2020年1月7日17：31，新疆圣雄電石有限公司電石三車(chē)間9^#電石爐發(fā)生噴料灼燙事故，造成9^#電石爐二層平臺作業(yè)的2人死亡4人受傷，直接經(jīng)濟損失622.94萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規定，吐魯番市人民政府成立了新疆圣雄電石有限公司“1·7”灼燙事故調查組,市應急管理局、公安局、人社局、紀委監委、總工會(huì )和托克遜縣人民政府及其相關(guān)部門(mén)負責同志為成員，在自治區應急管理廳的指導下，對該起事故進(jìn)行了提級調查，并聘請2名化工安全專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因，對事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況進(jìn)行了復核確認。認定了事故性質(zhì)和事故企業(yè)責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了整改意見(jiàn)和防范措施。

一、基本情況

(一)新疆圣雄能源股份有限公司

新疆圣雄能源股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“圣雄能源公司”） 位于托克遜縣阿樂(lè )惠鎮。2006年在吐魯番市注冊成立，統一社會(huì )信用代碼xxxxx，法定代表人：陳勇江，注冊資本xxxxxx萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：煤炭批發(fā)經(jīng)營(yíng)，電石生產(chǎn)、銷(xiāo)售，硫酸、鹽酸、水合肼、液氯、液堿、片堿、次氯酸鈉批發(fā)，礦產(chǎn)資源項目投資；煤化工、鹽化工系列產(chǎn)品的加工制造和銷(xiāo)售，聚氯乙烯、樹(shù)脂、燒堿、建材生產(chǎn)銷(xiāo)售等。自2008年開(kāi)工建設，2013年初步完成煤、電、鹽和化工項目建設。2015年9月中泰集團持有圣雄能源公司xxxx的股份，成為第一大股東，是圣雄能源公司的實(shí)際控制和運行管理方。其余xxxx股份，分別由xxx家股東持有，均不參與圣雄能源公司安全生產(chǎn)管理工作。2016年4月，圣雄能源公司按照產(chǎn)業(yè)鏈模塊拆分為圣雄能源、圣雄氯堿、圣雄電石、圣雄水泥、圣雄焦化、同泰煤業(yè)和同泰礦業(yè)七家子公司，拆分后各公司按照獨立法人運行模式管理。

（二）新疆圣雄電石有限公司

新疆圣雄電石有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“電石公司”）位于托克遜縣阿樂(lè )惠鎮。成立于2018年12月31日，是圣雄能源公司的一類(lèi)子公司，統一社會(huì )信用代碼xxxxx，法定代表人：王明武,注冊資金xxx萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：電石、石灰項目投資，房屋租賃，化工產(chǎn)品（?；烦猓?、機電產(chǎn)品、金屬材料、建筑材料銷(xiāo)售，倉儲服務(wù)，電石、石灰的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，進(jìn)出口貿易。2019年5月完成了安全生產(chǎn)許可證變更，證照編號：xxxx。許可范圍：xxxxxxx，有效期為2019年5月9日至2022年5月8日。

（三）電石公司電石三車(chē)間

電石三車(chē)間負責9^#、10^#、11^#、12^#四臺電石爐安全生產(chǎn)管理。9^#、10^#電石爐共用1個(gè)中控室，11^#、12^#電石爐共用1個(gè)中控室。2020年1月7日，電石三車(chē)間9^#電石爐發(fā)生事故后停爐，其余電石爐正常生產(chǎn)。

 (四)9^#電石爐現場(chǎng)情況

9^#電石爐為密閉式、圓柱形、固定埋弧爐，設計能力為7.5萬(wàn)噸/年，變壓器容量11000kVA，電極直徑1350mm，電極極心圓直徑3580mm，電極形式為自焙電極，爐殼外直徑Φ9600mm，爐殼高度H=4800mm，爐膛深度H=2900mm，爐蓋（總高度）H=1080mm；一相電極組合把持器組數14組。為保證電石爐正常運行，防止電極高溫燒損爐體，爐體采用循環(huán)水冷卻換熱方式保護。

2018年2月，電石公司在9^#電石爐凈化煙道安裝了D641H-16C 水冷蝶閥，蝶閥位于電石爐爐蓋以上11.77米處。主要參數：氣動(dòng)水冷式高溫蝶閥、工作壓力為0.6MPa、公稱(chēng)直徑為600mm 、工作溫度≤800℃、工作介質(zhì)為熱空氣、蒸汽、火氣。水冷蝶閥冷卻水進(jìn)水管道直徑為φ320mm，正常運行時(shí)循環(huán)水壓力約為0.35MPa，采用雙水冷式，內腔和軸通水冷卻。該蝶閥直通電石爐內，一旦蝶閥內腔發(fā)生漏水，泄漏的水會(huì )沿煙道流入電石爐內。事故發(fā)生后，現場(chǎng)拆檢發(fā)現蝶閥上有可見(jiàn)裂口，長(cháng)約100mm,寬約20mm，泄漏點(diǎn)處于內腔部位。

二、安全生產(chǎn)組織機構設置及安全生產(chǎn)管理現狀

（一）圣雄能源公司安全管理機構設置及人員分工情況

圣雄能源公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)、總經(jīng)理陳勇江，兼任圣雄氯堿廠(chǎng)黨委書(shū)記、董事長(cháng)、總經(jīng)理，為圣雄能源公司第一責任人；王明武，任圣雄能源公司副總經(jīng)理，協(xié)助陳勇江做好圣雄能源公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，分管電石公司，負責電石公司全面安全生產(chǎn)工作；李慶，任圣雄能源公司副總經(jīng)理，協(xié)助陳勇江做好圣雄能源公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，分管圣雄水泥廠(chǎng)，負責圣雄水泥廠(chǎng)全面安全生產(chǎn)工作；陳江，任圣雄能源公司副總經(jīng)理，協(xié)助陳勇江做好圣雄能源公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，分管圣雄火電廠(chǎng)全面安全生產(chǎn)工作。圣雄能源公司下設安全環(huán)保部、機動(dòng)處、生產(chǎn)技術(shù)處等職能部門(mén)，負責對圣雄黑山煤礦、圣雄火電廠(chǎng)2個(gè)實(shí)體企業(yè)開(kāi)展業(yè)務(wù)監管檢查和協(xié)調工作，對陳勇江負責。

（二）電石公司安全管理機構設置及人員分工情況

1、電石公司安全管理機構：電石公司于2019年1月14日成立了安全生產(chǎn)環(huán)境保護委員會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安委會(huì )”）,是安全生產(chǎn)環(huán)境保護工作的決策和管理機構。下設安全環(huán)保處，配備了10名專(zhuān)職安全員（電石公司稱(chēng)呼為“安全專(zhuān)工”），車(chē)間配備了19名專(zhuān)職安全員。

2、管理人員安全職責分工情況：電石公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)、總經(jīng)理王明武任安委會(huì )主任，總經(jīng)理助理朱仰勇任安委會(huì )副主任，其他副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、職能處室、各車(chē)間（中心）主要負責人任安委會(huì )成員。

（三）電石公司安全生產(chǎn)管理運行模式

1、安全管理運行模式：安全生產(chǎn)管理工作采用公司級、車(chē)間級和班組級三級分級管理方式；風(fēng)險辨識方式及頻次為定期辨識與不定期辨識相結合的方式進(jìn)行。安全生產(chǎn)事故隱患治理采用分級負責制。其中公司級的隱患，由電石公司專(zhuān)業(yè)主管部門(mén)組織整改治理，并報電石公司安委會(huì )備案；車(chē)間級的隱患，由車(chē)間負責人組織整改治理;班組級隱患，由班組負責人組織整改治理。對于整改治理難度較大，需進(jìn)行安全條件論證、制定整改方案、增加資金投入的高風(fēng)險隱患，由隱患所屬部門(mén)報上一級主管部門(mén)協(xié)助整改。

2、領(lǐng)導值班和車(chē)間班組運行現狀：電石公司值班實(shí)行領(lǐng)導帶班制，值班時(shí)間為當日8:00-次日8:00；處室及車(chē)間安全管理人員實(shí)行值班巡檢制，倒班時(shí)間為8:30-20:30-8:30。班組生產(chǎn)運行施行四班三倒、8小時(shí)工作制，每班11人，包括值班長(cháng)、班長(cháng)各1人，實(shí)行跟班制。班組按甲、乙、丙、丁編號順序上班，班組倒班時(shí)間為8:30-16:30-0:30-8:30。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月7日14：00，丁班9#電石爐中控工古麗努兒·吾買(mǎi)爾發(fā)現1^#和3^#電極埋入有點(diǎn)淺，向代理值班長(cháng)閆國強匯報，經(jīng)其同意后將負荷降至22檔21800kVA。

16：04,發(fā)現9^#電石爐有紅料、煙霧從爐門(mén)位置向外溢出，爐壓超過(guò)100Pa，直排煙道自動(dòng)打開(kāi)，古麗努兒·吾買(mǎi)爾立即按了急停按鈕，停止向電石爐變壓器供電。在同一中控室10^#電石爐中控工陳芳，立即將9^#電石爐發(fā)生的情況，通過(guò)對講機報告了丁班代理值班長(cháng)閆國強、電石三車(chē)間主任助理王乾順和生產(chǎn)調度梁濤。閆國強接到報告后，立即到中控室了解情況，緊接著(zhù)到9^#電石爐5層對直排煙道放散現場(chǎng)進(jìn)行檢查，確認直排煙道已全開(kāi)。

16：13，王乾順、閆國強到9^#電石爐二層平臺打開(kāi)6個(gè)爐門(mén)用手電筒照射進(jìn)行爐膛檢查，經(jīng)目測未發(fā)現爐內狀況異常，但發(fā)現電石爐2^#爐門(mén)蓋上的冷卻水管漏水，決定進(jìn)行漏點(diǎn)焊接維修。之后，由王乾順辦理焊接票單，同時(shí)安排電石三車(chē)間保全工（企業(yè)習慣性稱(chēng)呼維修工為“保全工”）何乃強準備對2^#爐門(mén)蓋上的冷卻水管漏水點(diǎn)進(jìn)行焊接處理。

16：15,電石三車(chē)間技術(shù)員馬國棟聯(lián)系化驗員羅天龍進(jìn)行了動(dòng)火區域氣體分析。

16：20,安全員謝興會(huì )確認氣體檢測合格，制作了檢修作業(yè)活動(dòng)風(fēng)險分析表，開(kāi)具了動(dòng)火作業(yè)票，王乾順在申請人、安全措施落實(shí)人欄簽字，電石三車(chē)間副主任孫學(xué)東在作業(yè)批準人欄簽字，之后孫學(xué)東、謝興會(huì )先后離開(kāi)9^#電石爐。

16：30,甲班上崗接班，丁班下班。

16：38,甲班中控工楊啟帆根據電石公司電石爐操作規程要求，對9#電石爐電極進(jìn)行3次上下移動(dòng)。

16：44，保全工何乃強用手推車(chē)將電焊機等維修工具運到9^#電石爐二層平臺。

17：18，安全環(huán)保處安全專(zhuān)工蘇軍紅在接到王乾順通知后到達9^#電石爐二層平臺，查驗相關(guān)票據并簽字。

17：20，何乃強開(kāi)始對2^#爐門(mén)蓋上的冷卻水管漏水點(diǎn)進(jìn)行焊接，監護人為甲班巡檢工何高齡。

17：24,焊接完畢后，何高齡開(kāi)泄漏水管的閥門(mén)進(jìn)行試漏，發(fā)現有繼續漏水現象，17：29,再次進(jìn)行焊接。

17:31，9^#電石爐發(fā)生噴料，現場(chǎng)的生產(chǎn)技術(shù)處主任工程師許成、生產(chǎn)調度梁濤、安全環(huán)保處安全專(zhuān)工蘇軍紅、電石三車(chē)間主任助理王乾順、電石三車(chē)間保全工何乃強、電石三車(chē)間9^#電石爐甲班巡檢工何高齡被灼燙，二層平臺出口處的常務(wù)副總經(jīng)理陳利斌受到氣浪沖擊。

（二）應急救援及善后處置

事故發(fā)生后，1月7日17：41，王明武安排公司急救車(chē)將梁濤、何乃強送往托克遜縣人民醫院，許成、王乾順、何高齡、蘇軍紅4人由廠(chǎng)區直接送往烏魯木齊市煤礦醫院進(jìn)行救治。

1月7日17：45，王明武撥打了120急救電話(huà)，托克遜縣人民醫院急診科接到電話(huà)，立即安排120救護車(chē)前往電石公司。

1月7日18：07，梁濤、何乃強2人在途中被120救護車(chē)接到托克遜縣人民醫院急診科進(jìn)行了緊急救治。

1月7日20：30,托克遜縣人民醫院因不具備治療燒傷人員能力，將上述2人轉往新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院救治。

1月8日9：10，托克遜縣應急管理局接到電石公司的事故報告。

接到事故報告后，托克遜縣分管領(lǐng)導和縣應急管理局、吐魯番市應急管理局、自治區應急管理廳、吐魯番市人民政府分管領(lǐng)導先后趕到了事故現場(chǎng)。自治區應急管理廳副廳長(cháng)買(mǎi)買(mǎi)提·阿不都熱衣木同志作了工作安排：成立市級事故調查組，盡快查明原因，對責任單位、責任人提出處理意見(jiàn)，應急管理廳調查評估和統計處、?；幗o予支持；全力搶救傷員，做好善后工作；保護事故現場(chǎng)，保存相關(guān)視頻記錄等數據資料；立即停止所有檢維修作業(yè)，消除隱患，防止發(fā)生次生事故；中泰集團在吐魯番市所有企業(yè)要立即進(jìn)行安全大排查。  

根據自治應急管理廳的工作要求，市委常委、常務(wù)副市長(cháng)肖建武同志在現場(chǎng)進(jìn)行了部署：一是市應急管理局立即牽頭成立市級事故調查組，并要求市公安局、人社局、紀委監委、總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)人員立即趕赴事故現場(chǎng)參與事故調查工作；二是要求企業(yè)全力救治傷員，同時(shí)積極做好傷者家屬安撫工作；三是要求全市范圍內各類(lèi)企業(yè)要“舉一反三”，全方位再次開(kāi)展隱患排查治理工作；四是做好輿論管控工作，防止不良炒作行為的發(fā)生。

四、事故傷亡和經(jīng)濟損失

事故造成2人死亡、4人重傷，直接經(jīng)濟損失622.94萬(wàn)元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

9^#電石爐凈化煙道水冷蝶閥存在橢圓形裂口，尺寸為20mm×100mm。裂口漏水沿凈化煙道流入電石爐內，遇石灰粉板結，形成積水，塌料后積水遇爐內高溫熔融物料，瞬間汽化，體積迅速膨脹，壓力迅速增大，致使大量高溫物料迅速從爐蓋下的爐門(mén)分別噴出，造成9^#電石爐二層平臺6名作業(yè)人員當場(chǎng)受灼燙。

（二）間接原因

1、圣雄能源公司作為電石公司實(shí)際投資方，履行安全管理職責不到位，主體責任不落實(shí)，只投資不管理，沒(méi)有落實(shí)“三個(gè)必須”（三個(gè)必須：管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全），沒(méi)有督促電石公司落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。沒(méi)有對電石公司開(kāi)展的《危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)集中整治工作》進(jìn)行檢查。

2、安全管理制度和操作規程不完善，執行不到位。電石公司沒(méi)有制定水冷蝶閥的維護保養和檢修標準，現有設備點(diǎn)檢、動(dòng)火作業(yè)、定修等安全管理制度內容不全。開(kāi)展本次檢維修工作時(shí)，沒(méi)有按照動(dòng)火作業(yè)票工作流程開(kāi)展逐項審核工作，沒(méi)有按照檢維修安全管理制度開(kāi)展風(fēng)險隱患辨識，在沒(méi)有及時(shí)發(fā)現水冷蝶閥是主要漏水點(diǎn)的情況下開(kāi)展維修作業(yè)，從而釀成了事故。

3、對水冷蝶閥漏水導致事故的嚴重性認識不足。企業(yè)采用水冷方式對電石爐進(jìn)行降溫，將H₂、O₂含量作為判定有水進(jìn)入電石爐內的唯一標準，爐壓參數只設定了正常爐壓監控數值，不能全面反映存在漏水情況真實(shí)爐壓，在這種情況下，企業(yè)沒(méi)有將水冷蝶閥作為重點(diǎn)漏水隱患部位實(shí)施管控，水冷蝶閥于2018年2月安裝投用至事故發(fā)生時(shí)，企業(yè)沒(méi)有進(jìn)行檢查、維護、保養，最終因漏水流入電石爐造成噴料事故。

4、教育培訓工作不到位。未嚴格按照計劃開(kāi)展教育培訓工作，培訓內容實(shí)效性差，缺乏針對性，沒(méi)有按照崗位特點(diǎn)開(kāi)展培訓工作，特別是涉及風(fēng)險隱患分析能力培訓，造成員工、車(chē)間和公司管理人員風(fēng)險隱患辨識和分析能力不足，對電石爐可能存在的事故故障和事故狀態(tài)不清楚，不能有效處理問(wèn)題隱患。本次事故發(fā)生前，電石爐因噴料緊急停車(chē)后，沒(méi)有按照檢維修相關(guān)規定進(jìn)行風(fēng)險隱患辨識，直接采用打開(kāi)爐門(mén)、用手電筒靠近爐體用目測方式檢查電石爐內漏水情況，主要漏水隱患點(diǎn)勘察錯誤。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，新疆圣雄電石有限公司電石三車(chē)間9^#電石爐噴料灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故單位及相關(guān)責任人員的處理

（一）免予追究責任人員

王乾順，中共黨員，電石三車(chē)間主任助理,對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于于2020年2月7日死亡，決定免予追究其責任。

（二）對事故單位的處罰

1、對電石公司的處罰：

（1）電石公司對此次事故的發(fā)生負有直接責任。

依據 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定，給予電石公司50萬(wàn)元的罰款。

（2）對電石公司存在的其他違法違規行為，給予60萬(wàn)元的罰款。

 2、對圣雄能源公司的處罰：對事故的發(fā)生負有主要責任。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定，給予圣雄能源公司50萬(wàn)元的罰款。

（三）對事故責任人的處理

1、陳勇江，中共黨員，圣雄能源公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)、總經(jīng)理。給予黨內嚴重警告處分，處18萬(wàn)元的罰款。

2、王明武，中共黨員，電石公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)、總經(jīng)理、法定代表人。給予黨內嚴重警告處分，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處36萬(wàn)元的罰款。

 3、陳利斌，中共黨員，電石公司黨委委員、常務(wù)副總經(jīng)理。給予黨內嚴重警告處分，暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處12.6萬(wàn)元的罰款。

4、聶玉海，中共黨員，電石公司黨委委員、副總經(jīng)理。給予黨內警告處分，處12.6萬(wàn)元的罰款。

5、朱仰勇，中共黨員，電石公司總經(jīng)理助理。給予黨內警告處分，處8.4萬(wàn)元的罰款。

6、李尕丙，中共黨員，電石公司總經(jīng)理助理兼生產(chǎn)技術(shù)處處長(cháng)。給予黨內警告處分，處9.6萬(wàn)元的罰款。

7、其他人員。責成電石公司按照企業(yè)內部管理規定，對事故發(fā)生負有責任的電石公司安全環(huán)保處處長(cháng)李長(cháng)廳、電石公司機械動(dòng)力處處長(cháng)李建海、電石三車(chē)間主任張闖、電石三車(chē)間副主任孫學(xué)東作出處理。

七、事故防范措施

為深刻吸取事故教訓，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，針對新疆圣雄電石有限公司“1·7”電石爐噴料灼燙事故暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，提出以下防范措施：
   （一）圣雄能源公司作為電石公司全資投資方，必須切實(shí)履行對電石公司的安全生產(chǎn)監督管理工作，要將電石公司安全生產(chǎn)工作納入到圣雄能源公司安全生產(chǎn)管理體系一并進(jìn)行管理。要健全圣雄能源公司與電石公司之間的安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理機制，明晰權、責關(guān)系，構建完整的安全生產(chǎn)主體責任體系、安全標準化體系和技術(shù)支撐體系，形成工作合力，及時(shí)消除電石公司安全、生產(chǎn)、技術(shù)等管理工作中存在的事故隱患。

（二）電石公司要健全安全管理制度、崗位責任體系，以落實(shí)安全生產(chǎn)管理規章制度為抓手，認真檢視電石公司、車(chē)間、班組涉及安全生產(chǎn)管理各類(lèi)制度，對標找差，堵塞制度漏洞，特別是涉及設備點(diǎn)檢、維修維護、動(dòng)火作業(yè)等管理制度漏洞。要把安全生產(chǎn)工作和績(jì)效掛鉤，采用切實(shí)可靠的手段保證制度落實(shí)。

（三）電石公司要針對設備和工藝技術(shù)管理存在的缺陷，明確設備運行、維護、保養、分類(lèi)和安全管理責任分工，突出企業(yè)安全生產(chǎn)管理主體責任落實(shí)。要制定電極、爐襯等重要工藝設備和元器件檢查標準，制定電極操作標準和規范制度要求。要采用先進(jìn)裝備和先進(jìn)手段有效檢測爐壓，準確顯示噴料等異常情形下真實(shí)壓力變化情況，發(fā)現生產(chǎn)工藝中存在的不安全因素，及時(shí)采取可靠措施消除隱患。

（四）要牢固樹(shù)立“安全第一、預防為主、綜合治理”的理念，做好隱患排查治理工作。要開(kāi)展自基層崗位到董事長(cháng)、總經(jīng)理的全過(guò)程、全員風(fēng)險隱患辨識工作，編制風(fēng)險隱患臺賬，做好風(fēng)險隱患等級分類(lèi)，實(shí)行分類(lèi)管理。要督促落實(shí)高風(fēng)險等級作業(yè)和高風(fēng)險部位的安全管控措施，對包括凈化煙道水冷蝶閥在內的固定設備要定期進(jìn)行檢查、維護、保養。

（五）要嚴格按照培訓計劃開(kāi)展培訓工作，培訓內容要有針對性，要按照崗位特點(diǎn)開(kāi)展培訓工作，特別是涉及風(fēng)險隱患辨識能力培訓工作，提高風(fēng)險隱患辨識和分析能力。要如實(shí)告知每個(gè)崗位存在的風(fēng)險，要提高自?；ケＤ芰?，特別是在危險區域開(kāi)展作業(yè)時(shí)，要按規定嚴格控制人數，確保安全。