2019年8月21日19時(shí)35分許，位于遂昌縣工業(yè)園區毛田區塊春暉路3號的浙江麗康鞋材有限公司小紙機車(chē)間打漿工位，叉車(chē)作業(yè)人員張XX駕駛叉車(chē)堆垛作業(yè)時(shí)，叉車(chē)向前縱向傾翻，導致張XX當場(chǎng)死亡。

一、事故單位基本情況

      浙江麗康鞋材有限公司于2010年09月26日注冊成立，統一社會(huì )信用代碼：913311235623891690，注冊資本壹仟零捌拾萬(wàn)元整。企業(yè)地址：浙江遂昌東城工業(yè)園區云峰毛田區塊。經(jīng)營(yíng)范圍：竹纖維加工、銷(xiāo)售（憑有效許可證經(jīng)營(yíng)）制鞋材料、箱包材料、銷(xiāo)售；廢紙、廢舊棉花、木屑回收；鞋用中底加工、銷(xiāo)售。企業(yè)法定代表：金勝華；男，漢族，身份證號：330303XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。安全管理員：唐隆建，男，漢族，身份證號：332527XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2019年8月21日19點(diǎn)35分許，小紙機車(chē)間當班班長(cháng)張XX在小紙機車(chē)間打漿工序用叉車(chē)運輸原料的過(guò)程當中，需要把原料廢紙弄散，因使用叉車(chē)前臂升舉過(guò)高，導致叉車(chē)失去縱向穩定性向前傾翻后，叉車(chē)尾部平衡重脫落，撞穿護頂架后側立柱砸向駕駛室，壓住了張XX的腰部和頭部。

（二）應急處置情況

       事故發(fā)生時(shí)車(chē)間同事吳岳華聽(tīng)到翻倒的聲響后，馬上電話(huà)通知車(chē)間主任葉路保和班長(cháng)張東峰，張東峰于19點(diǎn)38分趕到現場(chǎng)后，馬上組織人員施救，車(chē)間主任葉路保和司成海用吊帶綁住叉車(chē)配重，張東峰用另一輛叉車(chē)把配重移走后拖住叉車(chē)，大紙機班長(cháng)雷樟林和張司偉把張XX從叉車(chē)上移到地面上。20點(diǎn)05分左右120急救車(chē)趕到現場(chǎng)，經(jīng)醫生確定張XX已無(wú)生命體征，確認死亡。隨后縣應急管理局、縣公安局、縣工業(yè)園區管委會(huì )、云峰街道等相關(guān)部門(mén)人員趕到現場(chǎng)處置，張厚林尸體被送往縣殯儀館。

（三）善后處理情況

      事故救援結束后，云峰街道辦事處、縣工業(yè)園區管委會(huì )、云峰派出所等部門(mén)協(xié)助公司開(kāi)展事故傷亡人員家屬安撫和事故死亡人員理賠等工作。死者理賠已全部到位。

三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡人員情況

死者：張XX，男，48歲，漢族，身份證號：332527XXXXXXXXXXXX，住址：遂昌縣XXXXXX，系浙江麗康鞋材有限公司叉車(chē)操作人員。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截至目前，事故已造成直接經(jīng)濟損失165萬(wàn)元。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）技術(shù)鑒定

     10月18日，麗水市特種設備檢測院提交了事故現場(chǎng)分析檢測報告，專(zhuān)家組認定：這是一起違規違章作業(yè)（叉車(chē)在堆垛作業(yè)過(guò)程中，因叉車(chē)前臂舉升過(guò)高，傾翻力矩隨著(zhù)載荷重心距離的變大而變大，叉車(chē)失去縱向穩定性向前傾翻；未可靠固定的平衡重向前脫落，撞穿護頂架后側立柱后砸向駕駛室的操作人員），從而造成人員死亡的事故。

（二）事故原因

1.直接原因

叉車(chē)操作人員張XX在叉車(chē)堆垛作業(yè)過(guò)程中，違反叉車(chē)操作規程，將叉車(chē)前臂舉升過(guò)高，傾翻力矩隨著(zhù)載荷重心距離的變大而變大，叉車(chē)失去縱向穩定性向前傾翻；未可靠固定的平衡重向前脫落，撞穿護頂架后側立柱后砸向駕駛室的操作人員張XX將其打壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規章制度不健全，未有效落實(shí)叉車(chē)安全操作規程。

（2）浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)教育培訓不到位。對從事叉車(chē)操作人員三級安全教育培訓不到位。

（3）浙江麗康鞋材有限公司現場(chǎng)安全管理較亂。對叉車(chē)使用和檢修缺乏現場(chǎng)監督檢查，未及時(shí)發(fā)現和制止違章作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，該起事故屬于公司安全管理不到位，操作人員違章冒險作業(yè)而引發(fā)的車(chē)輛傷害致人死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定和處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規章制度不健全，安全生產(chǎn)責任制未落實(shí)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，隱患排查治理不及時(shí)，對事故的發(fā)生負有責任，建議由有關(guān)部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對單位進(jìn)行行政處罰。

（二）事故責任人員及處理建議

1.張XX，浙江麗康鞋材有限公司叉車(chē)操作人員。安全防范意識淡薄，在駕駛叉車(chē)堆垛作業(yè)時(shí)，將叉車(chē)前臂舉升過(guò)高，叉車(chē)向前縱向傾翻，導致事故發(fā)生，對該起事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2.金勝華，浙江麗康鞋材有限公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”等安全生產(chǎn)管理職責，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由有關(guān)部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行行政處罰。

3.唐建隆，浙江麗康鞋材有限公司兼職安全管理人員。對生產(chǎn)場(chǎng)所機械車(chē)輛、人員安全疏于管理，未能及時(shí)發(fā)現和消除叉車(chē)作業(yè)時(shí)的安全隱患，規范員工作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生負有管理責任。建議浙江麗康鞋材有限公司按照相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

1.責令浙江麗康鞋材有限公司停產(chǎn)整頓，按照“四不放過(guò)”的原則落實(shí)好事故防范和整改措施。

2. 責令浙江麗康鞋材有限公司建立健全各項安全生產(chǎn)管理規章制度，明確各崗位人員安全生產(chǎn)職責，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。

3. 責令浙江麗康鞋材有限公司規范從業(yè)人員安全教育培訓，切實(shí)增強從業(yè)人員安全意識，確保掌握必要的安全知識和技能，熟知相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

4. 責令浙江麗康鞋材有限公司切實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作，杜絕“三違”現象。

5.縣工業(yè)園區管委會(huì )要對該起事故進(jìn)行通報，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認真吸取事故教訓，舉一反三，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。

6.云峰街道黨工委、辦事處要按照屬地監管原則，認真落實(shí)“黨政同責、一崗雙責”制度，做好企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理。

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