2019年12月24日5時(shí)25分，某啤酒有限某分公司包裝車(chē)間一名派遣勞務(wù)工在作業(yè)過(guò)程中，佩戴的圍巾被卷入紙箱成型機輸送帶滾筒，纏繞頸部致其窒息，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1．作業(yè)人員違反《安全生產(chǎn)通則》規定，佩戴圍巾進(jìn)入包裝車(chē)間作業(yè)， 違反《封箱機崗位安全作業(yè)標準》規定，處理卡箱等異常時(shí)未停機。 

2．合并輸箱機鏈道滾筒兩端部分未進(jìn)行隔離防護或封閉處理，安全防護不足。

1. 相關(guān)方管控不到位。洪源某勞務(wù)公司在組織職責、安全教育培訓、員工行為、應急管理等工作上存在問(wèn)題，說(shuō)明廣安工廠(chǎng)及廣安工廠(chǎng)包裝部未對相關(guān)方進(jìn)行有效的監督管理，在相關(guān)方管控工作上不到位。 

2.事故事件管理不到位，同類(lèi)型事故教訓沒(méi)有得到吸取。作業(yè)人員雖然接受了工廠(chǎng)組織“1.28”機械傷害事故等案例教育培訓， 但仍沒(méi)有吸取圍巾絞入設備的事故教訓，違規佩戴圍巾進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)。事故發(fā)生位置的傳動(dòng)滾筒沒(méi)有做安全防護，說(shuō)明工廠(chǎng)沒(méi)有吸取“1.28” 事故教訓，對此處的危險點(diǎn)進(jìn)行防護，同類(lèi)型事故重復發(fā)生。

3. 安全檢查不到位，未能及時(shí)消除不安全行為和安全隱患。雖然工廠(chǎng)組織包裝部、營(yíng)運部等部門(mén)及相關(guān)方單位開(kāi)展設備危險源辨識工作， 組織開(kāi)展安全隱患數據化管理工作，但未排查出事故滾筒存在的安全隱患， 未及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)違規佩戴圍巾的不安全行為，說(shuō)明安全檢查工作落地不實(shí)。 

4．組織職責未履行，安全監管工作不到位。洪源勞務(wù)公司內部設置了 安全管理架構，但未履行崗位安全責任，沒(méi)有按職責要求對進(jìn)入工廠(chǎng)包裝 車(chē)間作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì )，也未按要求每周進(jìn)行現場(chǎng)安全檢查，其人員安 全培訓、現場(chǎng)檢查主要由工廠(chǎng)承擔，洪源勞務(wù)公司并未履行其安全管 理責任，安全管理過(guò)分依賴(lài)工廠(chǎng)。  

5．安全教育培訓不到位。洪源某勞務(wù)公司對事故當事人一級安全培訓時(shí)間不足，培訓內容缺少針對性，安全培訓流于形式。根據雙方安全合同中約定：洪源某勞務(wù)公司對未參加培訓或培訓考核不合格的人員不得安排其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)；實(shí)際執行中，洪源某勞務(wù)公司以人員招聘困難為由，未對安全培訓考核不合格的人員進(jìn)行清理，而是繼續任用上崗。

6．檢查與審核不到位，現場(chǎng)管理力量不足。洪源某勞務(wù)公司未按規定開(kāi)展日常檢查工作，也沒(méi)有配備現場(chǎng)管理人員，事故當事人違章佩戴圍巾在現場(chǎng)作業(yè)8個(gè)多小時(shí)未被及時(shí)發(fā)現和制止。

1．區域組織開(kāi)展安全大檢查工作，針對相關(guān)方管理、勞動(dòng)防護用品使用和安全著(zhù)裝穿戴、包裝線(xiàn)傳動(dòng)部位防護、現場(chǎng)安全管控情況等進(jìn)行排查；組織召開(kāi)事故通報及警示現場(chǎng)會(huì )議，反思事故發(fā)生的原因，吸取事 故教訓。 

2．工廠(chǎng)組織開(kāi)展相關(guān)方安全管理專(zhuān)項排查，梳理相關(guān)方安全管理協(xié)議、安全管理體系是否符合公司要求，對相關(guān)方的安全管理提出的具體要求是否有效落地，管控措施是否落實(shí)進(jìn)行重點(diǎn)檢查和整改。 

3．組織完善崗位安全作業(yè)標準培訓體系，細化“七不準”的實(shí)施細則， 清晰責職，根據情況進(jìn)一步量化為“七+N”，增加應急救護培訓內容，組織做好員工及相關(guān)方人員安全作業(yè)標準培訓工作，培訓結束后定期組織各崗 位人員進(jìn)行考試，鞏固培訓效果，考試不合格不予上崗。 

4．組織開(kāi)展危險源再辨識工作，對機械傷害、車(chē)輛傷害等高風(fēng)險區域劃定黃線(xiàn)禁入標識，安全防護控制系統實(shí)行上鎖管理；對鏈道防護、急停 措施進(jìn)行檢查，對損壞或需增設的緊急安全措施設施進(jìn)行整改，引進(jìn)安全防護的新技術(shù)、新方法，做到辨識到位、整改到位、防護落實(shí)到位。 

5．加大工廠(chǎng)、車(chē)間、相關(guān)方的 EHS 管理考核比重，對一線(xiàn)員工日常作 業(yè)期間發(fā)現的安全隱患、風(fēng)險點(diǎn)采用正面激勵。

6．對區域監控設備進(jìn)行梳理，新增監控設備，做到重點(diǎn)機臺、主要道路、人員作業(yè)區域監控全覆蓋，并定期通過(guò)視頻監控追溯人員違章行為， 定期進(jìn)行統計分析、通報。