2019年11月28日10時(shí)02分許，位于從化區江埔街從樟一路730號101-102的廣州市加業(yè)混凝土有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：加業(yè)公司），發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣壹佰貳拾伍萬(wàn)元整。

　　事故發(fā)生后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等規定，由區應急管理局牽頭會(huì )同區總工會(huì )、區公安分局、區住建局、區交通局、區市場(chǎng)監管局、江埔街道辦，成立廣州市加業(yè)混凝土有限公司“11·28”車(chē)輛傷害一般死亡事故調查組，對事故開(kāi)展調查工作。

　　按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監管”等關(guān)鍵要素，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因及人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　根據加業(yè)公司監控視頻顯示2019年11月28日10時(shí)01分12秒，郭某（死者）右手拉著(zhù)鐵斗車(chē)從北向南經(jīng)過(guò)砂石堆場(chǎng)區5號庫，進(jìn)入該區域時(shí)未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應確認。10時(shí)01分29秒，鏟車(chē)操作員劉某進(jìn)行作業(yè)倒車(chē)，此時(shí)郭某背向鏟車(chē)繼續向南行走，隨即鏟車(chē)后部與郭某發(fā)生碰撞，10時(shí)01分30秒，郭某與鐵斗車(chē)一同被鏟車(chē)撞向監控盲區。10時(shí)01分34秒，鏟車(chē)操作員劉某聽(tīng)到車(chē)輛后部有聲響，馬上停止作業(yè)查看，發(fā)現鏟車(chē)右后輪碾壓著(zhù)一臺手推鐵斗車(chē)，而且右后輪胎正后方躺著(zhù)郭某，鐵斗車(chē)被壓扁而且剛好與郭某左上臂有接觸，郭某當時(shí)俯趴在地上，頭部在鏟車(chē)發(fā)動(dòng)機底部下方并向右邊側，胸部在輪胎正后方，嘴角抖動(dòng)流血，地面上有血跡。10時(shí)02分23秒，劉某查看情況后馬上操作鏟車(chē)向前移動(dòng)一小段距離，并即刻撥打“120”急救電話(huà)。同時(shí)另一位鏟車(chē)操作員石某也發(fā)現該情況，立即停止作業(yè)并通知公司工友。10時(shí)04分，鏟車(chē)班長(cháng)梁某、生產(chǎn)部經(jīng)理伍某、副廠(chǎng)長(cháng)伍某，分別到達現場(chǎng)，副廠(chǎng)長(cháng)伍某將相關(guān)情況匯報給廠(chǎng)長(cháng)彭某，并撥打“110”報警。10時(shí)15分，“120”醫護人員到達現場(chǎng)經(jīng)搶救后，醫護人員宣布郭某已死亡。

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　　1、事故應急處置情況

　　2019年11月28日11時(shí)10分，區應急管理局接江埔街街道辦報稱(chēng)，2019年11月28日10時(shí)許，加業(yè)公司內一輛鏟車(chē)作業(yè)過(guò)程中撞到一名工人。接報后，相關(guān)單位立即趕赴現場(chǎng)并對現場(chǎng)進(jìn)行核查。經(jīng)初步了解及核實(shí)，該公司位于從化區江埔街從樟一路730號101-10，涉事單位是廣州市加業(yè)混凝土有限公司，勤雜工作業(yè)人員郭某于11月28日10時(shí)許，在公司砂石堆場(chǎng)區5號庫內，與正在作業(yè)的鏟車(chē)發(fā)生碰撞，醫護人員到達現場(chǎng)經(jīng)搶救后，醫護人員宣布郭某已死亡。

　　事故發(fā)生并經(jīng)調查核實(shí)后，區應急管理局及相關(guān)單位已上報事故情況，并依法成立事故調查組，展開(kāi)事故調查工作。

　　2、應急處置評估

　　各應急處置部門(mén)響應迅速、處置及時(shí)。經(jīng)調查，未發(fā)現因處置救援不及時(shí)造成二次事故及加重人員、財產(chǎn)損失傷亡的情況。

　?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本次事故造成1人死亡，初步直接經(jīng)濟損失約人民幣壹佰貳拾伍萬(wàn)元整(死者喪葬及賠償費用）。加業(yè)公司積極開(kāi)展善后處理工作，于2019年12月13日與死者家屬就賠償事宜達成一致并完成賠付。

　　二、事故相關(guān)情況

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　　涉事單位為廣州市加業(yè)混凝土有限公司，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），地址：廣州市從化區江埔街從樟一路730號101-102，法定代表人:黃某；成立日期：2006年08月28日，營(yíng)業(yè)期限：2006年08月28日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍是批發(fā)業(yè)，主要生產(chǎn)是生產(chǎn)批發(fā)混凝土。彭某是加業(yè)公司廠(chǎng)長(cháng)、主要負責人，全面負責加業(yè)公司的生產(chǎn)、管理等工作。

　?。ǘ┦鹿仕劳鋈藛T情況

　　郭某，男，1965年06月26日出生，漢族，身份證號：440122**********1X，戶(hù)籍登記地址：廣東省從化市江埔街********。2000年郭某入職加業(yè)公司并與公司簽訂勞動(dòng)合同，從事廠(chǎng)區清潔及輔助操作砂石分離機、壓濾機工作。2019年11月28日10時(shí)許，郭某經(jīng)過(guò)加業(yè)公司砂石堆場(chǎng)區5號庫時(shí)，與劉某操作的鏟車(chē)發(fā)生碰撞，致其顱腦、胸部損傷，醫護人員到達現場(chǎng)經(jīng)搶救后，醫護人員宣布郭某已死亡。

　?。ㄈ┦鹿尸F場(chǎng)鏟車(chē)（輪式裝載機）的基本情況

　　車(chē)輛制造企業(yè)名稱(chēng)：廣西柳工機械股份有限公司；合格證號：YE0CP0000258069 ；合格證發(fā)證日期2011年11月09日；車(chē)輛品牌：柳工牌；車(chē)輛名稱(chēng)：輪式裝載機，通稱(chēng)：鏟車(chē)；車(chē)身顏色：灰黃色 ；車(chē)輛識別代號：CLG855L1109578 ；發(fā)動(dòng)機型號：WD10G220E21；燃料種類(lèi)：柴油。

　?。ㄋ模┦鹿尸F場(chǎng)情況

　　事故地點(diǎn)位于廣州市從化區江埔街從樟一路730號101-102的加業(yè)公司砂石堆場(chǎng)區5號庫內，該砂石堆放區為鋼鐵結構的廠(chǎng)房，面積約2000平方米，現場(chǎng)可見(jiàn)一臺黃灰色鏟車(chē)車(chē)頭向北停于場(chǎng)內，鏟車(chē)右后輪碾壓著(zhù)一臺手推鐵斗車(chē)。郭某（死者）躺在鏟車(chē)右后輪胎正后方，鐵斗車(chē)被壓扁而且剛好與郭某左上臂接觸，郭某當時(shí)俯趴，頭部在鏟車(chē)發(fā)動(dòng)機底部下方并向右邊側。

　　三、事故調查情況

　?。ㄒ唬┙?jīng)查，加業(yè)公司，已依法取得相關(guān)證照，建立本單位安全生產(chǎn)責任制，制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃等制度，并已開(kāi)展相關(guān)工作。

　?。ǘ┙?jīng)查，加業(yè)公司，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未做好作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，未能及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┙?jīng)查，彭某，加業(yè)公司廠(chǎng)長(cháng)、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未做好作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，未能及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄋ模┙?jīng)查，伍某，加業(yè)公司生產(chǎn)部經(jīng)理，安全隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

　?。ㄎ澹┙?jīng)查，劉某，鏟車(chē)操作員，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，操作鏟車(chē)作業(yè)未及時(shí)觀(guān)察四周，未及時(shí)發(fā)現直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

　?。┙?jīng)查，郭某，加業(yè)公司勤雜工人，安全意識不足，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應確認，冒險進(jìn)入鏟車(chē)作業(yè)范圍。從現場(chǎng)監控視頻可見(jiàn)郭某被鏟車(chē)右后部撞擊的瞬間，但由于鏟車(chē)左尾部遮擋及監控拍攝角度的原因，造成未能見(jiàn)到其被撞擊致死的全過(guò)程。

　?。ㄆ撸┙?jīng)查，涉事鏟車(chē)在發(fā)生事故當日未發(fā)現異常情況。加業(yè)公司有制定鏟車(chē)的員工崗位制度，上崗操作培訓制度，鏟車(chē)的操作規程，并已按規定定期（每月一次）對鏟車(chē)進(jìn)行檢測保養維護，每日上崗操作前都必須對鏟車(chē)的剎車(chē)、水溫、線(xiàn)路、油壓等進(jìn)行檢查。

　　《關(guān)于增補特種設備目錄的通知》(國質(zhì)檢特【2010】22號)文中，未包括本事故中的“裝載機”，因此，這種機動(dòng)車(chē)輛不屬于特種設備中的場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛。按照《關(guān)于做好目錄調整階段場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛安全監察相關(guān)工作的通知》(質(zhì)檢辦特[2010]200號)規定，裝載機不再屬于特種設備，不用進(jìn)行特種設備的強制(含定期)檢驗與使用登記，其作業(yè)人員也不用再取得《特種設備作業(yè)人員證》。

　?。ò耍┙?jīng)查，暫未發(fā)現政府職能部門(mén)未履行監管職責的線(xiàn)索。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1、郭某，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應確認，冒險進(jìn)入鏟車(chē)作業(yè)范圍。

　　2、劉某，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，操作鏟車(chē)作業(yè)未及時(shí)觀(guān)察四周，未及時(shí)發(fā)現直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1、加業(yè)公司,未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未做好作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，未能及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2、彭某，加業(yè)公司廠(chǎng)長(cháng)、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未做好作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，未能及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調查認定，本事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┘訕I(yè)公司，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對作業(yè)現場(chǎng)人員有可能發(fā)生的危險行為未提前采取有效措施進(jìn)行制止，未做好作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，未能及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議由區應急管理局依法給予行政處罰。

　?。ǘ┡砟?，加業(yè)公司廠(chǎng)長(cháng)、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產(chǎn)工作職責，未做好作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，未能及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，建議由區應急管理局依法給予行政處罰。

　?。ㄈ┪槟?，加業(yè)公司生產(chǎn)部經(jīng)理，安全隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，未能督促作業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議由區應急管理局對伍某進(jìn)行約談警示，并責令加業(yè)公司根據公司相關(guān)的規章制度對伍某進(jìn)行相應處罰，處罰情況在30天內報區應急管理局。

　?。ㄋ模﹦⒛?，鏟車(chē)操作員，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，操作鏟車(chē)作業(yè)未及時(shí)觀(guān)察四周，未及時(shí)發(fā)現直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議由區應急管理局對劉某進(jìn)行約談警示，并責令加業(yè)公司根據公司相關(guān)的規章制度對劉某進(jìn)行相應處罰，處罰情況在30天內報區應急管理局。

　?。ㄎ澹┕?，加業(yè)公司勤雜工人，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應確認，冒險進(jìn)入鏟車(chē)作業(yè)范圍。對事故的發(fā)生負有責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以責任追究。

　　六、事故防范措施

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，結合屬地監管原則和行業(yè)監管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第（二）項規定，廣州市加業(yè)混凝土有限公司要聘請有資質(zhì)的安全評價(jià)機構對事故單位開(kāi)展安全評價(jià)，并在三個(gè)月內完成評價(jià)，分析事故成因，總結經(jīng)驗教訓，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施，報區應急管理局備案。

　?。ǘ┘訕I(yè)公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決貫徹“安全生產(chǎn),預防為主,綜合治理”的方針，強化企業(yè)日常安全管理，明確安全職責分工，將安全生產(chǎn)責任落實(shí)到崗位、落實(shí)到每個(gè)員工,全面提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及安全意識，使廣大從業(yè)人員真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程,切實(shí)增強安全操作技能，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ└鶕俚乇O管原則，江埔街道辦事處要吸取事故教訓，加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理，加大對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的巡查力度，并督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)整改措施，切實(shí)排查事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

　?。ㄋ模└饔嘘P(guān)部門(mén)及各鎮（街、園區）應吸取事故教訓，嚴格履行行業(yè)及屬地監管職責，大力開(kāi)展排查，抓好所屬行業(yè)及所屬轄區內的安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。