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廣西防城港海工設備租賃有限公司 “8·18”物體打擊死亡事故調查報告

    2019年8月18日下午3點(diǎn)20分左右,在廣西防城港海工設備租賃有限公司柵欄板預制場(chǎng)內,發(fā)生一起履帶式起重機作業(yè)時(shí)柵欄板擠壓造成1人死亡事故。

一、事故概述

(一)事故發(fā)生時(shí)間:2019年8月18日15時(shí)20分。

(二)事故發(fā)生單位:防城港海工設備租賃有限公司

(三)事故發(fā)生地點(diǎn):防城港海工設備租賃有限公司柵欄板預制場(chǎng)內。

(四)事故類(lèi)別:物體打擊。

(五)死亡人數:死亡1人。

二、基本情況

(一)事故發(fā)生單位及有關(guān)人員基本情況。

1.廣西防城港海工設備租賃有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海工設備租賃公司”)。公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);住所:防城港市港口區西灣廣場(chǎng)怡園小區商業(yè)33號;法定代表人:陳春林;注冊資本:人民幣貳仟萬(wàn)圓整;成立日期:2018年07月30日;營(yíng)業(yè)期限:長(cháng)期;經(jīng)營(yíng)范圍:設備租賃,船舶租賃;船舶技術(shù)咨詢(xún)服務(wù);建筑工程施工總承包;公路工程施工總承包;行道工程專(zhuān)業(yè)承包;土石方工程專(zhuān)業(yè)承包;建筑材料、裝飾材料(除危險品)的銷(xiāo)售;園林綠化。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

2018年12月18日,海工設備租賃公司與中國鐵建港航局集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國鐵建”)簽訂防城港核電廠(chǎng)二期海工工程(構建預制、安裝)分包施工合同。工程名稱(chēng):防城港核電廠(chǎng)二期海工工程。工程范圍:包括二期海工工程構件預制、安裝等工程。在合同里雙方明確了責任,根據合同第四條(4.2)(2)條“乙方應按照合同要求為其履行合同所雇傭的全部人員繳納工傷保險費、在整個(gè)施工期間為其現場(chǎng)機構雇傭的全部人員投保人身意外傷害保險并為其施工設備辦理保險,其費用由乙方承擔”。

2019年4月28日海工設備租賃公司(乙方)與防城港市東灣交通有限公司(甲方)簽訂場(chǎng)地租賃協(xié)議書(shū)。位置:核電廠(chǎng)進(jìn)場(chǎng)路K3+100米左側。面積:現場(chǎng)實(shí)地測量并確認為11畝。租賃期限:壹年,即從2019年4月28日至2020年4月27日止。租地用途:混凝土預制品預制、堆放、住宿用地。協(xié)議中明確了責任:“由于乙方原因,造成相關(guān)行政部門(mén)對其進(jìn)行罰款、責令恢復原狀等處罰或導致甲方、第三方遭受任何損失的,由乙方承擔全部責任”。

2019年7月10日,海工設備租賃公司(甲方)與柯俊青個(gè)人(乙方)簽訂了《工程施工合同》,承包內容:完成甲方要求范圍內的扭王字及柵欄板的吊裝工作,并符合國家相關(guān)的質(zhì)量要求。合同里,明確雙方安全責任:(一)由于乙方原因造成安全事故的,由此產(chǎn)生的一切損失和責任全部由乙方自行承擔;反之,由于甲方原因造成安全事故的,由此造成的一切損失和責任全部由甲方自行承擔。

2.有關(guān)人員基本情況

喻萬(wàn)軍,男,漢族,1981年12月13日出生,系海工設備租賃有限公司總經(jīng)理,沒(méi)有相關(guān)的公司負責人的資質(zhì)證書(shū),事發(fā)時(shí)不在事故現場(chǎng)。

黃帥,男,漢族,1998年5月1日出生,系防城港海工設備租賃有限公司兼職安全員,沒(méi)有相關(guān)的安全生產(chǎn)考核合格證書(shū),事發(fā)時(shí)在現場(chǎng)。

祁德付,男,漢族,1969年11月17日出生,系廣西防城港海工設備租賃有限公司吊車(chē)司機,有特種設備使用登記證、流動(dòng)式起重機司機考試合格證書(shū)等證書(shū),事發(fā)時(shí)在現場(chǎng)。

湯新湘,男,漢族,1968年5月17日出生,系中國鐵建港航局集團有限公司防城港核電廠(chǎng)二期海工工程項目部起重指揮,有起重機械指揮考試合格證書(shū),事發(fā)時(shí)在現場(chǎng)。

李凱濤,男,漢族,1993年8月16日出生,系廣西防城港海工設備租賃有限公司施工員。有土建施工員證、二級建造師執業(yè)資格證,事發(fā)時(shí)在現場(chǎng)。

3.死亡人員基本情況

死者柯俊青,男,漢族,1963年3月24日出生,系個(gè)體戶(hù),沒(méi)有相關(guān)資質(zhì)。

(二)事故發(fā)生現場(chǎng)勘驗情況

發(fā)生事故的位置位于柵欄板預制場(chǎng)的左側,該柵欄板預制場(chǎng)設預制區域和堆碼區域,中間有行車(chē)道,場(chǎng)內未設置有安全警示標識牌,柵欄板堆碼區域已堆放柵欄板2米高,長(cháng)20米左右,每塊柵欄板重3噸左右,履帶式起重機手續齊全在有效期內。發(fā)生事故的地點(diǎn)在柵欄板堆碼區域。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

       2019年8月18日下午2點(diǎn)50分左右,海工設備租賃有限公司在柵欄板預制場(chǎng)地內,對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底后,由湯新湘指揮,黃帥、李凱濤旁站,柯俊青負責在預制場(chǎng)內連接好柵欄板,柵欄板吊起后走到堆碼平臺把柵欄板堆碼好,祁德付操作履帶式起重機將柵欄板從預制平臺轉吊至鄰近的柵欄板堆碼平臺。3點(diǎn)20分左右,在轉吊第三塊柵欄板過(guò)程中,柯俊青連接好柵欄板后,祁德付在起重指揮員湯新湘指揮下,起吊的柵欄板(離地1米左右)轉至堆碼平臺過(guò)程中,由于吊起的柵欄板旋轉,不能準確堆碼好,柯俊青看見(jiàn)后,急忙從安全區域走出用手推正在旋轉的柵欄板,在現場(chǎng)的湯新湘、黃帥、李凱濤大聲勸阻柯俊青不要走進(jìn)作業(yè)危險區域,但其本人不聽(tīng)勸阻,以致被正在旋轉的柵欄板擊中并造成被擠壓受傷。

(二)事故救援情況 

事故發(fā)生后,在場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)。為及時(shí)搶救,中國鐵建港航局集團有限公司防城港核電廠(chǎng)二期海工工程項目部與醫院溝通,先安排車(chē)輛將傷者送往防城港市第一人民醫院,中途轉至趕來(lái)的120急救車(chē)。經(jīng)檢查后,傷者于晚上19時(shí)左右開(kāi)始手術(shù),約晚上21時(shí)20分左右,醫院宣布柯俊青搶救無(wú)效死亡。

(三)現場(chǎng)應急處置情況

經(jīng)調查,事故發(fā)生后,海工設備租賃公司事故信息報告的時(shí)間超過(guò)規定時(shí)限,未在規定的時(shí)限內向光坡鎮政府、港口區應急管理局和市應急管理局報告。市應急管理局在接到市政府值班室轉來(lái)的事故信息前,未接到海工設備租賃公司的事故報告(見(jiàn)生產(chǎn)安全事故報告〔2019〕第31期);港口區應急管理局在2019年8月19日19點(diǎn)左右才接到電話(huà)報告事故;光坡鎮政府未接到事故報告。海工設備租賃公司負責人喻萬(wàn)軍存在事故信息遲報行為。

(四)善后處理情況

經(jīng)相關(guān)部門(mén)協(xié)調和督促,海工設備租賃公司積極做好處理事故善后工作。海工設備租賃公司與死者家屬于2019年8月20日達成賠償協(xié)議,并簽訂了《一次性補償協(xié)議書(shū)》,海工設備租賃公司賠償人民幣壹佰陸拾萬(wàn)圓(¥1600000.00元)給死者家屬,善后工作基本完成。

四、事故調查基本情況

(一)事故現場(chǎng)調查基本情況

接到事故報告后,港口區安委辦立即組織執法人員到事故發(fā)生地海工設備租賃公司預制場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地調查。

到達事故現場(chǎng)后,執法人員對預制場(chǎng)采取暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)處理,并調取事故相關(guān)的部分資料。

(二)相關(guān)部門(mén)、單位和人員履職情況調查。

1.港口區光坡鎮政府履職情況調查。

經(jīng)調查,在上級安委辦統一部署下,光坡鎮政府于2019年7月份起在全鎮范圍內開(kāi)展了安全檢查。7月8日到該預制場(chǎng)檢查,并現場(chǎng)制作了檢查記錄,要求該公司在預制場(chǎng)區域設置安全警示標志,規范堆放好柵欄板。

2.海工設備租賃公司履行職責情況調查。

經(jīng)調查,喻萬(wàn)軍作為公司的主要負責人,黃帥作為兼職安全員,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力?!币幎?,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

柯俊青在進(jìn)行柵欄板轉吊堆碼作業(yè)過(guò)程中,安全意識不足,不聽(tīng)勸阻走進(jìn)作業(yè)危險區域,擅自用手推正在旋轉的柵欄板,導致被柵欄板擊中造成被擠壓受傷事故發(fā)生。

(二)間接原因。

海工設備租賃公司安全管理不嚴。(1)海工設備租賃公司負責人和安全員無(wú)證上崗。(2)海工設備租賃公司違規發(fā)包工程給柯俊青個(gè)人。(3)當班的安全員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全培訓教育,未取得安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調查組調查認定:該事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理缺失,致使生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不具備安全條件而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般事故。

五、事故責任認定及處理建議。

(一)責任認定。

1. 海工設備租賃公司對本次事故負有主要責任。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力?!钡囊幎?,安排具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員履行安全生產(chǎn)職責。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關(guān)資質(zhì)的單位或者個(gè)人?!钡囊幎?,將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關(guān)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。

2.海工設備租賃公司負責人喻萬(wàn)軍對本次事故遲報負有主要責任。未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第493號)第九條“事故發(fā)生后,事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后,應當于1小時(shí)內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告?!钡囊幎ㄔ谝幎ǖ臅r(shí)限內向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)事故報告。

3. 柯俊青(死者),安全防范意識差,缺乏自我保護意識,違章作業(yè),對事故發(fā)生負有責任。鑒于其已死亡,免以追究相關(guān)責任。

(二)處理建議。

1. 對海工設備租賃公司的處理建議。海工設備租賃公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力?!焙汀吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關(guān)資質(zhì)的單位或者個(gè)人?!钡囊幎ㄒ幎?,導致事故發(fā)生。建議由港口區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一零九條第一項規定,對其予以行政處罰。

2.對喻萬(wàn)軍的處理建議。喻萬(wàn)軍違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款“危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、存儲單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員,應當由主管的負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格?!?nbsp;”和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第493號)第九條“事故發(fā)生后,事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后,應當于1小時(shí)內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告?!钡囊幎?。建議由港口區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的,責令限期改正,可以處五萬(wàn)元以下的罰款;逾期未改正的,責令停業(yè)整頓,并處五萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接負責人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款”第二項“危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、存儲單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員未按照規定經(jīng)考核合格的”以及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定》第三十五條“事故發(fā)生單位主要負責人有下列行為之一的,處上一年年收入40%至80%的罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:”第二項“遲報或者漏報事故的;”規定,對其予以行政處罰。

3.其他法律責任。在本次事故中,如有相關(guān)的民事法律責任,建議相關(guān)當事人依據其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,相關(guān)單位應深刻吸取本次事故教訓,嚴格落實(shí)如下防范和整改措施:

(一)海工設備租賃公司。

1.經(jīng)營(yíng)者要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定,依法履行安全生產(chǎn)職責,落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。

2.應當按照相關(guān)法律法規規定,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴格執行相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

3.建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

(二)相關(guān)部門(mén)及屬地管理。

1.工信、住建、海洋等部門(mén),要按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全、管企業(yè)必須管安全”的要求,加強與地方政府及相關(guān)部門(mén)的溝通配合,落實(shí)好監管工作,確實(shí)做好安全生產(chǎn)監管執法工作。

2.港口區光坡鎮政府加強屬地管理,加強與相關(guān)職能部門(mén)的溝通配合,加強隱患排查治理,督促轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法經(jīng)營(yíng),配合相關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展安全生產(chǎn)“打非治違”工作,確保轄區安全發(fā)展。

3.各部門(mén)及鎮(街道)認真吸取此次事故教訓,加強行業(yè)和屬地管理,認真開(kāi)展生產(chǎn)安全事故的隱患排查和治理工作,確保轄區安全發(fā)展。

設備調試過(guò)程的事故