2019年8月19日18時(shí)10分左右，舟山市寶舟鋼鐵加工有限公司員工在洗砂場(chǎng)進(jìn)行疏堵作業(yè)時(shí)發(fā)生一起窒息事故，造成1名人員死亡，直接經(jīng)濟損失125萬(wàn)元。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號）和《舟山市人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故報告和調查處理若干事項的批復》（舟政函〔2007〕37號）的規定，2019年8月20日，舟山市定海區人民政府成立了由定海區應急管理局牽頭，區經(jīng)信局、區公安分局、區人社局、區住建局、區總工會(huì )組成的事故聯(lián)合調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因暴露出的問(wèn)題，提出了下一步安全防范與整改措施建議?，F將事故調查情況報告如下：舟山市寶舟鋼鐵加工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶舟公司）成立于2003年7月25日，地址：浙江省舟山市定海工業(yè)園區濱河路16號，公司法定代表人趙來(lái)豐，注冊資本人民幣6000萬(wàn)元，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍廢舊金屬加工、回收、銷(xiāo)售；金屬材料銷(xiāo)售；砂子、石子加工（不含采掘）、銷(xiāo)售；貨物裝卸、搬運服務(wù)；道路貨物運輸；國內水路運輸。趙超越，男，漢族，浙江省樂(lè )清市天成街道萬(wàn)澤前村人，身份證號為330382199003214513。事故調查組對事故現場(chǎng)和涉事相關(guān)設施設備進(jìn)行了檢驗、勘察、分析?？辈榍闆r如下：⒈事故現場(chǎng)。事故發(fā)生現場(chǎng)位于寶舟公司北側洗砂場(chǎng)海沙堆放場(chǎng)地。事故現場(chǎng)有三條帶式輸送帶，其中一條從東北位置向西南位置輸送，負責上料，東北側低，西南側高，高約7.0米。另外兩條平行，擺放方向為南北方向，負責為洗砂機進(jìn)料，南側低，北側高，南側有皮帶地籠，地籠上方有地漏。在上料帶式輸送帶下方堆放有海沙，沙堆直徑約8.0米，高3.5米，內凹，海沙堆場(chǎng)底部下方有三個(gè)地漏、沙堆上有一長(cháng)約1.4米的鏟子，在海沙堆放區北側約12.0米處有一套洗砂設備。⒉涉事設備。在海沙堆放場(chǎng)底部下方有三個(gè)地漏，每個(gè)地漏直徑約為41cm，海沙通過(guò)地漏管道，下漏到地底下方的帶式輸送機上，通過(guò)帶式輸送機傳輸到洗沙機，涉事地漏口與輸送皮帶之間的距離為23cm。地底下方從南向北排列有七個(gè)地漏管道，涉事地漏管道位于進(jìn)口處第四個(gè)。⒊視頻監控。通過(guò)寶舟公司洗砂場(chǎng)監控視頻顯示，2019年8月19日下午17：48，進(jìn)料輸送皮帶及洗砂機正在運行，有一名工人手拿長(cháng)棍類(lèi)工具站在海沙堆上對地漏管道進(jìn)行疏堵。18：11，該工人從沙堆往外走時(shí)，整個(gè)人慢慢陷入海沙中，以后再無(wú)發(fā)現該名工人在視頻中出現。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及報告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況。2019年8月19日下午，趙超越和其他工人一起在寶舟公司北側沙場(chǎng)進(jìn)行洗砂作業(yè)，趙超越負責洗砂機及洗砂機周?chē)鷧^域輸送機（主要是洗砂機進(jìn)料輸送皮帶）的管理。當天17時(shí)45分許，洗砂隊隊長(cháng)胡玉東通知趙超越關(guān)閉設備準備下班，趙超越關(guān)閉了除自己負責管理的洗砂機及洗砂機進(jìn)料輸送機外的其他輸送設備。17時(shí)50分左右，負責管理上料輸送皮帶的小工魏小虎看到趙超越在進(jìn)料口拿著(zhù)鐵棍在疏通進(jìn)料口，讓其下班一起去吃飯，趙超越讓魏小虎自己先回去。18時(shí)30分左右，胡玉東打電話(huà)給趙超越，讓其晚上將洗砂機原料沙堆剩余的沙子予以處理，但趙超越未接電話(huà)。19時(shí)30分左右，胡玉東辦完事趕到沙場(chǎng)，發(fā)現洗砂機及進(jìn)料輸送機都在運行，感到事態(tài)不妙，隨即對沙場(chǎng)四處查看，后在進(jìn)料輸送皮帶地籠內，發(fā)現進(jìn)料口有趙超越的兩條腿，其上身在地漏及上方被沙堆掩埋。事故發(fā)生后，洗砂隊隊長(cháng)胡玉東迅速將進(jìn)料輸送機關(guān)閉，并打電話(huà)給沙場(chǎng)現場(chǎng)管理員趙來(lái)平，讓其組織人員施救，隨后公司法定代表人趙來(lái)豐給120救護中心及110報警中心打電話(huà)。20時(shí)左右，現場(chǎng)救援人員將趙超越從進(jìn)料口挖出，已無(wú)生命體征，隨后，醫護人員及公安人員宣布其死亡。事故發(fā)生后，寶舟公司及時(shí)將事故發(fā)生情況報告定海工業(yè)園區綜合安全管理中心。定海工業(yè)園區綜合安全管理中心遂將事故發(fā)生情況報告定海區應急管理局。⒍不安全狀態(tài)：進(jìn)料口被海沙堵住，進(jìn)料口疏通后形成流沙⒎不安全行為：進(jìn)料口堵住后，趙超越未關(guān)閉進(jìn)料輸送皮帶，也未采用鏟車(chē)鏟掉堆積的海沙再進(jìn)行疏堵，而是直接用鐵棍疏堵進(jìn)料口。⒈寶舟公司洗砂工趙超越安全意識淡薄，在洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口發(fā)生堵塞時(shí)，未關(guān)閉進(jìn)料輸送皮帶，也未采用鏟車(chē)鏟掉堆積的海沙再進(jìn)行疏堵，而是直接用鐵棍從上往下疏堵進(jìn)料口，引發(fā)海沙坍塌，形成流沙將其掩埋，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。⒉寶舟公司未對洗砂機進(jìn)料輸送皮帶進(jìn)料口落實(shí)安全防護措施，造成人員隨流沙陷入進(jìn)料口，并被掩埋導致窒息死亡，是導致本次事故發(fā)生的另一個(gè)直接原因。⒈寶舟公司未對洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口落實(shí)防護措施，消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患”的規定,是本次事故發(fā)生的間接原因。⒉寶舟公司未告知洗砂操作工洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口存在的危險因素及事故應急措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，是本次事故發(fā)生的間接原因。⒊寶舟公司未在洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口區域設置危險區域禁止進(jìn)入等安全警示標志，防止人員進(jìn)入該區域。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”的規定，是本次事故發(fā)生的間接原因。⒋寶舟公司主要負責人未建立洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口疏堵的操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程”的規定，是本次事故發(fā)生的間接原因。經(jīng)事故聯(lián)合調查組調查認定，舟山市寶舟鋼鐵加工有限公司“8.19” 窒息一般生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。⒈趙超越。安全意識不強，在洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口發(fā)生堵塞時(shí)，未關(guān)閉進(jìn)料輸送皮帶，也未采用鏟車(chē)鏟掉堆積的海沙再進(jìn)行疏堵，而是直接用鐵棍自上而下疏堵進(jìn)料口，引發(fā)海沙坍塌，形成流沙將其掩埋，致使其窒息死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究其相關(guān)責任。⒉寶舟公司。未對洗砂機進(jìn)料輸送皮帶進(jìn)料口落實(shí)安全防護措施，消除事故隱患；未告知公司洗砂操作工洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口存在的危險因素及事故應急措施；未在洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口區域設置禁止進(jìn)入等安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，對本次事故發(fā)生負有主要責任，建議應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。⒊趙來(lái)豐。寶舟公司主要負責人，未建立洗砂機進(jìn)料輸送機進(jìn)料口疏堵的操作規程，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，建議應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。（一）認真吸取事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。寶舟公司要認真吸取此次事故教訓，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責任制、各項規章制度，加強安全管理；并加強日常巡查檢查，督促安全生產(chǎn)責任各項工作的有效落實(shí)。（二）進(jìn)一步加強安全教育培訓。寶舟公司要加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作，安全培訓內容要切合實(shí)際，確保從業(yè)人員具備所從事的崗位必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和事故防范能力。同時(shí)要強化對從業(yè)人員應急措施知識的培訓，確保發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，正確有效應對。（三）強化作業(yè)現場(chǎng)安全監管。寶舟公司要加強安全隱患排查治理工作力度，進(jìn)一步規范對現場(chǎng)安全警示標志等的設置和管理，確保固定穩固；落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)危險危害因素辨識分析，安全防護措施；要強化人員上下班管理，禁止作業(yè)人員獨自一人作業(yè)，強化現場(chǎng)班后巡查，杜絕該類(lèi)事故再次發(fā)生。（四）定海工業(yè)園區管委會(huì )應切實(shí)加強轄區內企業(yè)的安全管理，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，加強生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，尤其是對同類(lèi)型企業(yè)的安全管理與監督，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。
