2015年3月18日下午約17：30左右，儋州蔚林橡膠有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司）員工在清理本公司的污水調節池時(shí)，發(fā)生一起中毒亡人的生產(chǎn)安全事故，造成3死2傷。

為查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，市政府于2015年3月18日成立了事故調查組，由符巨友副市長(cháng)任組長(cháng)，市政府副秘書(shū)長(cháng)林滿(mǎn)歡任副組長(cháng)，從市監察局、市安全監管局、市公安局、市總工會(huì )、市人社局、市工信局、和慶鎮抽調人員、并邀請市檢察院和有關(guān)專(zhuān)家組成事故調查組，開(kāi)展事故調查工作。事故調查組通過(guò)調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，對事故提出處理意見(jiàn)和建議，并提出事故防范和整改意見(jiàn)?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

   （一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位儋州蔚林橡膠有限公司位于儋州市和慶鎮政府辦公區東側約50米處，占地面積約13000多平方米，是民營(yíng)橡膠加工企業(yè)，創(chuàng )辦于1999年初，以生產(chǎn)濃縮乳膠為主，年生產(chǎn)能力為10000噸，商品商標《大柳樹(shù)》。營(yíng)業(yè)執照（副本）注冊號：469003000004341；注冊地址：儋州市和慶鎮府東側；法人代表：劉彥；經(jīng)營(yíng)類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）。

1999年3月儋州市計劃局（儋計資字[1999]3號）批準立項。2006年6月20日儋州市農業(yè)局頒發(fā)《天然橡膠產(chǎn)品加工許可證》（儋）農加許號（5）號，有效期2006年6月20日至2007年3月31日（后因市場(chǎng)放開(kāi)取消許可）。2012年5月11日，儋州市國土環(huán)境資源局頒發(fā)《海南省排放污染物許可證》（許可證編號：90003112008A），有效期2012年5月11日——2015年5月11日。

儋州蔚林橡膠有限公司組織機構有三部四車(chē)間：即業(yè)務(wù)部、技術(shù)開(kāi)發(fā)部、財務(wù)部，采購車(chē)間、離心車(chē)間、膠清車(chē)間、環(huán)保車(chē)間，從業(yè)人員共有56人。

生產(chǎn)工藝流程：鮮膠水保鮮澄清→膠水離心加工→乳膠（成品）。在生產(chǎn)過(guò)程中會(huì )使用硫酸和氨水。

污水從膠水離心加工分離，流程是：膠清水儲存和自然脫氨→膠清凝固→廢水暴曬→石灰調節中性廢水→一級厭氧→脫硫→二級厭氧→一體化好氧→凈化排放。

（二）事故發(fā)生當天當地天氣情況

   當天氣溫高于30度；晴天無(wú)雨、微風(fēng)；池內溫度更高。

（三）相關(guān)人員基本情況

1、劉彥，女，現年54歲，羌族，公司法人代表。住址：儋州市藍洋農場(chǎng)藍興路216號，身份證號：460029196108201024。

2、莫全，男，現年56歲，公司總經(jīng)理，住址：儋州市藍洋農場(chǎng)藍興路216號，身份證號：460029195910081016。

3、黃海明，男，現年49歲，公司膠廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，住址：儋州市藍洋鎮頭竹村委會(huì )，身份證號：460029196607200814。

4、黃路坤，男，現年63歲，公司副總經(jīng)理，身份證號：4600031952101018X。住址：儋州市那大鎮新世界莊園小區。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2015年3月中旬的一天，公司膠廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)馮平到王不芬家拜訪(fǎng)，飯桌上馮平副廠(chǎng)長(cháng)對王不芬（王不芬是公司污水管理員，從事污水調節池清理工作已有4、5年。每年公司都將7個(gè)石灰中和調節池承包給王不芬負責清理，報酬是清理一個(gè)調節池600元。）說(shuō)：“膠廠(chǎng)過(guò)幾天就要生產(chǎn)了，你找幾個(gè)人一起到廠(chǎng)里清理調節池的廢水和淤泥”。3月18日約15時(shí)30分，王不芬帶領(lǐng)妻子許秀香，胞妹王桂秀和妹夫卓世賓等4人，一起到公司膠廠(chǎng)調節池處開(kāi)始清理調節池的廢水和淤泥。許秀香、王桂秀、卓世賓等3人，穿上水鞋和水套，帶鐵鏟下到第一個(gè)石灰中和調節池底部進(jìn)行清理，王不芬在池面上負責抽水清洗。第一個(gè)調節池清理完畢后，許秀香、王桂秀和卓世賓等3人就感覺(jué)到頭暈、想嘔吐。接著(zhù)，他們4人下到第二個(gè)石灰中和污水調節池底部，王不芬繼續在調節池面上抽水清洗。約17：20左右，進(jìn)入調節池底部的許秀香、王桂秀、卓世賓等3人開(kāi)始用鐵鏟攪拌調節池底的淤泥，王桂秀突然暈倒于調節池里。許秀香、卓世賓倆趕快將暈倒的王桂秀扶起。在調節池上面負責抽水的王不芬見(jiàn)狀，急忙從竹梯上下到調節池里，三人一起將王桂秀扶著(zhù)，并用力將其拖拉到竹梯腳處，卓世賓大聲喊叫“救命啊”。約17：30分，正在公司后門(mén)乳膠池處乳膠裝卸車(chē)上（相距約40多米）的馮平副廠(chǎng)長(cháng)、公司員工阮石安和海南集成港灣物流有限公司司機吳小彬，聽(tīng)到卓世賓呼喊“救命”后，馮平、阮石安、吳小彬先后趕到現場(chǎng)，在調節池上邊，上下配合，協(xié)助王不芬、許秀香等倆人將已暈倒的王桂秀拉到調節池面上，卓世賓立即給王桂秀進(jìn)行人工呼吸搶救。這時(shí)，在調節池底部的馮平、王不芬、許秀香等3人準備從竹梯爬上調節池，許秀香突然暈倒，王不芬伸手想將她拉住，自己也接而暈倒過(guò)去，己經(jīng)爬在竹梯上的馮平看見(jiàn)王不芬將暈倒時(shí)，伸手想將王不芬拉住，但馮平副廠(chǎng)長(cháng)也接著(zhù)暈倒并從竹梯上摔落到調節池里。阮石安和吳小彬倆人見(jiàn)到此狀況再不敢下去施救。而后跑到廠(chǎng)里叫人，同時(shí)撥打110、119和120電話(huà)，聞?dòng)嵹s到的公司員工何強、張冠球等5人，與際石安和吳小彬從竹梯下到調節池底，將已經(jīng)暈倒的馮平、王不芬2人從調節池里拉到廠(chǎng)里的空地上。17時(shí)48分，儋州消防支隊出動(dòng)2輛水罐消防車(chē)、1輛搶險救援車(chē)18名官兵趕到事故現場(chǎng)，將許秀香從調節池里救上。同時(shí)和慶鎮派出所干警也趕到現場(chǎng)，在和慶鎮政府鎮長(cháng)周詩(shī)萍和副鎮長(cháng)符振成的指揮下，在事故現場(chǎng)拉起警戒線(xiàn)，維護秩序。

18時(shí)，儋州市人民醫院120救護車(chē)趕到。經(jīng)120救護醫生現場(chǎng)檢查確認，馮平副廠(chǎng)長(cháng)、王不芬及妻子許秀香已經(jīng)死亡，王桂秀受傷急送儋州市人民醫院搶救，后無(wú)生命危險。卓世賓后因感到身體不適也送到儋州市第一人民醫院住院觀(guān)察治療，無(wú)生命危險。

事故發(fā)生后，儋州市市委市政府高度重視，市委副書(shū)記、政法委書(shū)記鐵剛和副市長(cháng)符巨友帶領(lǐng)相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導趕赴事故現場(chǎng)指導救援和善后工作。當天晚上立即成立“3.18”事故處置工作領(lǐng)導小組，組長(cháng)副市長(cháng)符巨友擔任，領(lǐng)導小組下設四個(gè)工作組，分別是事故調查組、善后工作組、環(huán)境檢測組、維穩保障組，確保了事故處理各項工作圓滿(mǎn)完成。善后工作組組長(cháng)和慶鎮鎮長(cháng)周詩(shī)萍組織相關(guān)部門(mén)與公司、死者家屬多次協(xié)商，促使公司于3月21日和4月3日分別與死者馮平家屬和死者王不芬許秀香夫妻家屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，分別賠償死者馮平家屬壹佰零玫萬(wàn)零叁佰元陸拾整（1090360元）、賠償死者王不芬許秀香夫妻家屬壹佰陸拾五萬(wàn)元整（1650000元），確保了社會(huì )穩定。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故死亡3人傷者2人，死者：馮平，男，漢族，1969年1月6日出生，四川省通江縣董溪鄉程家營(yíng)村4組109號，公民身份證號：513025196901061075。生前為公司膠廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)；死者：王不芬，男，漢族，1961年3月4日出生，公民身份證號：460029196103041514。儋州市和慶鎮羅便村委會(huì )光古村。生前為公司膠廠(chǎng)污水管理員；死者：許秀香，女，漢族，儋州市和慶鎮美靈村委會(huì )人，公民身份證號：460029196612251464。許秀香系王不芬妻子，非公司員工；受傷者：王桂秀，女，漢族，儋州市和慶鎮光古村人，公民身份證號：460029196408111421。王桂秀系王不芬胞妹，非公司員工，現從市人民醫院轉院到海南軍區187醫院治療；受傷者：卓世賓，男，漢族，儋州市和慶鎮光古村人，公民身份證號：460029196504191433。卓世賓系王桂秀丈夫，王不芬胞妹夫，現身體已康復，非公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失：經(jīng)初步判定，事故造成直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）依據與證據

1.儋州市公安消防支隊《關(guān)于和慶橡膠加工廠(chǎng)救援事故的報告》（儋公消〔2015〕57號），2015年3月18日17時(shí)48分—18時(shí)20分，消防支隊使用有毒復合氣體探測儀，對事故發(fā)生的污水調節池現場(chǎng)探測顯示結果，“主要有毒氣體成份主要有硫化氫（H2S）。剛到達現場(chǎng)時(shí)檢測池面硫化氫（H2S）濃度為0.022‰，池內水面硫化氫（H2S）濃度為0.057‰，（22ppm至57ppm）之間，極有可能發(fā)生爆炸事件”。

2.儋州市第一人民醫院對住院治療的王桂秀患者《病情簡(jiǎn)介》診斷：①混合性毒氣中毒；②急性缺氧缺血性腦??；③吸入性肺炎。

3.現場(chǎng)勘驗，事故池長(cháng)5.7米，寬5米,深2.5米。其中，池內底部積存的淤泥和污水深度為20公分。

4.《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)》GB6441-86，該標準是勞動(dòng)安全管理的基礎標準，適用于企業(yè)職工傷亡事故統計工作。傷亡事故的定義：指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

   《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》GB6442-86，該標準是傷亡事故（含急性中毒事故）進(jìn)行調查分析的依據。傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
    5.《儋州市和慶鎮儋州蔚林橡膠有限公司“2015.3.18”生產(chǎn)安全事故專(zhuān)家組調查意見(jiàn)》書(shū)。

綜上情況分析，造成儋州蔚林橡膠有限公司 “3.18”中毒事故的罪魁禍首是混合性毒氣。

   （二）事故原因

1、直接原因

死者馮平、王不芬、許秀香和傷者王桂秀、卓世賓等5人安全意識薄弱，對有害氣體缺少必要的常識，副廠(chǎng)長(cháng)馮平和污水管理員王不芬對調節池內經(jīng)過(guò)長(cháng)期積存并發(fā)酵的污水混合物將產(chǎn)生有毒氣體常識不掌握，在清理調節池和互相施救過(guò)程中，吸入混合性有毒氣體造成中毒，是這起生產(chǎn)安全事故的直接原因。

2、間接原因

（1）公司安全生產(chǎn)管理混亂。在清理調節池污水和淤泥前，沒(méi)有對調節池進(jìn)行安全檢查和有毒氣體檢測，沒(méi)有在危險場(chǎng)所安排安全管理員，沒(méi)有制定安全防范措施，沒(méi)有告知員工清理調節池存在的危險因素。

（2）公司安全教育培訓不到位。雖然公司也曾經(jīng)組織員工開(kāi)展安全教育培訓工作，但大部分都是不認真的，更沒(méi)有安排污水處理與有毒氣體等安全常識的培訓教育，忽視了安全生產(chǎn)管理知識、本企業(yè)危險危害因素安全常識與防范方面的教育，造成員工對混合性有毒氣體的產(chǎn)生和防范一無(wú)所知。

（3）公司存在安全隱患沒(méi)有整改。所有的污水調節池沒(méi)有安裝防護欄，危險場(chǎng)所沒(méi)有設置安全警示標志，四個(gè)生產(chǎn)車(chē)間沒(méi)有安全警示標語(yǔ)，工作崗位沒(méi)有操作規程，沒(méi)有安全生產(chǎn)隱患排查記錄等。

（4）企業(yè)負責人安全生產(chǎn)管理水平低。企業(yè)安全生產(chǎn)管理隊伍和人員職責不明確，安全生產(chǎn)管理制度不健全，沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責任制，操作崗位特別是危險崗位沒(méi)有制定操作規程，安全生產(chǎn)投入不足。

（5）當天氣溫較高，污水調節池內的混合性有毒氣體受高溫影響與人為攪拌后不斷從水里逸出，使混合有毒氣體的濃度不斷增加，造成急性中毒。

（6）公司沒(méi)有制定可操作性的事故應急救援預案。公司和公司員工都不清楚本企業(yè)存在的風(fēng)險因素，沒(méi)有制定應對措施，導致事故發(fā)生后的救援行動(dòng)、措施與方法不當，致使事故擴大。王桂秀發(fā)生混合性氣體中毒時(shí)，馮平和在現場(chǎng)操作的工人，前后在沒(méi)有采取任何防護措施的情況下仍然冒險下池搶救，再者，在搶救王桂秀的過(guò)程中，停留在污水調節池內的時(shí)間過(guò)長(cháng)，中毒加深，導致救援行動(dòng)發(fā)生人員傷亡。

（7）行業(yè)部門(mén)與屬地政府監管履職不到位，造成監管工作缺位。

（8）這起事故可分為兩個(gè)階段。第一階段即生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程發(fā)生中毒事故階段，工廠(chǎng)員工在自身崗位上的生產(chǎn)過(guò)程中造成的人員傷亡事故，亡2人。是由于安全意識淡薄、安全防范不到位，冒險作業(yè)造成的生產(chǎn)安全亡人責任事故；第二階段即救援階段。是身為副廠(chǎng)長(cháng)的馮平違規冒險組織和參與施救造成其死亡，引起事故擴大化，其死亡的責任應該由其作為管理者自己承擔。

綜上所述，這是一起安全生產(chǎn)管理混亂，安全責任不落實(shí)、安全意識淡薄、安全防范不到位造成的生產(chǎn)亡2人、違規冒險施救亡1人的責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）責任認定

1、儋州蔚林橡膠有限公司及主要負責人重效益、輕安全，存在安全生產(chǎn)管理工作過(guò)失、安全防范意識薄弱，安全教育培訓不到位等問(wèn)題。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十五條、第三十二條、第四十一條、第四十三條等規定。應負事故的主要責任。

2、馮平身為公司安全生產(chǎn)直接責任人，沒(méi)有履行其職責，缺乏必要的安全管理常識，致使工廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理混亂。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條、第四十三條等規定。應負事故的次要責任。鑒于其在事故發(fā)生后挺身而出，在第一次救出中毒人員后再次進(jìn)入現場(chǎng)救人時(shí)死亡，不追究其責任。

3、王不芬作為公司污水管理員，安全意識淡薄，在其工作崗位存在著(zhù)極大的危險因素情況下，沒(méi)有采取任何防護措施，帶上其妻子、妹妹和妹夫冒險作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十四條、等規定。應負事故的次要責任。鑒于其在事故中死亡，不追究其責任。

（二）處理建議

1、由市安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款的規定（處罰標準為50至100萬(wàn)元）對負有責任的儋州蔚林橡膠有限公司處55萬(wàn)元的罰款，主要理由是公司的善后處理工作主動(dòng)，賠付標準較高，且及時(shí)到位，可以酌情從輕處罰；依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款的規定對儋州蔚林橡膠有限公司的主要負責人黃路坤處上一年年收入百分之四十的罰款。

2、由于事故造成了人員傷亡，由司法機關(guān)對公司總經(jīng)理莫全依據相關(guān)的法律做相應的調查處理。其對死者家屬超額賠付、社會(huì )反應較好，建議處理可酌情從輕。

3、建議對符振成給予誡勉談話(huà)。符振成，中共黨員，和慶鎮副鎮長(cháng)，分管鎮安全生產(chǎn)工作，貫徹落實(shí)上級關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查和專(zhuān)項行動(dòng)部署不到位，安全生產(chǎn)檢查存在漏洞，對事故的發(fā)生，負有一定的領(lǐng)導責任，建議和慶鎮黨委對其誡勉談話(huà)。

    六、事故防范和整改措施

儋州蔚林橡膠有限公司發(fā)生3死2傷的較大生產(chǎn)安全事故，教訓深刻，引人深思。主要表現在儋州蔚林橡膠有限公司及其主要負責人重生產(chǎn)、輕安全，沒(méi)有認真執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的有關(guān)規定，員工安全意識不強，對作業(yè)場(chǎng)所的安全監管不嚴格，隱患整改工作不到位，由于沒(méi)有應急救援方案和相應的應急演練，造成在事故發(fā)生過(guò)程中施救方法不當，將事故擴大。行業(yè)安全生產(chǎn)監管沒(méi)有落實(shí)到位，該企業(yè)建成投產(chǎn)以來(lái)，沒(méi)有行業(yè)主管部門(mén)進(jìn)行安全監管，造成該企業(yè)長(cháng)期處在無(wú)人監管，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的狀態(tài)下進(jìn)行生產(chǎn)。

為了防止此類(lèi)事故的發(fā)生，確保我市橡膠產(chǎn)品加工產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域合法合規和安全有序，維護社會(huì )穩定，吸取此次事故的教訓，提出如下防范和整改措施：

（一）儋州蔚林橡膠有限公司。要認真總結事故教訓，增強安全意識，完善安全生產(chǎn)管理制度，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。第一，全廠(chǎng)進(jìn)行停產(chǎn)整頓，進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患大排查；第二，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；第三，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，從新制定安全生產(chǎn)規章制度和安全生產(chǎn)責任制，并落到實(shí)處；第四，要加強全員職工的安全教育培訓，讓所有員工提高安全生產(chǎn)意識，懂得安全生產(chǎn)常識和安全操作規程，自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規章制度；第五，要依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，加強安全生產(chǎn)管理人員的隊伍建設。

（二）加強行業(yè)安全生產(chǎn)監管工作。根據《國民經(jīng)濟行業(yè)分類(lèi)》（2013年）的分類(lèi)規定，儋州蔚林橡膠有限公司生產(chǎn)的產(chǎn)品是橡膠（原料產(chǎn)品），屬農產(chǎn)品初級加工企業(yè)，市農業(yè)部門(mén)曾為其發(fā)放過(guò)行業(yè)許可證（后因市場(chǎng)放開(kāi)取消許可），因此，儋州市農業(yè)委員會(huì )是該企業(yè)的行業(yè)主管部門(mén)。但在我市現有的實(shí)際工作中，許多橡膠加工企業(yè)現有都在工信部門(mén)備案，由工信部門(mén)負責監管。建議市政府重新確認工信局為該公司的行業(yè)監管部門(mén)，以便于今后同一行業(yè)由同一部門(mén)按同一標準進(jìn)行業(yè)務(wù)和安全監管。即今后，橡膠加工企業(yè)的業(yè)務(wù)生產(chǎn)監管與安全生產(chǎn)監管工作都統一由工信部門(mén)負責。

      “3.18”事故調查組

       2015年5月27日