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廣西來(lái)賓武宣縣武宣鎮昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部 “1?31”坍塌事故調查報告

2020年1月31日14時(shí)20分左右,位于武宣縣武宣鎮對河村榕樹(shù)山的昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部加工場(chǎng)發(fā)生一起坍塌死亡事故(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“1·31”事故)。接報后,縣應急局、縣自然資源局、武宣鎮人民政府相關(guān)人員及時(shí)到達事故現場(chǎng)開(kāi)展處置工作。

2月3日,依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規,經(jīng)武宣縣人民政府批準,成立武宣縣武宣鎮昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部“1·31”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),事故調查組由縣府辦副主任李桂良任組長(cháng),縣應急局、縣公安局、縣總工會(huì )、縣人社局、縣自然資源局、武宣鎮人民政府為成員單位,全面負責事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、依法依規、安全高質(zhì)”的原則,深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證,查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓,提出了加強和改進(jìn)工作的意見(jiàn)建議。

調查認定,武宣縣武宣鎮昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部“1·31”坍塌死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故單位情況

武宣縣武宣鎮昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)營(yíng)部”)成立于2020年,營(yíng)業(yè)執照證號為:924513223*******73J,法人代表是黃某。經(jīng)營(yíng)部位于武宣縣武宣鎮對河村榕樹(shù)山(原武宣縣對河村榕樹(shù)山瑞紅采石場(chǎng)),行政區劃屬武宣縣武宣鎮所轄。

(二)現場(chǎng)情況

1、加工場(chǎng)租賃情況

2019年9月10日,經(jīng)營(yíng)部法人代表黃某(乙方)與蔡某(甲方)簽訂《場(chǎng)地轉承租合同》。

雙方約定內容為:乙方以每月五萬(wàn)元整的價(jià)格租賃原權屬于甲方的瑞紅采石場(chǎng)加工場(chǎng)(含破碎生產(chǎn)線(xiàn)一條),用于白云石、石灰石、非金屬礦產(chǎn)品加工及銷(xiāo)售,租賃期限為5年(2019年8月1日至2024年8月1日)。

2、加工場(chǎng)情況

加工場(chǎng)位于武宣縣武宣鎮對河村榕樹(shù)山地段原武宣縣對河村榕樹(shù)山瑞紅采石場(chǎng)西北側。距國道209線(xiàn)約1.3公里,東南側是嘉鉑礦業(yè)公司。加工場(chǎng)區域有破碎加場(chǎng)、堆礦區及一條簡(jiǎn)易公路。破碎加工場(chǎng)位于加道路西南側方向,道路西北側依次為:48渣堆礦區、混合料堆礦區;東南側方向依次為24渣堆礦區、13渣堆礦區、石粉堆區、瓜米堆區。

3、事故區域情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查,事故發(fā)生區域位于破碎加工場(chǎng)的二破進(jìn)料漏斗口,上方連接漏斗狀礦石料口,下方連接二破給料機(附件1)。事故坍塌面位于漏斗狀礦石料口西側,上方為石料輸送帶,石料坑寬約7米左右,深約4米左右。

坍塌面情況:主要為泥土并夾雜有石渣,土質(zhì)松散。在救援結束后發(fā)生二次坍塌,二破進(jìn)料漏斗口完全被掩埋。

二破給料機情況:二破給料機與進(jìn)料漏斗口連接處有空縫,因二次坍塌二破給料機出口也被石料完全堵塞。(附件2)

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及采取的措施情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月31日,黃某安排工人蘇某領(lǐng)、蘇某床對加工場(chǎng)破碎系統進(jìn)行設備檢修,安排鏟車(chē)司機陳某在48渣堆礦區等車(chē)裝石料。當天上午8時(shí)左右蘇某領(lǐng)、蘇某床依次對瓜米輸送帶、石粉輸送帶及2#分篩機進(jìn)行檢修,12時(shí)左右下班吃午餐。

12時(shí)30分左右,蘇某領(lǐng)、蘇某床開(kāi)始對13渣輸送帶、24渣輸送帶進(jìn)行檢修。約下午1時(shí)50分左右,蘇某領(lǐng)、蘇某床到二破給料機開(kāi)始進(jìn)行檢修。在檢修過(guò)程中蘇某領(lǐng)發(fā)現給料機與漏斗進(jìn)料口連接處有空縫,于是蘇某領(lǐng)就從1#分篩機附近找來(lái)廢舊鏟車(chē)內胎。約2時(shí)左右,蘇某領(lǐng)從二破給料機出口鉆入漏斗進(jìn)料口用內胎對空縫進(jìn)行填塞,在填塞過(guò)程中使用螺紋鋼條推鏟內胎。約2時(shí)20分左右,蘇某領(lǐng)叫在漏斗進(jìn)料口外的蘇某床遞一塊內胎,蘇某床將內胎遞給蘇某領(lǐng)后就到距給料機約3、4米輸送帶下方清理石渣。約1-2分鐘左右,蘇某床聽(tīng)到身后方石頭落下的聲音,蘇某床馬上跑到給料機旁查看,發(fā)現進(jìn)料口已經(jīng)被石料封住,蘇某領(lǐng)被石料完全掩埋。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后,蘇某床跑到涵洞外叫人,后馬上回到事故現場(chǎng)清理石渣。此時(shí),鏟車(chē)司機陳某在48渣堆礦區剛裝完一車(chē)石料正準備喝水,黃某則剛從辦公室方向走到混合堆料區。在聽(tīng)見(jiàn)蘇某床呼救后陳某、黃某先后趕到事故現場(chǎng),陳某到達事故現場(chǎng)看見(jiàn)給料機進(jìn)上方進(jìn)料口已經(jīng)被石料堵塞,并在掩埋處有發(fā)現有雙手裸露在外,雙手手掌呈朝下姿勢。見(jiàn)狀,陳某先是用鐵鏟清理石渣后2時(shí)30分左右撥打了120急救電話(huà)。陳某打完電話(huà)后和蘇某床及后面趕到現場(chǎng)黃某一同用鐵鏟清理石渣。經(jīng)過(guò)蘇某床、陳某和黃某約20分鐘的清理,發(fā)現蘇某領(lǐng)身體頭部朝東側,面部朝下,呈趴跪姿勢。

約14時(shí)47分左右,120急救人員趕到事故現場(chǎng)一同參與搶救。經(jīng)過(guò)約10分鐘的救援,于下午3時(shí)左右,救援人員通過(guò)鉤機將蘇某領(lǐng)從進(jìn)料漏斗口上方調出。

15時(shí)17分,蘇某領(lǐng)經(jīng)120急救人員現場(chǎng)搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡。

三、善后處理情況

事故發(fā)生后,經(jīng)營(yíng)部積極處理善后工作。2020年1月31日,經(jīng)營(yíng)部與死者家屬達成賠償協(xié)議。

四、事故傷亡和經(jīng)濟損失

此起事故造成一人死亡。死者蘇某領(lǐng),男,56歲,身份證號:452225********2913,址?。何湫h祿新鎮上堂村民委古朵村。

截至2020年3月18日,事故調查組核定的事故造成直接經(jīng)濟損失500000元人民幣。

五、事故信息接報情況

2020年1月31日15時(shí)53分左右,武宣縣衛健局接武宣縣人民醫院報告事故死亡信息;16時(shí)44分左右武宣縣衛健局向武宣縣應急管理局報告事故信息。

2020年1月31 日 16時(shí)44分左右,武宣縣應急管理局接武宣縣衛健局事故報告,武宣縣應急管理局立即派兩名工作人員趕到事故現場(chǎng)處置。

六、事故發(fā)生的原因分析

事故調查組經(jīng)過(guò)對事故現場(chǎng)勘察取證和調查詢(xún)問(wèn),綜合分析認為:

(一)事故直接原因

蘇某領(lǐng)違規操作,安全生產(chǎn)意識淡薄。在未消除安全隱患并在沒(méi)有采取任何安全措施的情況下,擅自到進(jìn)料漏斗口內進(jìn)行對空縫進(jìn)行填塞,在填塞過(guò)程中使用螺紋鋼條對內胎進(jìn)行推鏟,造成進(jìn)料漏斗口上方西面的石料坍塌。

(二)事故間接原因

武宣鎮昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部主體責任不落實(shí),安全管理混亂。未建立健全生產(chǎn)安全責任制,未明確專(zhuān)(兼)職安全管理人員;未制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,生產(chǎn)現場(chǎng)無(wú)安全生產(chǎn)操作規程和安全警示標志;未制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓計劃,主要負責人不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力,未制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案:風(fēng)險辨識管理和事故隱患排查治理工作不落實(shí),未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在的事故隱患。作業(yè)人員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的上崗培訓。

七、事故性質(zhì)

綜合上述事故原因,“1·31”事故是一起員工安全意識淡薄,在作業(yè)中未按照操作規程操作,未消除安全隱患導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

八、事故責任分析和對事故責任者的處理建議

(一)蘇某領(lǐng)違規操作,安全生產(chǎn)意識淡薄。在未消除安全隱患并在沒(méi)有采取任何安全措施的情況下,擅自到進(jìn)料漏斗口內進(jìn)行對空縫進(jìn)行填塞,在填塞過(guò)程中使用螺紋鋼條對內胎進(jìn)行推鏟,造成進(jìn)料漏斗口上方西面的石料坍塌,應負此事故的直接責任。鑒于事故中本人已死亡,不再追究其責任。

(二)武宣鎮昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部主體責任不落實(shí),安全管理混亂。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定。建議由武宣縣應急管理局依據有關(guān)規定給予武宣鎮昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部處罰。

九、事故教訓及應采取的措施

1、這是一起由于員工安全意識淡薄、違規操作,而導致的生產(chǎn)安全事故,事故暴露了該企業(yè)安全管理不到位,員工安全意識淡薄。事故的發(fā)生,教訓極其深刻,企業(yè)要采取切實(shí)有效的措施,積極開(kāi)展隱患排查和落實(shí)隱患整改,防止此類(lèi)事故的發(fā)生。

2、全縣企業(yè)應以此事故為戒,開(kāi)展安全警示教育,加強隱患排查和整改工作,嚴格落實(shí)各項安全管理制度,加強管理層和員工的安全知識教育培訓,提高作業(yè)人員安全意識和技能。

3、各行業(yè)管理部門(mén)要加大監管力度,嚴于執法,對違法違規行為要敢于亮劍,使企業(yè)主體責任落到實(shí)處。

附件1:事故區域圖片

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