓建設項目施工工地監理工程師李臣，未依據《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條二、三款之規定對施工工地實(shí)施安全監理，履行建設工程安全生產(chǎn)監理責任不到位，建議公司分別給予行政記過(guò)處分。

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司未按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負責、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“一崗雙責”的原則履職盡責，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未對混凝土泵車(chē)駕駛員及操作人員進(jìn)行相應的安全生產(chǎn)教育培訓，未認真貫徹落實(shí)原國家安監總局對安全生產(chǎn)提出的“五到位、五落實(shí)”；危險源、風(fēng)險辨識、事故隱患排查不細致，導致事故發(fā)生。黑龍江天禹達商品混凝土有限公司對該事故的發(fā)生負有責任。建議：應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條一款之規定，給予黑龍江天禹達商品混凝土有限公司處以罰款25萬(wàn)元人民幣。

關(guān)于行政處分，由受處分人員管理單位依據相關(guān)規定做出處分決定，報肇東市應急管理局備案。

關(guān)于對發(fā)生事故負有責任的單位處以罰款，由肇東市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條一款規定，決定并執行。

六、事故防范和整改措施

黑龍江天禹達商品混凝土有限公司，應以此事故為戒，吸取事故教訓，按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負責、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“一崗雙責”的原則，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制；加強安全生產(chǎn)教育培訓，提高從業(yè)人員自保、互保能力和安全意識；加強安全生產(chǎn)管理，增加安全生產(chǎn)檢查頻次，及時(shí)糾正違章冒險作業(yè)現象；組織全公司進(jìn)行一次全面、細致、不留死角的事故隱患排查，并及時(shí)予以整改，杜絕生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。