2019年8月9日19時(shí)05分左右，位于張浦鎮花苑路1025號的昆山杜爾伯電子配件有限公司發(fā)生一起其他傷害事故，造成一名員工受傷，經(jīng)搶救無(wú)效于8月11日1時(shí)50分左右死亡?！?/span>

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了張浦鎮昆山杜爾伯電子配件有限公司“8.11”其他傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng)，張浦鎮黨委委員、市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng)，組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會(huì )、張浦鎮安監辦相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

昆山杜爾伯電子配件有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：張浦鎮花苑路1025號，法定代表人：翁永豐，成立日期：2003年7月10日，經(jīng)營(yíng)范圍：片式電子元器件等新型電子元器件、精密模具、建筑五金件、水暖器材及其五金件的開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、加工；銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

該單位員工共有75人。

（二）事故單位安全管理情況

該單位未設置專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機構，有兼職安全員1人，于2016年1月份取得了安全生產(chǎn)標準化三級證書(shū)，至事故發(fā)生前未進(jìn)行復審，該證書(shū)已過(guò)期。

該單位未建立酸洗崗位的安全操作規程，雖對酸洗崗位員工進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓，但事故中死者未掌握本崗位的安全操作規程、不了解崗位的安全職責。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2019年8月9日昆山杜爾伯電子配件有限公司正常上班，三車(chē)間的拉絲工段需加班至20時(shí)30分。

拉絲工段操作工何廷鵬主要工作是酸洗和精拉，將皂化池潤滑過(guò)的線(xiàn)材拉出來(lái)擺放好，皂化池位于三車(chē)間最北側，長(cháng)度為3.2米，寬度為2.6米，深度為1.8米，里面主要是潤滑劑（99%硬質(zhì)酸鈉、1%碳酸鈉），溫度為80度。

19時(shí)04分，何廷鵬發(fā)現無(wú)法從皂化池將線(xiàn)材拉出，隨即打開(kāi)皂化池西側的移門(mén)，爬到皂化池邊緣上行走，于19時(shí)05分跌落至皂化池內。

車(chē)間內的吳超聽(tīng)到落水聲后立即跑上皂化池，救援無(wú)效后，喊來(lái)諶祖艮等人將何廷鵬救出，并由“120”急救人員送至昆山市第一人民醫院搶救，后轉院至上海長(cháng)海醫院搶救，于2019年8月11日1時(shí)50分搶救無(wú)效死亡。

三、監管履職情況

該單位由張浦鎮負責日常監管。

2019年張浦鎮安監辦科室工作人員共對該企業(yè)檢查3次，共發(fā)現隱患13條，網(wǎng)格員檢查2次，共發(fā)現隱患3條。存在的主要隱患有：部分有限空間（設備基坑）未設置防護、有限空間辨識因素與現場(chǎng)實(shí)際情況不符；未制定年度教育培訓計劃、未開(kāi)展有限空間培訓、未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況（存在造假現象）；未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程未進(jìn)行定期修編；未建立安全生產(chǎn)投入臺帳，未按規定制定安全生產(chǎn)投入計劃；未如實(shí)記錄隱患排查治理情況，未將隱患排查治理情況向全員通報。以上隱患已全部督促該單位整改完成。

張浦鎮綜合執法局于2019年6月18日對該企業(yè)進(jìn)行立案處罰，處罰金額6萬(wàn)元，案由：未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄、未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、未對安全設備進(jìn)行定期檢測。

昆山杜爾伯電子配件有限公司兼職安全員（車(chē)間主任）張雪于3月2日參加張浦鎮安委辦召開(kāi)重點(diǎn)監管企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì )議、7月11日參加安全生產(chǎn)“以案釋法”法制講座。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故中死亡人員

何廷鵬，男，51歲，四川巴中人，身份證號碼：513028******2090。

（二）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為141.75萬(wàn)元（包括醫療費用、死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）直接原因

何廷鵬發(fā)現無(wú)法從皂化池將線(xiàn)材拉出，爬到皂化池邊緣上行走，跌落至皂化池內后死亡。

（二）間接原因

1．昆山杜爾伯電子配件有限公司未制定拉絲作業(yè)中酸洗、精拉工段的安全操作規程，對員工的安全培訓流于形式，未確保作業(yè)人員掌握本崗位必需的安全作業(yè)規范，皂化池未設置可靠的安全防護。

2. 昆山杜爾伯電子配件有限公司主要負責人翁永豐未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。

3．昆山杜爾伯電子配件有限公司兼職安全員（車(chē)間主任）張雪、拉絲組組長(cháng)吳超，未落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓工作，事故隱患排查不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，張浦鎮昆山杜爾伯電子配件有限公司“8.11”其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1. 何廷鵬發(fā)現無(wú)法從皂化池將線(xiàn)材拉出，爬到皂化池邊緣上行走，跌落至皂化池內后死亡，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于何廷鵬已在事故中死亡，建議不追究何廷鵬相關(guān)責任。

2. 昆山杜爾伯電子配件有限公司未制定拉絲作業(yè)中酸洗、精拉工段的安全操作規程，對員工的安全培訓流于形式，未確保作業(yè)人員掌握本崗位必需的安全作業(yè)規范，皂化池未設置可靠的安全防護，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山杜爾伯電子配件有限公司進(jìn)行行政處罰。

3．翁永豐，昆山杜爾伯電子配件有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對翁永豐進(jìn)行行政處罰。

4．張雪，昆山杜爾伯電子配件有限公司兼職安全員（車(chē)間主任）、吳超，拉絲組組長(cháng)，未落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓工作，事故隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山杜爾伯電子配件有限公司對張雪、吳超進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山杜爾伯電子配件有限公司要深刻吸取事故教訓，開(kāi)展全員事故警示教育工作。要按規定制定各崗位、各工段的安全操作規程。要按規定做好員工的安全教育和培訓工作，確保員工掌握必需的安全操作技能。要做好危險區域的安全防護，及時(shí)消除事故隱患。

（二）做好事故警示教育工作。張浦鎮要將此次事故及時(shí)通報給轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。張浦鎮安監辦要對各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位類(lèi)似的作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行排查，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位做好安全防護，及時(shí)消除存在的事故隱患。張浦鎮綜合執法局、安監辦要加強對轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴肅查處發(fā)現的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，確保發(fā)現的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。